Принципы лечения переломов костей. Часть 2 - Оcтеосинтез штифтами
- Details
- Parent Category: Лекции
- Published: 12 May 2012
Оcтеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный)
Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных направлений внутренней фиксации переломов, в первую очередь диафизов длинных костей конечностей. Важным преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза являются его минимальная травматичность как с точки зрения дополнительной хирургической травмы, так и с точки зрения нарушения процессов остеорепарации, хотя вводимый штифт неминуемо нарушает внутрикостный кровоток.
Различают следующие виды интрамедуллярных штифтов: штифты без блокирования и штифты с блокированием, а также штифты с рассверливанием мозговой полости кости и без рассверливания. Высокая функциональная стабильность правильно выполненного интрамедуллярного остеосинтеза позволяет частично, а, иногда, и полностью нагружать оперированный сегмент уже через несколько суток после операции. Это достигается тем, что нагрузка при внутрикостной фиксации отломков ориентирована по совпадающим между собой механическим осям кости и фиксатора.
Штифты без блокирования представляют собой стержни, как правило, округлого сечения, которые вводят в мозговую полость кости и заклинивают в ней, обеспечивая соединение отломков. Внутрикостный остеосинтез штифтами без блокирования выполняют для соединения отломков при поперечных или близких к ним по характеру диафизарных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей в средней трети. Более плотную посадку штифта и высокую степень функциональной стабильности остеосинтеза обеспечивают штифты с рассверливанием мозговой полости кости. Эта процедура осуществляется при помощи гибких сверл, которые почти на всем протяжении кости выравнивают диаметр костномозговой полости, чтобы он был на 1 мм меньше диаметра вводимого штифта.
Общими недостатками штифтов без блокирования являются невозможность их применения при переломах в верхней и нижней третях диафиза, при оскольчатом, косом или винтообразном характере линии перелома, а также неустойчивость этих фиксаторов к ротационным нагрузкам и общее для всех штифтов разрушение эндоста и красного костного мозга, что снижает репаративный потенциал кости.
Штифты с блокированием в области верхнего и нижнего конца имеют специальные круглые и овальные отверстия, через которые чрескостно проводят по 2-3 винта, которые предупреждают ротационные смещения проксимального и дистального отломков, а также их сближение при оскольчатых и многооскольчатых переломах (рис. 30 а). Эта технология позволяет расширить показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза отломков при диафизарных переломах костей не только в средней, но в верхней и нижней третях (при условии что длина короткого отломка составляет не менее четверти длины сегмента), а также при оскольчатых и многооскольчатых переломах. Диаметр штифтов с блокированием без рассверливания выбирают так, чтобы он был меньше такового мозговой полости кости. Это позволяет не только щадить эндост, но и частично сохранять внутрикостный кровоток.
Существуют также штифты с блокированием для остеосинтеза и околосуставных переломов, в частности, проксимальные и дистальные бедренные (рис. 30 б), проксимальные плечевые штифты. Для повышения прочности блокирования у этих штифтов нередко применяют для проксимального блокирования не винты, а спиральные лезвия, вводимые в шейку бедренной или головку плечевой костей. Для проксимального блокирования применяют направитель винтов, лезвий (рис. 30 в), а дистальное блокирование выполняют под рентгеновским видеотелевизионным контролем (рис. 30 г). Штифты с блокированием для остеосинтеза переломов диафиза бедренной и плечевой костей по способу введения бывают «анте-» и «ретроградные». Антеградно штифт вводят со стороны проксимального, а ретроградно – со стороны дистального отломка. «Ретроградные» штифты для бедренной кости применяют при остеосинтезе отломков ее дистального конца, а также при диафизарных переломах у пациентов с эндопротезом тазобедренного сустава. При установке штифтов этого типа проксимальное блокирование винтами осуществляют с помощью специального направителя, а в дистальном отломке – под рентгеновским видеотелевизионным контролем.
После установки блокированных штифтов для обеспечения процессов нормальной консолидации отломков и предупреждения формирования ложных суставов спустя 4 – 8 нед после операции, т.е. в период формирования мягкой костной мозоли, осуществляют ее импакцию путем удаления винтов, препятствующих скольжению отломков на штифте и нагрузке на зону перелома.
Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации отломков.
Закрытый способ. На специальном столе под рентгеновским видеотелевизионным контролем проводят репозицию отломков. В области введения штифта выполняют хирургический доступ (бедро - область большого вертела, голень - площадка над бугристостью большеберцовой кости, плечо - задняя поверхность нижней трети плеча или область большого бугорка). Место перелома не обнажают. Диаметр штифта должен быть на 1 мм меньше ширины наиболее узкой части мозговой полости кости. Перфоратором (шилом) наносят отверстие строго по ходу мозговой полости кости, через которое в оба отломка вводят под рентгеновским контролем проводник. Стержень надевают на проводник и вводят в костномозговую полость обоих отломков, после чего проводник удаляют, а рану зашивают. Обычно применяют репозиционные приспособления, например, бедренный дистрактор. При других технологиях введения штифта проводник не используют.
Открытый способ. Оперативным путем обнажают отломки, сопоставляют и фиксируют их металлическим стержнем. Открытый способ введения штифтов в настоящее время обычно применяют только по вынужденным обстоятельствам (отсутствие соответствующего рентгеновского обеспечения и невозможность эвакуации больного).
