Военное образование в России

Опухоли костей и суставов - Хрящеобразующие опухоли

Хрящеобразующие опухоли

Хондрома. Относительно часто встречающаяся доброкачественная опухоль, состоящая из хрящевой ткани. Возникает чаще в детском и юношеском возрасте, но иногда и у взрослых (30—40 лет). В зависимости от расположения опухоли могут быть внутрикостными (энхондрома) и внекостными (экхондрома). В большинстве случаев поражаются фаланги пальцев, пястные и плюсне­вые кости, реже — ребра, грудина и кости таза. В коротких костях хондрома располагается в диафизе и эпифизе, в длинных костях - в метафизе. Процесс, как правило, поражает несколько костей.

Клиника. При неосложненном течении хондромы дают мало клинических симптомов, что связано с ее очень медленным ростом. Наличие боли без патологического перелома должно настораживать в плане возможной малигнизации. При дальнейшем росте опухоли нарушают функцию и вызы­вают деформацию.

При рентгенологическом исследовании опухоль шарообраз­ной или слегка овальной формы Она располагается в кости центрально, распирая ее изнутри или эксцентрично, захватывая только кортикальный слой и выступая в мягкие ткани.

Классификация. Выделяют (М.В. Волков) три типа энхондром: без обызвествления хрящевых масс (I тип), смешанные, с участками обызвествления (II тип), с преобладанием обызвествле­ния (III тип).

Рентгенологически при I типе определяют участок просветле­ния, обусловленного скоплением хрящевых клеток, при II типе - на фоне просветления располагаются известковые включения, при III - определяют очаг деструкции, заполненный известко­выми вкраплениями. Периостальные наслоения отсутствуют.

Хондрома имеет склонность к озлокачествлению и может переходить в хондросаркому. Особенно часто озлокачествлению подвергаются хондромы больших размеров, располагающиеся в длинных костях, костях таза, ребрах, позвоночнике. При этом боль усиливается, нарастают явления деструкции кости, кортикальный слой разрушается, теряет непрерывность и глад­кие контуры.

Дифференциальный диагноз проводят с остеобластокластомой, реже фибромой кости.

Лечение. Опухоль удаляют в пределах здоровой костной ткани. Рецидивные опухоли требуют более широких абластичных операций, т.к. имеется риск малигнизации. В последние годы в практику при лечении больных с обширными доброкачественными опухолями костей внедрена методика (В.С. Дедушкин, В.М. Шаповалов), включающая резекцию опухоли на протяжении, костную ауто- и аллопластику образовавшегося дефекта массивными трансплантатами и внутренний остеосинтез нестандартными индивидуально подобранными пластинами. При этом винты проводят не только через концы отломков, но и через трансплантаты (Рис.). Данная методика не предусматривает ношение громоздкой гипсовой повязки, а также внешний остеосинтез аппаратами. Длительные сроки наблюдения (7-10 лет) подтверждают эффективность метода (ранняя опорная дозированная нагрузка, отсутствие атрофии мышц и контрактур, оптимизация перестройки трансплантатов).

Хондробластома. Относительно редкая опухоль, поражающая детей и подростков. Опухоль ло­кализуется в проксимальных эпифизах плечевой, большеберцовой и бедренной костей. Располагается внутрикостно и возни­кает из элементов эпифизарного росткового хряща. Микроскопически она состоит из однотипных округлых или полигональных клеток. Среди клеток обнаруживаются слабо базофильное гомогенное основное вещество и островки молодого, богатого клетками хряща с базофильным или оксифильным основным веществом.

Клиника. Больных беспокоит боль в ближайшем суставе, которая усиливается при нагрузках и в ночное время, иногда появляются припухлость, явления синовита, характерно раннее развитие контрактур.

На рентгенограммах опреде­ляют очаг разрушения кости с неровными краями, имеющий крапчатый рисунок вследствие наличия в ткани опухоли участ­ков обызвествления. Очаг деструкции располагается эксцентрично, вблизи кортикального или субхондрального слоя. Эндостальная и периостальная реакция выражена слабо.

Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезным оститом, остеобластокластомой, хондромой, хондросаркомой и остеогенной саркомой.

Лечение. Если возможно, выполняют частичную краевую резекцию с костной ауто- или аллопластикой, при обширном пора­жении — удаляют суставной конец кости с последующим эндопротезированием. При рецидивировании и малигнизации выполняют ампутацию.

Остеохондрома отличается от остеомы тем, что, кроме кост­ной, содержит еще и хрящевую ткань. Хрящевая ткань покрывает поверхность опухоли в виде "шляпки", а также располагается островками в костном массиве опухоли. Остеохондрома очень редко бывает множественной. Она обычно локализуется в метафизарных отделах плечевой, большеберцовой и малоберцовой костей, но возможна и другая локализация.

Клиника. Остеохондрома часто протекает бессимптомно. Обычно ее диаг­ностируют когда уже появляется болевой синдром и нарушается функция конечности, а опухоль достигает значительных размеров.

При рентгенологи­ческом исследовании определяется опухоль на широкой ножке, возвышающаяся над костью в виде цветной капусты. Поверхность ее бугристая, но контуры отчетливые. Среди костной ткани видны небольшие участки просветления и очажки обызвествления в хрящевом компоненте опухоли. Остеохондрома очень редко бывает множественной.

Течение доброкачественное, однако возможно озлокачествление. Малигнизация обычно наступает поздно, через многие годы доброкачественного течения. Этому нередко способствуют травма или нерадикальное хирургическое лечение.

Лечение. Опухоль удаляют вместе с ножкой в пределах здо­ровой костной ткани.

Хондромиксоидная фиброма. Редко встречающаяся, медленно растущая опухоль, поражает детей старшего возраста. Чаще всего опухоль локализуется в проксимальных метафизах большеберцовой и малоберцовой костей, реже - в бедренной, плечевой, подвздошной и пяточной костях, а также в ребрах. Макроскопически опухоль может нарушать структуру кортикального слоя, образуя выпячивание на поверхности кости. От губчатой костной ткани опухоль отделена склерозированной костью. Ткань ее белого, желтого или бурого цвета, плотная и упругая, напоминает хрящ, но отсутствует голубоватый блеск, характер­ный для хондромы.

Микроскопически хондромиксоидная фиброма состоит из хрящеобразующей соедини­тельной ткани, проявляющей хондроидные и миксоидные черты.

Клиника. Больных беспокоит слабо выраженный болевой синдром, который прогрессивно усиливается с ростом опухоли. Опухоль обнаружи­вают пальпацией в виде небольшого утолщения кости.

Рентгенологически определяют эксцентрически расположенные просветления овальной формы в области метафиза или эпифиза. Кортикальный слой кости истончен, вздут. Длинная ось опухоли совпадает с продольной осью кости. Иногда кроме губчатого вещества опухоль может разрушать и кортикальный слой, образуя узуры.

Дифференциальный диагноз проводят с остеобластокластомой, аневризмальной кистой, энхондромой, хондробластомой, монооссальной формой фиброзной дисплазии.