Военное образование в России

Методика обследования больных - Методики современных тестов оценки нестабильности

Методики современных тестов оценки нестабильности

Тест Лахмана. Голени придают формированное варусно-вальгусное положение. И в норме в этом положении возможны вальгусно-варусные отклонения голени, в связи с чем, оценку стабильности проводят в сравнении с другим, условно нормальным суставом. В случаях повреждения обоих суставов нагрузочные тесты следует проводить с рентгенографической фиксацией и последующим измерением величины расхождения суставных поверхностей сочленяющихся костей. Далее при этом же слегка согнутом положении сустава повторяют передний выдвижной тест, который носит уже название не "переднего выдвижного ящика", а Лахмана (Lachman test). Он также характеризует состояние ПКС, но имеет большую диагностическую точность в связи с исключением противодействия задней группы мышц бедра.

Наибольшую диагностическую ценность представляют исследования, позволяющие в щадящем и безопасном варианте вызывать истинные подвывихи, идентичные беспокоящим больного эпизодам неустойчивости. В патологии коленного сустава чаще всего встречается его передне-латеральная ротационная нестабильность. Суть передне-латеральной ротационной нестабильности заключается в том, что в наименее устойчивом положении коленного сустава (легкое сгибание, около 150 град) при отсутствии ПКС, контролирующей наружный мыщелок большеберцовой кости, пассивная ротация голени извне может легко вызвать его передний подвывих, тотчас самоустраняющийся путём рефлекторного сокращения задней группы мышц бедра и изменения положения коленного сустава. Существует несколько способов выявления передне-латеральной ротационной нестабильности (Losee, Slocum, jerk-test и др.), воспроизводящих "pivot shift"-феномен (т.е. «сдвига основной оси вращения»), отличающихся лишь некоторыми особенностями техники манипуляций. Точность диагностики повреждений ПКС с помощью этих тестов достигает 90%, но во многом зависит от опыта и навыков проводящего их врача. Обычно врач пользуется каким-либо одним наиболее отработанным приёмом.

Тест Лози (Losee) выполняют следующим образом (рис.  11 ). Больной лежит на спине с максимально расслабленными мышцами конечности. При исследовании, к примеру, правого сустава врач встает с правой стороны и берет правой рукой голень в области голеностопного сустава. Левая рука фиксирует коленный сустав таким образом, чтобы большой палец лежал на головке малоберцовой кости, а остальные четыре охватывали его передне-внутреннюю поверхность. Правая рука только поддерживает голень, свободно допуская ее самопроизвольные ротационные движения. Коленный сустав пассивно сгибают до прямого угла. При этом мыщелки приходят в нормальное взаимоотношение. Далее правой рукой голень медленно пассивно разгибают, проводя одновременно с этим ее отведение и внутреннюю ротацию путем давления большим пальцем левой руки на головку малоберцовой кости. В положении близком к разгибанию, около 150 град, при несостоятельности ПКС происходит соскальзывание наружного мыщелка большеберцовой кости с наружного мыщелка бедренной в передне-медиальном направлении со смещением в том же направлении всей голени. Это движение отчётливо ощущается большим пальцем левой руки врача, заметно визуально и отмечается больным как проявление беспокоящей его неустойчивости сустава.

Основным препятствием к выполнению этого теста может служить непроизвольный спазм рефлекторно-болевого генеза двуглавой мышцы бедра при острой травме или блокаде сустава и привычно-контролирующего - при застарелом повреждении. С другой стороны, при общей связочной слабости суставов (laxity), можно наблюдать двусторонний физиологический pivot shift феномен.

Дополнительное исследование больного с патологией коленного сустава проводят лучевыми и эндоскопическими методами. Высокая диагностическая достоверность артроскопии позволяет избежать ошибок в установлении по меньшей мере 1/3 всех разрывов медиального мениска, 3/4 - латерального и 1/3 - повреждений ПКС.