Joomla Сайт

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size
Главная Лекции Травматология Хирургические инфекции при повреждении и заболеваниях конечностей - Эндогенные формы остеомиелита

Хирургические инфекции при повреждении и заболеваниях конечностей - Эндогенные формы остеомиелита

Эндогенные формы остеомиелита

Гематогенный или истинный остеомиелит – это заболевание организма, а не местный процесс. Чаще возникает в детском возрасте.

Этиология. Как правило, заболевание развивается у больных алиментарной дистрофией, сахарным диабетом, на фоне или после перенесенной инфекции (грипп, ангина, пневмония и др.), при переохлаждении, а также у больных со скрытыми очагами инфекции (кариес, хронический тонзиллит, уроинфекции, менингит и т.п.). Нередко пусковым моментом может стать  незначительная травма (ушиб, повреждение связок суставов, ссадины). Наиболее частым возбудителем заболевания является золотистый стафилококк.

Патогенез. Чаще всего воспалительный процесс поражает эпиметафизарные области костей, что обусловлено особенностями их кровоснабжения. Капиллярный кровоток в этих зонах замедлен. Это создает условия для оседания и фиксации микробов, инфицированных тромбов из различных участков тела на фоне сниженной иммунной защиты больного. В последующем, при отсутствии адекватной терапии формируется абсцесс или флегмона костного мозга, что сопровождается нарушением венозного оттока, раздражением баро- и чувствительных рецепторов и, как следствие - резким увеличением внутрикостного давления. В дальнейшем гной по гаверсовым каналам проникает в поднадкостничное пространство и вызывает воспалительную реакцию надкостницы, параллельно формируются игольчатые или пластинчатые губчатые секвестры. Из поднадкостничного пространства гной прорывается в параоссальные ткани с образованием межмышечных, подфасциальных, подкожных флегмон и, в конечном итоге, свищей. Развитие заболевания сопровождается деструктивными изменениями в кости, в частности, разрушением костных балок и образованием кортикальных секвестров. Протяженность разрушения костной ткани зависит от степени нарушения кровоснабжения, своевременности общей терапии и хирургического вмешательства. Отсутствие адекватного лечения создает условия для диссеминации инфекции с формированием метастатических очагов в различных участках скелета. При длительном течении воспалительного процесса поражаются паренхиматозные органы, прогрессирует нейро-дистрофический процесс.

{loadposition adsense_720_90}

Если в начале заболевания наблюдают деструктивные процессы, то при адекватной терапии начинают преобладать репаративные за счет раздражения надкостницы. Процесс завершается образованием секвестральной «коробки», что свидетельствует о переходе острой стадии гематогенного остеомиелита в хроническую.

Клиника. Заболевание начинается остро, нередко носит септический характер, проявляется ознобом, повышением температуры тела до 39 - 400, сумеречным нарушением сознания, нарастающим болевым синдромом в очаге поражения. Иногда возникают рефлекторные контрактуры сустава, артрит. В периферической крови наблюдают лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, увеличение С-реактивного белка, гиперкоагуляцию, гипохромную анемию, альбуминемию. При молниеносном течении процесса возможно развитие почечно - печеночной недостаточности.

Патогномоничным симптомом заболевания является боль в пораженном участке конечности, интенсивность которой определяется степенью повышения внутрикостного давления (в норме внутрисуставное давление не превышает 50 мм водного столба, при остром гематогенном остеомиелите оно достигает 300 - 400 мм вод.ст. в течение 5 - 10 минут измерения).

Местные признаки острой фазы гематогенного остеомиелита проявляются локальной болезненностью, определяемой легкой пальпацией и перкуссией в проекции подозреваемого очага поражения, отеком мягких тканей. В последующем отмечают местное повышение температуры,  усиление рисунка поверхностных вен кожи. Позднее появляются гиперемия кожи, флюктуация, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. При прогрессировании заболевания открываются свищи с обильным гнойным отделяемым, что приводит к уменьшению болевого синдрома и подтверждает гнойный характер патологического процесса.

Рентгенологические признаки поражения кости появляются не ранее 10-14 дней с момента начала заболевания и проявляются отслоенным или линейным периоститом. Затем формируются очаги разряжения костной структуры. Рисунок кости становится смазанным, происходит  истончение и исчезновение  костных балок. Рассасывание их способствует слиянию межбалочных пространств. Образуется  крупнопетлистый  рисунок губчатого вещества. В дальнейшем происходит разволокнение коркового слоя, выявляются губчатые и кортикальные секвестры.

При отсутствии соответствующей подготовки врача данную клиническую картину иногда ошибочно принимают за саркому, назначают наркотические анальгетики, решают вопрос об ампутации конечности.

Более раннюю и достоверную диагностику позволяют осуществить сцинтиграфия, линейная, магнито-резонансная и компьютерная томография. При образовании свищей размеры поражения помогает определить фистулография (раздельная для каждого свищевого хода).

