Joomla Сайт

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size
Главная Лекции Травматология Хирургические инфекции при повреждении и заболеваниях конечностей - Анаэробная инфекция

Хирургические инфекции при повреждении и заболеваниях конечностей - Анаэробная инфекция

 

Анаэробная инфекция

Различают клостридиальную и неклостридиальную анаэробную инфекцию. Клостридиальная анаэробная инфекция или газовая гангрена вызывается грамположительными спорообразующими палочками Cl. histoliticum, Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. sporogenes и др.

Более значительную группу анаэробов составляют микроорганизмы, которые не образуют спор (Bacteroides, Peptococcus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, Vellonella, Propionibacterium, Eubacterium, Actinomyces и др). Вызываемые ими осложнения называют неклостридиальными анаэробными инфекциями. Это аутоинфекции, вызываемые нормальной микрофлорой человека, которая под воздействием травмы, операции, дисбактериоза начинает проявлять свои патогенные свойства.

Для анаэробных инфекций характерны одни и те же местные симптомы. Наиболее часто встречающийся из них - неприятный гнилостный запах, который ошибочно приписывают кишечной палочке. Вторым признаком анаэробной инфекции является гнилостное поражение тканей. Очаги поражения содержат мертвые ткани серого или серо-зеленого цвета, с черными или коричневыми участками некроза. Эти очаги редко имеют форму полостей, они выполняют межтканевые щели. Цвет экссудата серо-зеленый, нередко коричневый, с капельками жира. Микроскопия мазков раневого отделяемого, окрашенных по Грамму, выявляет множество микроорганизмов на светлом фоне и отсутствие лейкоцитов. Характерным признаком анаэробной инфекции считают газообразование – результат  метаболизма анаэробов, при котором выделяются водород, азот и метан. Газообразование наблюдают в 3-х вариантах. Наиболее часто встречается эмфизема мягких тканей, которая клинически проявляется крепитацией. Вторая форма скопления газа - рентгенологически обнаруживаемое образование уровня «газ – жидкость» в гнойнике. Кроме того, наблюдают рентгенологические признаки целлюлита (ячеистая структура клетчатки) и миозита (перистый рисунок мышц).

Среди форм клостридиальной анаэробной инфекции (характерной особенностью которой является газообразование) выделяют:

1. Клостридиальный целлюлит.Возникает при ранениях, сопровождающихся некрозом в глубине ран. Газ диффузно распространяется по межмышечной или подкожной клетчатке, но никогда не обнаруживается внутримышечно. При этом нет токсемии, заболевание не является газовой гангреной. На операции обнаруживают локализованный участок некроза, который удаляют. Подлежащие мышцы не изменены.

{loadposition adsense_720_90}

2. Клостридиальный мионекроз – более тяжелая инфекция мягких тканей. Характерна нарастающая боль в ране, которая не купируется наркотическими анальгетиками. Периоды возбуждения раненого сменяют периодами заторможенности, нарушается сон, повышается температура тела. Нарастают интоксикация, тахикардия, гипотензия и анемия. При пальпации определяют напряжение тканей, пастозность и отечность. Из–за гемолиза кожа приобретает желтушный оттенок. Повязка промокает серозно-гнойным экссудатом коричневого цвета с неприятным запахом. Мертвые мышцы приобретают вид разжиженной массы грязно-коричневого цвета. После иссечения их обнаруживают зону мышц плотной консистенции цвета «вареного мяса», и только в более глубоких слоях - неизмененную мышечную ткань.

Неклостридиальная анаэробная инфекция также проявляется целлюлитом и миозитом, для которых характерно воспаление без некрозов и гноеобразования. Выделяют:

1. Анаэробный стрептококковый целлюлит. Для заболевания характерны скудные местные симптомы серозного воспаления клетчатки с последующими некротическими изменениями, тяжелой общей интоксикацией, бактериальным шоком.

2. Анаэробный стрептококковый миозит проявляет себя массивными поражениями мышц серозно-воспалительного характера. Заболевание сопровождается токсемией, переходящей в шок, с частыми смертельными исходами. Характерно незаметное начало заболевания со скудными локальными симптомами.

К группе смешанных анаэробно-аэробных инфекций относят:

1. Некротический фасциит. Характеризуется прогрессирующим гнойно-гнилостном воспалением поверхностной фасции и вторичными воспалительными изменениями клетчатки и кожи. Возбудителями одновременно могут быть грамположительные факультативно анаэробные энтеробактерии, бактероиды, фузобактерии и грамположительные кокки. Внешние признаки заболевания не соответствуют обширности внутренних разрушений. Клиническая картина токсемии на 1-2 суток опережает развитие местных симптомов в ране.

2. Синергический некротический целлюлит - прогрессирующее гнойное разрушение жировой клетчатки под воздействием различных сочетаний анаэробов и аэробов. Осложнение проявляется неудержимым распадом клетчатки с вторичным переходом процесса на рядом лежащие образования. Чаще всего поражается кожа: появляется гиперемия, синюшно-багровые пятна и, затем - некроз.

Лечение анаэробной инфекции должно быть комплексным, интенсивным, направленным на все звенья патогенеза: 1) подавление размножения возбудителя в организме; 2) предотвращение внедрения его в здоровые ткани; 3) выведение токсинов; 4) повышение защитных сил организма. При необходимости проводят ИВЛ, патогенетическое лечение полиорганной недостаточности, гипербарическую оксигенацию (которая является важным элементом лечения).

Решающее значение принадлежит хирургической санации очага инфекции. Хирургическое вмешательство должно быть выполнено в максимально короткие сроки. Особенности операции: радикальная некрэктомия с широкой Ζ – образной фасциотомией на протяжении пораженной области; дополнительное дренирование открытой раны через контраперктуры; заполнение ран салфетками, смоченными 3 % раствором перекиси водорода; подкожная декомпрессивная фасциотомия всех мышечных футляров сегмента; продольные и поперечные разрезы «преграждающие» распространение инфекции и дренирование на границе зоны серозного отека и нормальных тканей.

Антибактериальную терапию проводят комбинацией карбопенемов (имепенем, меропенем 2 – 4 г / сутки внутривенно и 2 г в составе паравульнарных блокад), метронидазола, пенициллинов. При клостридиальной инфекции, дополнительно, внутривенно вводят 150 тыс. МЕ сыворотки (по 50 тыс МЕ сыворотки антиперфрингенс, антиэдиматиенс и антисептикум).

 

Карьера военного

учебные материалы