Военное образование в России

Аномалии развития, заболевания и последствия травм позвоночника - Гнойный спондилит

Гнойный спондилит

Гнойным спондилитом называют инфекционное поражение костных элементов позвоночника пиогенными микроорганизмами с вторичным вовлечением в патологический процесс межпозвонкового диска, прилежащих мягких тканей и эпидурального пространства.

Частота гнойного спондилита составляет 2-4% от всех инфекционных поражений костей скелета. Патологический процесс преимущественно локализуется в поясничном отделе позвоночника (45-60% случаев), в грудном - в 33-35%, в шейном - в 8-17%.

Возбудителем инфекции наиболее часто является золотистый стафилококк, реже другие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы.

Практически во всех случаях распространение пиогенных микроорганизмов происходит гематогенным путем. Первичным источником инфекции, как правило, являются кожа, мочевыводящие и дыхательные пути. В соответствии с этим, факторами риска возникновения гнойного поражения позвоночника считают инфекционные заболевания кожи, частые внутривенные инъекции, сахарный диабет, острые или хронические заболевания мочевыводящих путей, простатит, хронический тонзиллит и др. Гематогенный остеомиелит позвоночника, как правило, развивается на фоне снижения системной иммунной реактивности организма, обусловленной почечной или печеночной недостаточностью, септическим состоянием, ВИЧ-инфекцией, хроническим алкоголизмом, тяжелыми множественными и сочетанными травмами, иммуносупрессивной терапией по поводу онкологических и ревматоидных заболеваний.

В большинстве случаев первоначально патологический процесс локализуется в теле одного позвонка, в последующем нередко поражаются несколько прилежащих позвонков и межпозвонковых дисков. Осложнения остеомиелита позвоночника связаны с распространением инфекции за пределы тела позвонка. Проникновение инфекции в позвоночный канал вызывает возникновение эпидурального абсцесса, эпидурита или бактериального менингита, распространение ее по мышечно-фасциальным пространствам приводит к формированию пре- и паравертебральных абсцессов, псоас-абсцессу, медиастениту, перикардиту, эмпиеме плевры.

Классификация (В.Я. Фищенко). По характеру течения выделяют – острую, первично-хроническую, хронически-рецидивирующую. По локализации – очаговую, диффузно-очаговую, разлитую формы заболевания.

Клиника. В типичных случаях для острого гематогенного спондилита, помимо сильной боли в спине, характерно резкое повышение температуры тела, озноб, головная боль, спутанное сознание и другие общие признаки выраженной интоксикации. При остеомиелите шейного отдела позвоночника голова может быть несколько запрокинутой кзади или наклонена вбок, при поясничной локализации обращает внимание выпрямление физиологического лордоза, выраженное напряжение длинных мышц спины, резкое ограничение подвижности позвоночника. При поражении задних отделов позвонка определяется припухлость, глубокая инфильтрация, а иногда и флюктуация мягких тканей. Распространение инфекции в позвоночный канал и паравертебральные структуры вызывает развитие осложнений (эпидурит, абсцессы, медиастенит, перикардит, экссудативный плеврит и эмпиема плевры), вносящих характерные дополнения в клиническую картину. Однако в последние десятилетия острая токсическая форма остеомиелита позвоночника наблюдается довольно редко. Гораздо чаще заболевание протекает в подострой или хронической форме с минимальными общими проявлениями. В таких случаях одним из основных симптомов является стойкая тупая ноющая боль в пораженном отделе позвоночника. Пациентов также беспокоит общее недомогание, потеря массы тела. Субфебрильное повышение температуры тела наблюдают у 65 % больных. Неврологические нарушения в виде двигательных и чувствительных расстройств обнаруживают у 6-15% больных.

Диагностика. Выраженные изменения в общем анализе крови в виде резкого увеличения СОЭ и лейкоцитоза со сдвигом влево характерны для острой формы гнойного спондилита, а также могут свидетельствовать о распространении патологического процесса в эпидуральное пространство. При хроническом течении, как правило, отмечают умеренное (до 50) ускорение СОЭ и появление С-реактивного белка. В иммунологических анализах отмечают повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, диспротеинемию (снижение уровня альбуминов и повышение В и Y глобулинов). Бактериологическое исследование крови позволяет идентифицировать инфекционный агент у 30-55% обследуемых. Забор крови целесообразно осуществлять при обострении заболевания на высоте приступа лихорадки. Несколько большей информативностью обладает чрезкожная пункционная биопсия очага поражения. При использовании этого метода удается обнаружить возбудитель заболевания у 50-67% пациентов. В том случае, если предположительно возбудителем заболевания считают Salmonella thyphi (брюшнотифозный спондилит) или Brucella melitensis (бруцелезный спондилит) целесообразно проведение специфических серологических реакций Видаля и Райта-Хедлсона.

