Военное образование в России

Методика обследования больных - Коленный сустав

Коленный сустав

При обследовании больных с различными повреждениями и заболеваниями коленного сустава используют единую методику. В то же время острая травма сустава определяет неотложный характер диагностики, а выраженный болевой синдром и универсальная реакция сустава на повреждение существенно затрудняют исследования, требуя от врача большого внимания, времени и терпения. Порой возникает необходимость в адекватном обезболивании или небольшой отсрочке детального обследования на 2-3 дня, постельном режиме, иммобилизации сустава гипсовыми лонгетами и местной гипотермии.

На начальном этапе общения с больным выясняют основные жалобы: на боль, припухлость, ограничение движений и неустойчивость сустава.

Боль наиболее часто беспокоит больного. При острой легкой травме она имеет прямую связь лишь с местом приложения силы и быстро проходит. При обширности очага повреждения (внутрисуставной перелом, разрыв нескольких элементов КСА) болевой синдром усугубляется повышением внутрисуставного давления за счет скопившейся в его полости крови и может длиться несколько дней. Длительный болевой синдром свидетельствует либо о стойком нарушении биомеханики сустава, вызванном блокадой, либо о неадекватности допускаемой нагрузки. Пункция и декомпрессия сустава путем эвакуации крови и устранения блокады, иммобилизация и местная гипотермия ведут к быстрому купированию болевого синдрома и снятию защитной реакции.

В хронических случаях выясняют характер боли, ее интенсивность, положение конечности, в котором она возникает или проходит, связь с движениями в суставе и опорной нагрузкой; длительность болевого синдрома, его склонность к рецидивированию и динамику во времени. Боль может быть внутри- и внесуставной. Первая локализуется в проекции суставной щели и возникает при опорной нагрузке, и, как правило, обусловлена разрывами менисков, травматическими отслойками хряща, деформирующим артрозом или аваскулярным некрозом мыщелков. Внутрисуставная ретропателлярная боль связана с длительным пребыванием коленного сустава в согнутом положении либо хождением по наклонной плоскости и чаще происходит из бедренно-надколенникового сочленения. Внесуставная боль, имеющая прямое отношение к динамической нагрузке и занятиям спортом, обычно бывает вызвана "перегрузочным синдромом" проявляющимся бурситом или тендонитом (полуперепончатой мышцы, pes anserinus, надколенника, подколенной мышцы, двуглавой мышцы бедра), или фрикционным синдромом подвздошно-большеберцового тракта и пр.). Постоянная внутрисуставная боль разлитого характера, усиливающаяся при нагрузке и часто имеющая связь с перенесенным ранее инфекционным заболеванием либо очагом хронической (в том числе скрытой) инфекции, свидетельствует о реактивном или инфекционном артрите. Боль в подколенной ямке обычно вызвана кистой Baker'а. Часто встречающиеся жалобы на боль в области передних отделов коленного сустава объединены в особый синдром "передней суставной боли".

Припухлость сустава обусловлена внутрисуставным или околосуставным скоплением жидкости. Она может быть острой, рецидивирующей и хронической; наблюдаться при травмах, воспалительных и дегенеративных поражениях сустава и параартикулярных тканей.

Блокада сустава представляет собой внезапно появляющееся ограничение пассивных движений, связанное с внутрисуставной механической причиной. Она проявляется невозможностью полного пассивного разгибания голени и может быть острой, рецидивирующей и застарелой. Истинная блокада сустава обусловлена нестабильным разрывом мениска по типу "ручки лейки" или крупным подвижным внутрисуставным телом, которые ущемляются между мыщелками бедренной и большеберцовой костей в области межмыщелковой ямки. Наиболее характерные жалобы отмечают больные с рецидивирующей блокадой, в частности: на внезапно появляющиеся ощущения "заклинивания" сустава в полусогнутом положении, внутрисуставные дискомфорт и боль. Блокада сустава может пройти в течение нескольких дней самостоятельно либо больной сам целенаправленно устраняет ее привычными пассивными и активными сгибательно-разгибательными и ротационными движениями голени. Иногда в результате первичной или повторной травмы может возникнуть стойкая блокада сустава, поддающаяся устранению лишь врачебными манипуляциями под обезболиванием, либо требующая хирургического вмешательства. Неустраненная блокада сустава вызывает серьезное нарушение функции сустава и всей конечности.

Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику блокады со сгибательной контрактурой коленного сустава.

Неустойчивость сустава как субъективное проявление его нестабильности, представляет собой появление при стрессовой нагрузке неконтролируемых движений, нарушающих его опорную функцию. Объективными причинами нестабильности являются несостоятельность передней крестообразной связки (ПКС) и привычная дислокация надколенника в направлении латерального подвывиха. Субъективная неустойчивость не всегда соответствует объективной нестабильности сустава. В ряде случаев жалобы бывают обусловлены выраженной слабостью четырёхглавой мышцы. Иногда же при разорванной ПКС состоятельность дублирующих ее структур капсульно-связочного аппарата, хорошие сила и тонус мышц бедра компенсируют нестабильность и создают у больного ощущение полноценной устойчивости сустава.