Военное образование в России

Новости и учебные материалы

Огнестрельные переломы и взрывные повреждения конечностей. Часть 1 - Особенности клинических проявлений и диагностики взрывных повреждений у пострадавших

 

Особенности клинических проявлений и диагностики взрывных повреждений у пострадавших

Клиника взрывных повреждений отличается своеобразной пестротой за счет множества одновременно или последовательно появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Несомненно, что общим признаком таких травм является общее тяжелое состояние, не оставляющее сомнений в том, что раненый находится в критическом положении. Бледность кожных покровов и губ, холодный пот, частый, нитевидный пульс, низкие показатели АД и другие признаки травма­тического шока очевидны. Иногда это состояние не объясняется ви­димыми повреждениями и поэтому необходимо постоянно помнить о скрытых источниках кровотечения. Особенно это важно при доставке раненых с наложенными жгутами и транспортными шинами, ибо здесь внешний вид местных изменений и уже выполненных мероприятий упро­щает общую картину и демобилизует внимание. Только после начала противошоковых мероприятий и, естественно, снятия жгутов и иммо­билизации, может быть начато планомерное изучение анамнеза, при­чин и обстоятельств возникновения травмы, которые, как было отме­чено, могут оказать существенную помощь в диагностике не только местных, но и общих нарушений.

Поскольку многих пострадавших доставляют без сознания или в терминальном состоянии, то следует начинать с выявления жизнен­но опасных нарушений: дыхания и сердечно-сосудистой системы. Чаще всего это выявляет нарушения, связанные с острой анемией, пораже­нием головного мозга, паренхиматозных органов, спинного мозга. У пострадавших в сознании важное значение имеет выяснение более точных обстоятельств получения травмы и детальное изучение жалоб. Последовательное и возможно полное обследование всех без исключе­ния частей тела совершенно необходимо - исключения здесь не могут быть оправданы!

Такой подход позволяет установить перечень множества возник­ших повреждений и предварительно оценить их тяжесть. Несомненно, что полнота обследования и обоснованность диагностики могут быть достигнуты лишь с участием многих специалистов. Формулой здесь должно стать - "множественные и многофакторные повреждения - комплексное обследование с участием многих специалистов". Обязательно, кроме хирурга и травматолога, участие офтальмолога, отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, терапевта, уролога и специалиста по функциональной диагностике.

Опыт показал, что итогом такой работы является обычно очень сложный диагноз, в котором вслед за констатацией общей тяжести состояния, степени шока приводится перечень многих повреждений. Естественно, что при относительно легких взрывных травмах диагноз выглядит скромнее, но это не исключает, а требует обязательного проведения возможно полного обследования.

Основываясь на данных этиологии, патогенеза и клинико-морфологических характеристиках взрывных травм, можно считать априорно важным, что уже при первом получении сведений из анамнеза или, при бессознательном состоянии пострадавших, со слов сопровождающих, о причастности пациента к воздействию поражающих факторов любого взрыва необходимо иметь в виду уже приведенную формулу наиболее типичного комплекса повреждений ("общая контузия + другие травмы"). Разумеется, крайне важно выяснить детали обстоятельств получения взрывной травмы, но, с учетом преимущественного тяжелого состояния, а в условиях массового оказания помощи, острого недостатка време­ни, нельзя уделять этому чрезмерного внимания, а проводить обсле­дование по определенной схеме. При взрывной травме, которая ха­рактеризуется множественным характером и локализацией повреждений целесообразно сразу же выделить из них "ведущие" или доминирующие ("наиболее опасные для жизни в данный момент и требующие оказания первостепенной помощи" - М.Н.Фаршатов, 1982). Это тем более необ­ходимо, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия, опе­рации по поводу внутреннего, наружного кровотечения, сдавления головного мозга, повреждения полых органов, отрывов и разрушений конечностей).

Во всех случаях, включая и приведенные, следует установить характер и тяжесть повреждений головного мозга (имея в виду, что они должны быть практически всегда!), а также повреждений глаз, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, если они есть.

Безусловно, основой диагностики должно служить объективное обследование, направленное на выявление всех повреждений. Оно на­чинается с оценки состояния гемодинамики (пульс, АД и др.) и по­следовательно включает тщательный осмотр, пальпацию и другие тес­ты, применяемые в диагностике органов. Особое внимание уделяется диагностике повреждений опорно-двигательной системы. В необходи­мых случаях, даже при возникновении одного только подозрения на повреждение следует проводить возможно полное рентгенологическое обследование. Специалисты по лечению множественной, сочетанной травмы считают целесообразным осуществлять экстренную обзорную рентгенографию всего тела или, по крайней мере, наиболее "травматогенных" его областей - черепа, позвоночника, груди, брюшной полости, таза, крупных суставов конечностей (Г.Л.Никитин, Э.Н.Грязнухин, Н.К.Митюнин, 1976).

Экстренное лабораторное обследование обязательно должно включать уточне­ние величины кровопотери. Следует сразу же, особенно в тяжелых случаях, ввести кате­тер для постоянного контроля за количеством и качеством мочи. Поскольку данные электрокардиограммы могут объективно свидетель­ствовать не только о деятельности сердца, но и о состоянии гомеостаза в целом, крайне желательно динамическое ее осуществление.

К специальным хирургическим приемам следует относить тща­тельное исследование состояния крупных сосудов (иногда даже то­чечное ранение или наружная гематома в проекции сосуда могут характеризовать повреждение крупной артерии с последующим возник­новением массивных кровотечений) прибегая, в показанных случаях, к ангиографическим исследованиям.

Разумеется этот краткий перечень может быть дополнен и рас­ширен в соответствии с рекомендациями консультантов. Особенностью обследования пострадавших с взрывной травмой, как впрочем с любой другой хирургической патологией, является продолжение его во время хирургической обработки, которая может выполняться экстренно или после стабилизации основных гемодинамических показателей. Здесь выявляются характер и протяженность первичного некроза, а также границы жизнеспособности тканей в зонах первичных, а когда необ­ходимо, и отдаленных повреждений.

You are here: Главная Лекции Травматология Огнестрельные переломы и взрывные повреждения конечностей. Часть 1