Обследование больных с гнойными заболеваниями позвоночника осуществляют с использованием традиционных и современных методов лучевой диагностики. Традиционное рентгеновское исследование в начальных стадиях заболевания имеет достаточно низкую разрешающую способность – рентгенологические симптомы спондилита обычно появляются на 1,5-3 мес позже клинических. Первым признаком является очаг деструкции в передних отделах тела позвонка, располагающийся у краниальной замыкательной пластинки. При прогрессировании заболевания отмечается распространение очага деструкции кзади, снижение высоты межпозвонкового промежутка. Возникновение клиновидной деформации тела позвонка и локального кифоза свидетельствует о патологическом переломе. Рентгенологическая картина хронического спондилита характеризуется сочетанием участков деструкции с зонами остеосклероза. Псоас-абсцесс рентгенографически проявляется в виде нечеткого, «размытого» контура подвздошной мышцы.

Значительной ценностью в диагностике остеомиелита позвоночника, особенно до появления убедительных рентгенологических признаков заболевания, обладает радионуклидное сканирование (3-х этапная сцинтиграфия с Тс 99м, сцинтиграфия с использованием моноклональных антител к лейкоцитарным антигенам и лейкоцитов, меченых радиофармпрепаратами, например Ga 67, In 111). Использование различных методов радионуклидного сканирования позволяет осуществить раннюю визуализацию очагов поражения позвоночника с учетом клеточного состава воспалительного инфильтрата, определить распространенность процесса, обнаружить первичные очаги инфекции.

Наиболее эффективными методами диагностики спондилитов являются компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография, позволяющие в ранние сроки выявить очаги поражения в телах позвонков, обнаружить пре-, паравертебральные и эпидуральные абсцессы, оценить угрозу распространения инфекции в позвоночный канал, а также провести дифференциальную диагностику с эссенциальным эпидуритом. Так, МРТ уже через 2 недели после появления симптомов заболевания позволяет установить правильный диагноз в 55% процентах наблюдений, а в течение 4 недель в - 84%. В случае локализации гнойного очага в теле одного позвонка ранними МРТ-признаками неспецифического спондилита являются: изменение сигнала от пораженного тела позвонка, деструкция передней кортикальной пластины, подсвязочное распространение патологического процесса в краниальном направлении, поражение верхнего смежного межпозвонкового диска.

Лечение. На основании современных статистических данных консервативное лечению подвергается 42-74% больных с гнойными спондилитами. Однако при консервативном лечении наблюдают до 32%рецидивов. Основные мероприятия консервативного лечения включают обеспечение покоя пораженных сегментов позвоночника (строгий постельный режим, иммобилизация в гипсовой кроватке, применение корсетов), своевременную и адекватную антибактериальную и инфузионную терапию, иммунокоррекцию, симптоматическую терапию. Антибактериальную терапию начинают с внутривенного введения препаратов широкого спектра действия группы фторхинолонов (таривид, ципрофлоксацин, офлоксацин) или клиндамицина в субмаксимальных дозах. При отсутствии клинического эффекта и положительной динамики лабораторных показателей назначают комбинацию цефалоспоринов 3 поколения (цефтазидим, цефтриаксон) с аминогликозидами или ванкомицин. В случае выявления по данным посева крови возбудителя заболевания и определения его чувствительности к антибиотикам проводят специфическое лечение.

Важное значение в лечении гнойных спондилитов имеют различные методы иммунотерапии, показания к которым определяют после тщательного изучения иммунного статуса пациента. Для проведения специфической активной иммунотерапии применяют убитые (реже живые) вакцины, стафилококковый анатоксин. При специфической пассивной (заместительной) иммунотерапии назначают антистафилококковую донорскую плазму (4-8 мл/кг) через день, иммуноглобулин человеческий противостафилококковый в дозе 3-5 мл ежедневно. Восстановление нормальной функциональной активности различных звеньев иммунитета достигают использованием иммуномодуляторов естественного происхождения (продигиозан, нуклеинат натрия) и синтетических препаратов (левамизол, гликопин, ликопид). Широкое применение в лечении гнойных заболеваний позвоночника получили препараты иммунной системы и крови (тималин, Т-активин, ронколейкин (IL-2), интерфероны). Среди физических методов иммунокоррекции высокой эффективностью обладают экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмообмен, лейкоцитофорез с инкубированием лейкоцитов антибиотиками или IL-2).

Инфузионно-трансфузионная терапия при лечении гнойных спондилитов должна быть направлена на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, нормализацию белкового баланса, коррекцию анемии.

Показаниями к оперативному лечению острых гнойных спондилитов являются прогрессирование патологического процесса, продолжающееся несмотря на проводимую комплексную терапию; формирование абсцессов, требующих полноценного дренирования; возникновение и прогрессирование грубой кифотической деформации, нестабильности позвоночника; наличие неврологических нарушений.