Лечение острого гематогенного остеомиелита должно быть комплексным и включать хирургическое вмешательство, антибактериальную и интенсивную инфузионную терапию, пассивную (противостафилококковая гиперимунная плазма, противостафилококковый гамма – глобулин) и активную иммунизацию (стафилококковый анатоксин), анаболические гормоны (ретаболил), антикоагулянтные препараты.

Хирургическое лечение заключается в остеоперфорации пораженного участка кости (3 – 4 отверстия диаметром 4 - 5 мм) с последующим проточно- промывным дренированием растворами антибиотиков, что позволяет снять гипертензионный синдром и создает условия для восстановления кровоснабжения кости. Операция должна быть проведена как можно раньше. Это позволяет предупредить переход процесса в хроническую стадию. Обязательным элементом является иммобилизация конечности гипсовой повязкой. Продолжительность внешней фиксации зависит от срока прекращения деструктивных изменений в кости и начала репаративных процессов.

Радикальные операции в острой стадии заболевания противопоказаны из-за опасности генерализации и невозможности определения истинных масштабов поражения кости.

После некрсеквестрэктомии с обязательным удалением патологических грануляций, экономной резекции стенок секвестральной коробки до появления капиллярной кровоточивости, применяют различные виды мышечной пластики. Последняя выполняется мышечными лоскутами на центральной или периферической ножке, выкроенными из прилегающих мышц. Количество мышечных лоскутов (иногда до 3 - 4) зависит от протяженности поражения кости (рис  ).

Мышечные лоскуты должны полностью выполнять секвестральную коробку. Их фиксируют к окружающим мягким тканям или чрескостно над кожей (на марлевых шариках). При множественных секвестральных ходах необходим их кюретаж с удалением гнойных грануляций и мелких секвестров.

Перед выполнением мышечной пластики целесообразно применять физические методы санации костной полости (орошение растворами антисептиков под давлением, вакуумирование, ультразвуковую обработку). Показано введение на дно полости антибиотиков в сухом виде.

Операцию завершают дренированием раны. Дренажи подводят под мышечные лоскуты, к месту их отсечения, в подкожно – жировую клетчатку, выводят - вне зоны хирургического доступа с фиксацией к коже. При невозможности наложения первичных швов выполняют свободную кожную пластику.

При локализации процесса в безмышечных зонах (пяточная кость, нижняя треть голени), обширной рубцовой деформации кожи применяют трансмиопластику или пересадку комплексов тканей с использованием микрохирургической техники.

В случаях тотального поражения кости, при невозможности выполнения мышечной пластики используют длительное (в течение 2 - 3 недель) проточно-промывное дренирование. Это позволяет восстановить анатомию кости и сохранить функцию конечности.

При локальной форме остеомиелита (полости не более 2 см) и отсутствии рубцовых изменений мягких тканей можно применить свободную костную аутопластику с активным аспирационным дренированием.

Склерозирующий остеомиелит Гарре. Разновидность стафилококковой инфекции. Впервые подробное описание ему дал Карл Гарре в 1893 г. Чаще заболевание возникает в диафизе большеберцовой кости (70 %), в 27,5 % - в бедренной. Проявляется после ушиба конечности, переохлаждения или длительной ходьбы. Спустя 10 дней после травмы больных беспокоит боль, чаще ночью. Иногда эти клинические проявления ошибочно принимают за развитие остеогенной саркомы, опухоли Юинга. Как правило, в первые дни заболевания  повышается температура тела до 380 С, появляется плотная припухлость вокруг кости без признаков воспаления и формирования свищей. Рентгенологически характерными симптомами являются выраженный остеосклероз в очаге поражения, гиперостоз в виде симметричного веретена, наличие полости, нередко многокамерной, в зависимости от количества обострений. Из полости высевают золотистый стафилококк.

Альбуминозный остеомиелит Олье. Впервые описан Олье в 1894 г. Встречается редко. В отличие от других форм при альбуминозном остеомиелите нагноение отсутствует. Вместо гноя образуется серозный, богатый белком экссудат. Заболевание протекает вяло, без общей реакции организма, с незначительной локальной болезненностью, припухлостью и гиперемией мягких тканей. Рентгенологически характерно наличие очага просветления (деструкции) в кортикальном слое кости. Надкостница отслаивается на большом протяжении, возможно окостенение периостальных напластований. Наиболее часто поражается бедренная кость. Окончательный диагноз, как правило, устанавливают во время операции.

Костный абсцесс Броди. Подробно это заболевание в 1832 г описал Броди. Возбудители – различные штаммы стафилококка. Эндогенным путем поражаются метафизы длинных костей, как правило, образующих коленный, голеностопный и локтевой суставы. Заболевание начинается остро, с подъемом температуры до 39 – 400 С, затем принимает хроническое течение с периодическими обострениями. На рентгенограммах определяется полость правильной шаровидной или овальной формы до 2 - 3 см в диаметре. Показано оперативное вмешательство - некрсеквестрэктомия, в том числе, в сочетании с костной или мышечной пластикой.

 

Карьера военного

учебные материалы