Военное образование в России

Хирургические инфекции при повреждении и заболеваниях конечностей - Столбняк

Столбняк

Общий или генерализованный столбняк (тетанус) - это особый вид инфекционных осложнений ранений и травм, обусловленный воз­действием тетанотоксина на нервную систему и внутренние органы, сопровож­дающийся тетаническими (клонико-тоническими) судорогами, нарушением функ­ции внешнего дыхания и тяжелой гипоксией. Причиной возникновения столбняка служит внедрение в организм Clostridium tetani (столбнячной палочки). Наиболее час­то столбняк встречается при осколочных ранениях с обильным загрязнением ран землей. Летальность при столбняке продолжает оставаться очень высокой, дос­тигая в военное время 60 - 70%.

Различают местную и общую форму столбняка. Местная форма проявляет­ся судорожным сокращением мышц раненой конечности в течение нескольких дней и легко поддается противосудорожной терапии.

При общем столбняке легкой (I) степени инкубационный период составляет 3 недели. Умеренно выраженный гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры является главным компонентом судорожного синдрома. Состояние раненых ос­тается удовлетворительным. Симптомы столбняка самостоятельно исчезают в те­чение 1,5 - 2 недель. В интенсивном лечении необходимости не возникает. При среднетяжелой форме столбняка (II степени) инкубационный период составляет 2 недели. Приступы клонико-тонических судорог редкие, возникают в ответ на сильное внешнее раздражение. Расстройства дыхания не выражены, глотание полужидкой пищи не нарушено. Общая продолжительность болезни не превышает двух недель. При тяжелой форме столбняка (Ш степени) продолжительность ин­кубационного периода составляет 9-15 дней. Сильные клонико-тонические су­дороги возникают в ответ на незначительное внешнее раздражение, внезапно, следуют один за другим с нарастающей частотой. Судороги быстро приводят к тя­желым расстройствам дыхания и гипоксии, ателектазам легких, застойной пнев­монии. Характерна «сардоническая улыбка» — гримаса, которая появляется в результате постоянного тонического сокращения лицевых мышц. Одновременно у раненых наблюдается гипертермия (39° С и выше), тахикардия (120 ударов в мин. и более). Тризм и расстройство глотания делают невозможным кормление через рот. При крайне тяжелой форме столбняка (IV степени) инкубационный пе­риод составляет 8 дней и менее. Симптомы столбняка нарастают очень быстро в течение несколько часов. Тяжелые расстройства дыхания достигают максималь­ной выраженности к 3-5 дню. Единственным средством для борьбы с апноэти-ческими кризисами и тяжелой дыхательной недостаточностью становятся миорелаксанты и продленная ИВ Л. Выраженная гипертермия (40°С - 41°С и выше) предопределяет необходимость постоянного контроля за температурой тела и своевременного начала искусственного охлаждения. Частота пульса достигает 140-180 в 1 мин. Мышцы брюшного пресса доскообразно напряжены. Стул и мо­чеиспускание, вследствие спазма сфинктеров, задержаны.

Лечение столбняка должно быть комплексным и включать в себя борьбу с судорогами, расстройствам дыхания, нарушениям гемодинамики. Для купирова­ния судорог при столбняке легкой, средней и тяжелой степени достаточно нейро-плегических и седативных средств в комбинации с барбитуратами или хлорал­гидратом (в клизмах). При столбняке крайне тяжелой степени необходимы мио­релаксанты в дозах, выключающих дыхание, ИВЛ и трахеостомия. Интенсивная терапия тяжелых и крайне тяжелых форм столбняка осуществляется врачом - реа­ниматологом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Антибиотики необходимы для профилактики инфекционных осложнений ранения. Сама рана должна подвергаться в первый час после поступления хи­рургической обработке по общим принципам, но с обязательным удалением ино­родных тел, промыванием перекисью водорода и дренированием. Глухой шов раны при развившемся столбняке недопустим, а с зашитых, но не заживших ран швы снимают, рана подвергается повторной хирургической обработке с обильным промыванием перекисью водорода.

Противостолбнячная сыворотка (120 тыс. ЕД) вводится внутривенно (1/2 курсовой дозы) и внутримышечно (1/2 курсовой дозы) в первые часы лечения; в последующие дни ПСС не применяется. Для внутривенного капельного введения сыворотка разводится изотоническим солевым раствором в соотношении не менее чем 1 : 10. Одновременно трехкратно на протяжении пребывания раненого в стационаре вводят столбнячный анатоксин (0,5 мл). Для экстренной профилактики применяют столбнячный анатоксин (0,5 мл подкожно).