Военное образование в России

Методика обследования больных - Объективное клиническое обследование

Объективное клиническое обследование

Объективное клиническое обследование больного проводят по принципу сравнения здорового и больного суставов.

Осмотр начинают в положении "стоя" спереди, сзади и сбоку. При отсутствии острой патологии и серьезных сопутствующих заболеваний больного просят присесть "на корточки" и встать. Появление в положении приседания боли по внутренней поверхности сустава в проекции суставной щели следует рассматривать как один из симптомов разрыва задних отделов медиального мениска.

Исследование больного в положении сидя на краю кушетки. Исследуют положение надколенников, тонус и силу четырехглавой мышцы, особенно её медиальной порции, имеющей основное значение в достижении заключительной стадии активного разгибания голени и стабилизации надколенника; измеряют окружность бедра на уровне 12-15 см проксимальнее надколенника. Проверяют пассивные и активные движения в коленном суставе, траекторию скольжения надколенника и возникающие при этом ощущения. Ретропателлярные боль и крепитация могут свидетельствовать о патологии бедренно-надколенникового сочленения. Измеряют «угол четырехглавой мышцы». Его определяют  при пересечении в центре надколенника двух линий, идущих от бугристости большеберцовой кости из точки прикрепления связки надколенника и передне-верхней ости подвздошной кости. Если при согнутом под углом в 120 град коленном суставе он превышает 10 град, можно думать об анатомической предрасположенности надколенника к латерализации и нестабильности.

Исследование больного в положении на спине. Отсутствие полного разгибания в коленном суставе при пассивном приподнимании конечности за стопу свидетельствует о блокаде или сгибательной контрактуре. При остро возникшем ограничении разгибания дифференцируют истинную блокаду от псевдоблокады, связанной, как правило, с частичным (1-2ст) разрывом медиальной коллатеральной связки и болевой контрактурой, легко устраняемой локальной внесуставной инъекцией анестетика. В большинстве случаев связка бывает повреждена в области прикрепления к медиальному надмыщелку бедренной кости. Другими причинами псевдоблокады могут быть избыточное скопление синовиальной жидкости или крови в полости сустава, либо острый разрыв ПКС. О длительности блокады свидетельствуют упорный синовит и боль даже при небольшой нагрузке, ощущение местного дискомфорта, выраженная гипотрофия четырехглавой мышцы. Избыточная односторонняя рекурвация должна наводить на мысль о разрыве задней крестообразной связки (ЗКС) и задне-латеральных структур его КСА.

Сглаженность контуров и увеличение окружности указывает на скопление в полости сустава избыточного количества жидкости. Исследуют передний верхний заворот, расположенный подковообразно тотчас проксимальнее надколенника. Чаще всего он имеет прямое сообщение с супрапателлярной сумкой, образуя самый большой резервуар коленного сустава, легко доступный пальпаторному исследованию. Скопление избыточного количества жидкости в полости сустава определяют следующим образом: в положении полного разгибания ладонями отдавливают жидкость из боковых отделов сустава под надколенник, который большими пальцами утапливают по направлению к мыщелкам бедренной кости. Тест носит название симптома "баллотирования" надколенника.

При хронических синовитах (ворсинчато-узелковый) и некоторых артритах (кристаллический при подагре и псевдоподагре, ревматоидный, реактивный) удается пропальпировать гипертрофированную синовиальную оболочку. Окончательно вопрос о наличии, характере и количестве жидкости решают при пункции сустава. В норме в полости сустава содержится несколько миллилитров прозрачной синовиальной жидкости, которая практически не поддается аспирации. Скопление крови в суставе носит название гемартроза, избыточное количество синовиальной жидкости - синовита.

Исследование надколенника. Обращают внимание на его форму, размеры, положение и смещаемость. Малые размеры, высокое положение и легкая смещаемость в латеральную сторону более чем на 3/4 его ширины свидетельствуют о его дисплазии и склонности к нестабильности. Пальпируют суставную поверхность надколенника. Ее болезненность является признаком хондромаляции. Для исследования латеральной фасетки надколенник форсированно сдвигают кнаружи, медиальной - кнутри. Вслед за этим ладонью одной руки надколенник прижимают к мыщелкам бедренной кости, а второй рукой проводят пассивные сгибательно-разгибательные движения. Ретропателлярная боль и крепитация усиливают подозрение о хондромаляции. Оценивают высоту стояния надколенников. Высокое симметричное их положение (patella alta) является косвенным признаком нестабильности. После травмы высокое асимметричное стояние надколенника при невозможности удержания "на весу" выпрямленной голени свидетельствует о разрыве его связки, а низкое (patella baja) - сухожилия четырехглавой мышцы. Осматривают бугристость большеберцовой кости и нижний полюс надколенника. Деформация в виде выстояния бугристости указывает на перенесенный в подростковом возрасте тибиальный эпифизит (болезнь Osgооd-Schlatter'a).

