Военное образование в России

Огнестрельные переломы и взрывные повреждения конечностей. Часть 1 - Огнестрельные ранения кисти

Огнестрельные ранения кисти

Опыт Великой отечественной войны и локальных конфликтов показал, что огнестрельные ранения кисти составляют 25% от всех ранений конечностей. Он также показал, что соблюдение принципа максимального сбережения анатомических структур кисти и последующее реконструктивно-восстановительное лечение в специализированных учреждениях в 10-12 раз сокращает частоту ампутаций пальцев и в 6 раз – кисти. Основными принципами хирургического лечения огнестрельных ранений кисти являются сберегательность, атравматичность, ранняя функция.

Сберегательный принцип предусматривает максимальное сохранение длины сегментов кисти, в особенности, I-II-III пальцев, обеспечивающих до 60% функции кисти. Атравматичность вмешательств как при выполнении первичной хирургической обработки так и этапных операций возможна при условии детального знания хирургом анатомии сегмента, способов восстановления костей, сосудов, сухожилий, нервов и покровных тканей. Обязательным является применение обескровливающего пневматического жгута. Доступы не должны пересекать кожные складки под прямым углом. Ранняя функция в послеоперационном периоде является обязательным элементом лечения с целью предупреждения контрактур суставов, рубцовых перерождений и сращений мышц и сухожилий.

Лечебная тактика. Проводниковая анестезия. До обработки осуществляют туалет раны и кожи кисти теплой водой с мылом, во время хирургической обработки максимально сохраняют мягких тканей. Иссечению подлежат лишь размозженные участки кожи и подкожной клетчатки, останавливают кровотечение. При выраженной отечности выполняют декомпрессию кисти пересечением карпальной связки, отломки кисти и пальцев стабилизируют тонкими спицами или инъекционными иглами, введенными параоссально. Концы сухожилий сближают и укрывают мягкими тканями.

Реконструктивно-восстановительные операции выполняют в специализированных лечебных учреждениях травматологи, прошедшие специализацию по хирургии кисти. Сохранение (восстановление) скелета кисти осуществляют путем удлинения костей, транспозиции отдельных лучей, эндопротезирования суставов, микрохирургических пересадок пальцев со стопы на кисть и др. От полноты восстановления костного скелета кисти зависит эффективность последующих операций на сухожилиях и нервах..

Как правило, ранения кисти с повреждением сухожилий исключают первично-восстановительные операции. Их выполняют после восстановления кожных покровов и проводят в два этапа: восстанавливают костно-фиброзные каналы, затем - сухожилия. Общий срок лечения составляет 6-8 мес и требует участия травматолога, реабилитолога, специалистов ЛФК, ФТЛ и др.

Повреждения нервов кисти встречают в 60% огнестрельных ранений, что требует их восстановления. Обязательными условиями для выполнения шва или пластики нерва являются наличие средств оптического увеличения, владение хирургом приемами микрохирургии, наличие специального инструментария и сверхтонкого шовного материала (8/0, 9/0). Операции на нервах целесообразно выполнять в ранние сроки с целью профилактики образования невром.

Восстановление кровотока проводят в первые 6-10 час после ранения в тех случаях когда пересечены обе питающие артерии пальца. Операцию должен выполнять специалист при наличии микроскопа (диаметр артерии пальца составляет около 1 мм), ультратонкого (9/0, 10/0) шовного материала и специального инструментария. Вероятность тромбоза сшитых артерий и вен сохраняется в течение 10-12 сут.

Пластику дефектов мягких тканей кисти выполняют как на завершающем этапе первичной хирургической обработки так и на протяжении всего периода лечения раненного в кисть в зависимости от характера дефекта покровных тканей. Небольшие по величине дефекты могут быть закрыты одним из вариантов пластики местными тканями (по Лимбергу, Дюформентелю, Диффенбаху, Шимановскому, Пику и т.д.). При поверхностных дефектах, в тех случаях когда дном являются хорошо кровоснабжаемые ткани, удовлетворительный результат может быть получен при пластике расщепленными кожными лоскутами. Глубокие дефекты замещают кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке, в частности, лучевым («китайским») или локтевым лоскутами на сосудистых ножках с реверсированным кровоснабжением и свободными с восстановленным кровотоком через артериальные и венозные анастомозы или вставки.