В большинстве случаев придерживаются этапной тактики хирургического лечения, которая подразумевает выполнение двух последовательных оперативных вмешательств на задних и передних отделах позвоночника, проводимых, как правило, с интервалом в 10-14 дней. Разграничение оперативных вмешательств на различных отделах позвоночника во времени обосновано правилами асептики. На первом этапе производят заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника с применением ламинарных систем стабилизации. К несомненным достоинствам применения задней стабилизации позвоночника следует отнести: осуществление коррекции деформаций позвоночного столба и создание оптимальных условий для перестройки костных аутотрансплантатов; значительное сокращение сроков постельного режима; отсутствие необходимости внешней иммобилизации позвоночника; возможность отсрочить проведение основной операции у ослабленных больных (как правило, с постсептическим спондилитом) на фоне эффективной антибактериальной терапии. Задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника может быть и единственным оперативным вмешательством, в том случае, если показанием к ее проведению являются только деформации и нестабильность позвоночника.

Операции на передних отделах позвоночника проводят из традиционных доступов независимо от локализации (стороны) максимальной деструкции тела позвонка. В ходе операции производят удаление костного детрита и резекцию тел пораженных позвонков в пределах здоровой костной ткани. По показаниям выполняют переднюю декомпрессию спинного мозга и его корешков. Содержимое костной полости направляют на гистологическое и микробиологическое исследования. Операционную рану и полости в телах позвонков тщательно промывают растворами антисептиков. В качестве пластического материала для замещения дефектов тел резецированных позвонков целесообразно использовать аутокость. Операционную рану зашивают наглухо с оставлением на несколько суток активного дренажа, подведенного к телам резецированных позвонков. При наличии обширных очагов деструкции и гнойных полостей налаживают систему проточно-промывного дренирования и проводят длительное (до7-10 сут) орошение растворами антисептиков.

В послеоперационном периоде продолжают проведение комплексной терапии. Антибактериальные препараты в течение 4 недель вводят внутривенно, затем назначают таблетированные формы (на срок до 6 недель). Выбор антибактериального препарата для этого этапа лечения целесообразно производить на основании данных микробиологического исследования содержимого резецированного позвонка.

Военно-врачебная экспертиза. Военнослужащие срочной службы, перенесшие гнойный, бруцеллезный и тифозный спондилиты, негодны к военной службе. Годность офицерского состава определяют индивидуально.

Характеризуется инфекционным поражением мелких межпозвонковых суставов, нередко сочетающимся с воспалением крестцово-подвздошных сочленений. Этиология может быть различной (стафилококковая, стрептоокковая инфекция, бруцеллез, ревматизм, грипп, гонорея, и др.). В ряде случаев этиологию заболевания установить не удается. Локализуется процесс чаще в поясничном отделе позвоночника.

линика. Процесс развивается на фоне основного заболевания или в ближайший период после него. Появляются интенсивные боли, носящие распространенный характер, подвижность позвононика ограничена. При осмотре - поясничный лордоз сглажен, определяется ограничение амплитуды движений в позвоночнике. При пальпации можно определить распространенную болезненность остистых отростков поясничных и грудых позвонков и в соответствующих отделах. Дыхательная экскурсия грудной клетки не нарушена. Заболевание протекает на фоне небольшого повышения общей температуры тела (37,5—37,8° С). При исследовании крови нередко определяются лейкоцитоз и увеличенная Рентгенологическое исследование, проводимое в начальных стадиях заболевания, мало способствует установлению диагноза. В далеко зашедших случаях можно выявить сужение суставной щели в мелких межпозвонковых суставах, а также деформирующие изменения в суставных отростках.

Воспаление крестцово-подвздошных суставовв начальном периоде заболевания устанавливают на основании клинических симптомов. При сведении и разведении крыльев подвздошных костей, при сгибании ноги в коленном суставе в положении больного на животе, а также при покашливании возникает боль в сочленениях. В первый период заболевания при рентгенологическом исследовании каких-либо зменений не определяется. В дальнейшем появляются контуров и усиленный субхондральный склероз крестцово-подвздошных сочленений, а иногда - очаги деструкции и даже сочленений.

Лечение. Антибактериальную терапию назначают в зависимости от этиологии заболевания. Всем больным необходимы жесткая постель (щит), тепловые физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации) и массаж. В тех случаях, когда течение заболевания осложняется образованием абсцессов в области дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошных сочленений показаны хирургические вмешательства – дренирование гнойных очагов, резекция костных структур в пределах здоровых тканей.

Военно-врачебная экспертиза. Военнослужащие, страдающие после неэффективного лечения в госпитальных условиях негодны к военной службе.