Военное образование в России

Методика обследования больных - Частные вопросы обследования больных

Частные вопросы обследования больных

АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНЫЙ   СУСТАВ

При осмотре обращают внимание на припухлость, а также наличие деформации сустава. Пальпацией устанавливают наличие местной боли, смещение акромиального конца ключицы (подвывих или вывих). Акромиально-ключичный сустав обеспечивает движение лопатки в вертикальном направлении при поднимании и опускании плечевого пояса. Лопатка также вращается вперед и назад вокруг ключицы.

ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНЫЙ   СУСТАВ

Осмотром выявляют наличие покраснения, деформации и припухлости. Пальпируют кончиками II и III пальцев, сравнивая при этом оба сустава. Устанавливают повышение местной температуры, локализацию и консистенцию припухлости.

ПЛЕЧЕВОЙ   СУСТАВ

Осмотр проводят в положении стоя и сидя, выявляют наличие припухлости, деформацию и атрофию мышц. При пальпации устанавливают наличие боли и ее локализацию, а также наличие местной гипертермии, припухлости и ее консистенции. Тщательно исследуют акромиально-ключичный сустав, субакромиальную сумку, межбугорковую бороздку, суставную сумку и подмышечную область. Проводят пальпацию над- и подостной ямок на предмет выявления атрофии мышц. Воспаление синовиального влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы проявляется местной болью в межбугорковой бороздке. В этих случаях боль в области межбугорковой бороздки усиливается при сгибании в локтевом суставе под прямым углом, приведении руки к грудной клетке и супинации предплечья, а также при пассивно разогнутом и супинированном предплечье при максимальном отведении плеча назад.

ЛОКТЕВОЙ   СУСТАВ

При осмотре устанавливают наличие отклонения предплечья под углом к плечу, кнутри или кнаружи. У мужчин угол отклонения кнаружи наблюдается от 1 до 9°, у женщин доходит до 15°. При внимательном осмотре сустава можно выявить изменение его формы. Наличие выпота и утолщения синовиальной оболочки определяют по выпячиванию или заполнению окололоктевых бороздок по обе стороны от локтевого отростка. Воспаление слизистой сумки локтевого отростка сопровождается образованием припухлости.

Для установления местного повышения кожной температуры, синовита сустава целесообразно обследовать больной и здоровый суставы. При пальпации определяют слизистую сумку локтевого сустава, наличие припухлости и жидкости в ней. Обследуют надмыщелки плечевой кости, места прикрепления к ним сухожилий мышц. Пальпируют локтевой нерв и бороздку, в которой он находится. Нормальному локтевому суставу соответствует определенное соотношение опознавательных костных выступов - надмыщелков плечевой кости и верхушки локтевого отростка. В разогнутом положении предплечья эти три костных выступа располагаются на одной линии (линия Гютера). При сгибании в локтевом суставе они образуют равнобедренный треугольник с вершиной на локтевом отростке (треугольник Гютера). Линия и треугольник нарушаются при вывихе предплечья или переломах костей, образующих локтевой сустав (рис.  5 ).

О положении мыщелка плеча позволяет судить определение линии надмыщелков Маркса. В норме линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости, перпендикулярна длинной оси плеча, проведенной через середину плечевой кости. При наличии перелома мыщелка плеча со смещением отломков эти взаимоотношения нарушаются (рис. 6 а, б).

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ   СУСТАВ

Сустав образован концом лучевой кости и диском лучелоктевого сустава, а дистально —рядом запястных костей (ладьевидной, полулунной и трехгранной).

Межзапястный сустав образован сочленением двух рядов костей запястья — проксимального и дистального. Осмотр позволяет установить деформацию и наличие припухлости сустава. Припухлость на тыльной стороне запястья может быть обусловлена кистой, выпячиванием сухожильного влагалища или синовиальной оболочки (ганглий).

Пропальпировать можно дистальный конец лучевой кости, головку и шиловидный отросток локтевой кости, а также кости запястья. Ладьевидная кость лучше всего определяется в лучевой ямке ("анатомической табакерке"). При свежих и застарелых переломах лучевой кости в типичном месте важно установить, имеются ли нарушения взаимоотношений костей, сочленяющихся в лучезапястном суставе. С этой целью выполняют рентгенологическое исследование. У большинства взрослых людей головка локтевой кости расположена проксимальнее (до 2 мм) суставного конца лучевой кости. Радио-ульнарный угол на прямой рентгенограмме равен 30°, на боковой - 5 - 10° (рис. 7 ).

Стенозирующий теносиновит в области шиловидного отростка лучевой кости возникает при поражении сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя I пальца. Заболевание характеризуется болью в области шиловидного отростка лучевой кости. Локализацию боли уточняют прижатием большого пальца к ладони и сгибанием над ним всех остальных пальцев. Если в этом положении боль не усиливается, кисть отклоняют в локтевую сторону. Такой прием усиливает боль.

Синдром запястного канала (сдавление срединного нерва) вызывается утолщением сухожилий сгибателей. Если кисти максимально дать положение ладонной флексии и удерживать ее в этом положении 1-2 мин, в зоне иннервации срединного нерва появится гипостезия и парастезия. Появление покалывания или пощипывания при перкуссии по ладонной поверхности запястья в проекции срединного нерва подтверждает наличие сдавления.

ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫЕ    И   МЕЖФАЛАНГОВЫЕ   СУСТАВЫ

Функция кисти весьма сложна и обеспечивается семью захватами - сферическим, цилиндрическим, крючковым, щипковым, боковым, межпальцевым и плоскостным.

При осмотре выявляют врожденные деформации пальцев (синдактилия, короткопалость, многопалость, уменьшение числа пальцев, а также паучьи пальцы, укорочение концевых фаланг и др.). Может определяться припухлость в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, обусловленная воспалительным процессом или их повреждением. При отрыве центрального пучка сухожилия разгибателя от основания средней фаланги она находится в положении сгибания, а концевая фаланга - разгибания ("пуговичная петля"). Отрыв сухожилия разгибателя от концевой фаланги сопровождается ее сгибанием.

При пальпации выявляют болезненные точки, припухлость, при переломах - сместившиеся костные фрагменты.

Чтобы измерить степень сгибания пальцев, придерживают проксимальную фалангу, больной активно сгибает концевую фалангу. Пястно-фаланговые суставы сгибаются до 90 - 100° от среднего положения (0°). Пястно-фаланговый сустав I пальца сгибается  только до 50°. Проксимальные межфаланговые суставы сгибаются до 100 -110°, а дистальные - до 50 - 90°. В пястно-фаланговых суставах переразгибание возможно до 25°, в проксимальном межфаланговом - до 10° и в дистальном - до 30°. Переразгибание в межфаланговом суставе I пальца достигает 30°, а сгибание  - 90°.

Щелкающий палец. Заболевание характеризуется муфтообразным утолщением и сужением фиброзного влагалища сухожилия сгибателя одного из пальцев на уровне пястно-фалангового сустава. В самом сухожилии, несколько дистальнее сухожильного влагалища, имеется утолщение. Чаще поражаются сухожилия глубоких сгибателей. Утолщение на сухожилии легко пропальпировать. При сгибании или разгибании пальца возникает ущемление утолщенного сухожилия, сопровождающееся щелчком.