Болезненность сухожилия четырехглавой мышцы или связки в местах их прикрепления к надколеннику связаны с его тендонитом или тендопериоститом ("болезнь прыгунов").

Опухоль в медиальном отделе подколенной ямки, как правило, свидетельствует о подколенном бурсите, носящем название "кисты Бейкера". Киста иной локализации в подколенной области называется атипичной кистой или ганглием. Наиболее отчетливо кисты подколенной области проявляют себя в положении полного разгибания голени. Опухоль в задне-медиальном отделе сустава на уровне суставной щели чаще всего является кистой медиального мениска. Анатомические особенности медиальных отделов коленного сустава, а именно наличие широкой и прочной медиальной коллатеральной связки (МКС), обусловливают проявление кист медиального мениска по задне-боковой поверхности сустава, кзади от связки.

В завершение оценки медиальных структур сустава исследуют МКС, медиальный мениск и сухожилия pes anserinus. Наиболее уязвимая часть связки - ее проксимальные отделы у медиального надмыщелка бедренной кости. При острой травме локальная болезненность в этой области свидетельствует о ее частичном разрыве. При застарелом повреждении и хронической болезненности следует думать о болезни Pellegrini-Stida - гетеротопической оссификации как следствии частичного отрыва проксимального конца МКС от надмыщелка бедренной кости. Болезненность по внутренней поверхности сустава на уровне щели после острой травмы является показателем разрыва медиального мениска, суставной капсулы или костно-хрящевого перелома внутренних мыщелков сочленяющихся костей. Ту же картину при хроническом заболевании связывают с уже застарелыми разрывами мениска или деформирующим артрозом. Чаще всего выраженная болезненность кпереди от МКС указывает на разрыв внутреннего мениска по типу "ручки лейки" с блокадой сустава, а болезненность кзади - на дегенеративный расслаивающий разрыв его задних отделов.

Исследование латеральной поверхности сустава начинают с пальпации наружного надмыщелка бедренной кости. При пальпации можно выявить болезненность мест прикрепления латеральной коллатеральной связки (ЛКС) и сухожилия подколенной мышцы, что свидетельствуюет о возможном конфликте между ними и подвздошно-большеберцовым трактом, возникающем при взаимных движениях ("фрикционный синдром подвздошно-большеберцового тракта"). Локальная ограниченная опухоль эластической консистенции на уровне щели сустава кпереди от ЛКС указывает на кисту мениска. Болезненность на этом уровне без опухоли обусловлена разрывами латерального мениска. Боль при пальпации сухожилия двуглавой мышцы бедра, прикрепляющегося к головке малоберцовой кости, связана с тендонитом.

Кисту латерального мениска выявляют в положении сгибания голени до угла около 135 град. Опухоль под ЛКС и кпереди от нее свидетельствует о наличии кисты мениска и реже - ганглия сухожилия подколенной мышцы.

Специальные приемы исследования. Широко известны классические тесты для выявления симптомов повреждения менисков, как основной хирургической патологии коленного сустава. Клинический опыт и данные артроскопии показали, что достоверность каждого такого отдельно взятого теста не превышает 30-40%. Большинство из них, выявляя факты нарушения трофики сустава, синовита и контрактуры (симптомы Турнера, Чаклина, Белера, Перельмана), свидетельствуют не конкретно о разрыве менисков, а о патологии сустава в целом.

Симптом Турнера, связанный с невритом поднадколенниковой ветви большеберцового нерва (r.infrapatellaris n.safeni), характеризует нарушение чувствительности (гиперестезия – при остром повреждении, при застарелом - гипостезия) по медиальной поверхности сустава. Симптом Чаклина состоит в том, что при активном сокращении передней группы мышц бедра на фоне уплощенной внутренней порции четырехглавой мышцы отчетливее, чем с противоположной стороны, выявляется напряженная портняжная мышца. Симптом Белера связан с появлением боли в области сустава при ходьбе назад. Симптом Перельмана - с болью в суставе во время спуска по лестнице.

