Военное образование в России

Повреждение мягких тканей конечностей - Повреждение сухожилий разгибателей пальцев и кисти

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев и кисти

Различают закрытые и открытые повреждения. Закрытые разрывы сухожилий возникают чаще в области их прикрепления к ногтевой фаланге, реже – на уровне средней фаланги. Повреждение происходит при ударе пальцем о твердую поверхность или в результате форсированного сгибания ногтевой фаланги. Причинами открытых повреждений могут быть резаные и колотые раны, размозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, а также огнестрельные ранения. Самопроизвольные (спонтанные) разрывы сухожилий у лиц молодого возраста встречаются крайне редко и связаны, чаще всего, с запредельными перегрузками или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями. Повреждение в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации. На рентгенограмме поврежденного пальца определяется отрыв костного фрагмента от ногтевой фаланги.

Для повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава характерно положение, описанное как «лебединая шея», «двойная контрактура Вайнштейна» и т.п.

Повреждение на уровне ладони и запястья сопровождается отвисанием пальца, его отставанием от других пальцев при разгибании.

Повреждение лучевого или локтевого разгибателей кисти можно определить по выпадению соответствующего вида движений кисти.

Консервативное лечение. При «свежих» закрытых разрывах сухожилий разгибателей пальцев выполняют обездвиживание с помощью различного рода шин (Фогта, Розова, Вайнштейна, Волковой, Усольцевой, Bunnell^,a, Hainzl^,a, фирмы W.Link и др.) в положении полного разгибания ногтевой фаланги и умеренного сгибания средней (для ослабления напряжения боковых порций разгибателя) в течение 4-5 нед.

Для придания устойчивого положения разгибания в дистальном межфаланговом суставе вводят спицу Киршнера.

Эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей, (как и центральной порции разгибателя) не превышает 60 %. Причинами недостаточной эффективности лечения являются невозможность удержания пальца в строго определенном положении в течение 5-6 нед., а также запоздалое наложение фиксирующей повязки.

Оперативное восстановление сухожилий разгибателей пальцев. Несмотря на относительную простоту методик, примерно треть оперативных вмешательств на сухожилиях разгибателей пальцев заканчивается неудовлетворительными функциональными результатами.

При повреждении Segond^,a. (отрыв части ногтевой фаланги вместе с разгибателем) Z-образным или штыкообразным тыльным разрезом кожи выполняют шов сухожилия разгибателя прочной нитью и чрескостную фиксацию на пуговицу к подушечке пальца или на ногтевую фалангу. Костный фрагмент точно сопоставляют (рис. ).

При повреждении сухожилия разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава используют внутриствольный погружной шов типа Ланге, внутриствольный сквозной шов Беннеля с динамической тягой или внутриствольный сквозной шов с фиксацией к ногтевой фаланге (рис.    ).

На уровне средней фаланги выполняют простой внутриствольный шов (рис. ). Можно также использовать припосаживающий шов при повреждении центральной порции сухожилий разгибателей (Волкова А.М., 1991) (рис. ).

Реабилитационные мероприятия при повреждении сухожилий проводят в предоперационном и послеоперационном периодах.

Предоперационная подготовка включает лечебную физкультуру как поврежденных, так и здоровых лучей и сегмента в целом; парафиновые аппликации; лечебную гимнастику синергистов и поврежденных мышц; восстановление пассивной подвижности суставов, приводимых в движение поврежденным сухожилием; подготовку кожи к операции. Сохранение пассивной подвижности суставов –важное условие лечения. Эффективным способом профилактики артрогенной контрактуры является шинирование поврежденного пальца с соседним здоровым с помощью колец из лейкопластыря. Для ликвидации контрактуры применяют лечебную гимнастику, которую проводят по 20-30 мин. несколько раз в день с интенсивностью, исключающей появление боли.

Послеоперационный период включает комплекс мероприятий раннего, позднего периода и периода усиленной разработки.

Активные движения в раннем послеоперационном периоде начинают с 3-4 дня после спадения отека. Частота, интенсивность и сила движений, как и сами движения, контролируются хирургом. Болевой синдром не должен ограничивать или прекращать движения. Продолжительность периода - 3 нед. Применяют методику однократного перемещения сухожилия в канале с полной амплитудой, которая предложена для восстановительного лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев. После спадения отека оперированный палец (пальцы) иммобилизируют ладонной гипсовой лонгетой в положении разгибания пальца и сгибания в лучезапястном суставе под углом 30-35º. Через сутки ладонную лонгету меняют на тыльную в положении сгибания пальца во всех суставах и разгибания в лучезапястном суставе на 30º. Обязательным условием является полное активное сгибание пальца, выполняемое больным самостоятельно. Через 10-12 дней смену лонгет можно проводить чаще.

В конце 3 нед., т.е. в позднем послеоперационном периоде происходит сращение отрезков сухожилия рубцовой тканью как между собой, так и с окружающими тканями. Начальные движения должны быть очень «легкими», поскольку рубцовая ткань является неокрепшей. Резкие движения могут сопровождаться разрывами сухожильного шва. После выполнения операций на сухожилиях сгибателей кисти выполняют флексионные движения, на сухожилиях разгибателей – экстензионные. В течение всего периода (21-35 дней) после операции частота движений постепенно возрастает и к концу периода достигает 500-600 движений в сут.

Период усиленной разработки может длиться от 1 до 5-6 мес. Продолжительность периода определяется эффективностью разработки активных движений. Больной должен находиться под динамическим врачебным наблюдением. Хирург и специалист по реабилитации определяют программу увеличения нагрузки, очередность физиотерапевтических процедур.