Более информативны тесты, позволяющие локализовать патологию (симптомы Байкова, McMurrey'a). Для выявления симптома Байкова больной, лежа на спине, сгибает больной сустав под прямым углом. Пальпируя сустав кнаружи и кнутри от связки надколенника в проекции суставной щели, находят точку наибольшей болезненности и фиксируют ее давлением пальца. Через несколько секунд боль исчезает или значительно уменьшается. Если, не изменяя силы давления, медленно пассивно разгибать голень, то вновь появляется боль, усиливающаяся по мере разгибания, ввиду одновременного смещения кпереди мыщелков большеберцовой кости и связанных с ним менисков. Она свидетельствует в пользу повреждения мениска. Для проверки симптома Мак-Муррея больного укладывают на спину с максимально согнутым больным суставом. Врач одной рукой захватывает стопу и для оценки состояния медиального мениска приводит голень, одновременно осуществляя ее внутреннюю и наружную ротацию. При этом большой палец другой его руки располагается в задне-медиальном отделе сустава, в проекции заднего рога медиального мениска. Появление в ходе тестирования болезненного щелчка свидетельствует о разрыве медиального мениска в области его заднего рога и задних отделов тела. Проводя эти же манипуляции в положении отведенной голени и пальпируя задне-латеральные отделы сустава, можно получить информацию о состоянии задних отделов латерального мениска.

Исходя из относительно невысокой диагностической ценности классических тестов, целесообразно при клиническом исследовании больного с подозрением на повреждение мениска ориентироваться на комплекс наиболее достоверных симптомов и признаков: болезненность при пальпации сустава в проекции суставной щели на стороне поражения, положительные симптомы Байкова, Мак-Муррея, Перельмана, повторные блокады сустава в анамнезе либо неустраненную блокаду сустава на момент исследования.

Оценка стабильности (устойчивости суставных концов при движениях и осевой нагрузке). Стабильность сустава относится к одной из главных функциональных характеристик. Она определяется относительной конгруэнтностью мыщелков, целостью капсульно-связочного аппарата и состоянием мышц бедра. Нестабильность диагностируют с помощью специальных нагрузочных тестов и классифицируют по направлению и степени смещения мыщелков большеберцовой кости. Ее тип, вид и степень чаще всего зависят от несостоятельности вполне определенных стабилизирующих структур капсульно-связочного аппарата сустава. В результате травмы редко повреждается лишь одна связка, в связи с чем эта зависимость носит в некотором смысле условный характер. Принято считать, что разрыв передней крестообразной связки (ПКС) ведет к образованию передних видов нестабильности; повреждение задней крестообразной связки (ЗКС) предопределяет ее задние виды. Травма МКС сопровождается медиальной, а ЛКС и прилежащих структур - латеральной нестабильностью коленного сустава.

Выделяют три степени повреждения связок. Первая характеризуется разрывом небольшого количества волокон, локальной припухлостью и болезненностью при отсутствии объективных признаков нестабильности. При второй степени имеется повреждение более 50% волокон связки, гемартроз, выраженная локальная болезненность и умеренная, но значимая для функции нестабильность I-II степени. Третья степень повреждения определяется полным разрывом связки с утратой ее функции, но часто без болевого синдрома и гемартроза. Вследствие дренирования полости сустава через дефект связки и прилежащих отделов капсулы кровь в нем не скапливается, а истекает в параартикулярные ткани и обнаруживается в виде кровоподтека или гематомы. Стрессовая нагрузка выявляет значительную нестабильность при отсутствии ощущения конечной точки смещения (end point) или упора. Оценивают стабильность коленного сустава путем проведения нагрузочных тестов, выполняемых мануально или с помощью специальных аппаратов - артрометров. В моменты стрессовой нагрузки можно сделать сравнительные рентгенограммы больного и здорового суставов и по ним количественно рассчитать степень смещения мыщелков большеберцовой кости относительно бедренной. Первая степень нестабильности характеризуется расхождением (или смещением) суставных поверхностей до 5 мм, вторая - от 5 до 10 мм, и третья - свыше 10 мм. В относительных же показателях при сравнении со здоровым суставом это выглядит соответственно до 2 мм, до 8 мм и свыше 8 мм.