Методика обследования больных

Глава 3

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клиническое обследование больных с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата является основой профессиональной деятельности  травматолога-ортопеда. Методически правильно проведенное обследование больного позволяет оформить медицинскую документацию (историю болезни) в соответствии с требованиями "Руководства по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил Российской Федерации" (М., 2001 г.), а также требованиями страховой медицины. Необходимо постоянно помнить о том, что при решении юридических споров история болезни является основным документом, подтверждающим правомочность действий врача. При проведении обследования больного травматолого-ортопедического профиля необходимо придерживаться   определенного алгоритма действий, который позволяет с наименьшими затратами и максимальной полнотой  сформулировать  диагноз, уменьшить вероятность возникновения диагностических ошибок. Кроме того, обследование больного травматолого-ортопедического профиля  имеет  ряд особенностей по сравнению с общеклиническим изучением больного хирургического профиля. Эти особенности касаются не только специальных мануальных приемов и симптомов, используемых травматологом-ортопедом, но и самой методологии обследования. Особое значение в ней имеют  обязательное  использование сравнительного метода,  учет причинно-следственных и временных связей, строгая  анатомо-физиологическая обусловленность диагностических приемов и симптомов в зависимости от локализации очага повреждения.

Согласно общепринятым правилам медицинской диагностики знакомство врача с больным начинается с изучения его паспортных данных (пол, возраст, отношение к службе в Вооруженных Силах, профессия и т.д.), которые позволяют врачу определить общий социальный статус больного (пострадавшего) и возможную связь развившегося заболевания (травмы) с его профессиональной деятельностью. Затем следует изучение основных жалоб больного.

Жалобы

Набор жалоб больных с патологией опорно-двигательного аппарата невелик, а поэтому каждая из них (боль, хромота, ослабление или  нарушение функции конечности, позвоночника, припухлость или косметический дефект) требует  уточнения.

Больные с травмами опорно-двигательного аппарата наиболее часто  предъявляют жалобы на боль. Боль - это защитная реакция организма или новый сигнал о неблагополучии в том или ином звене  морфо-функциональной системы человека. Она может быть разнообразной по характеру,  интенсивности,  локализации, связи со временем суток, физическими нагрузками, положением тела (конечности) и т.д. Так, следствием практически всякого повреждения  является возникновение острой боли на фоне общего благополучия. Например, больные, получившие подкожный разрыв ахиллова сухожилия, образно сравнивают возникшую боль с болью при ударе тупым предметом по конечности.     Следует помнить, что пациенты с множественной или сочетанной травмой, как правило, предъявляют жалобы на боль только в очаге наибольшей травматизации тканей -  эффект болевой доминанты.

Боль  при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов у большинства больных носит постоянный характер и резко усиливается при движениях и физической нагрузке. Наоборот, у больных со злокачественными опухолями костной ткани наивысшая интенсивность болевого синдрома наблюдается ночью.

Важно помнить, что возникшая боль, выполнив свою первоначальную защитно-информационную роль о развившемся неблагополучии в организме человека, очень быстро меняет свою  направленность, становится очагом постоянного раздражения центральной нервной системы, генератором каскада  нейродистрофических изменений и расстройств и, как следствие, причиной физического и психо-эмоционального истощения организма.     С болью надо бороться, но делать это следует только после того как установлен диагноз страдания. Во время беседы с больным врачу следует помнить и о том, что при целом ряде врожденных (например, косолапость) и приобретенных заболеваний опорно-двигательного аппарата (рахит), нервной системы (полиомиелит) жалобы на боль могут отсутствовать или не иметь первостепенного значения. Поэтому на первый план выступают жалобы на наличие деформации, укорочения или косметического  дефекта, на утрату, ослабление или нарушение функции. В  уточнении нуждается и такая нередкая жалоба больных ортопедо-травматологического профиля как хромота (припадание на одну из нижних конечностей). Характер хромоты детализируют при опросе, но особенно тщательно при осмотре, т.к. причиной припадания больного на одну из ног может быть не только анатомическое неравенство их длины, но и болевые проявления, функциональные расстройства со стороны суставов, а также выпадение (ослабление) функции отдельных мышц на почве заболеваний центральной нервной системы (детский церебральный паралич, болезнь Гейне-Медина и т.д.) и повреждений периферических нервных стволов. При опросе и объективном исследовании аналогичным образом уточняют все другие жалобы больного.

 

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Тщательно и грамотно собранный анамнез вместе с уточненными жалобами больного служит основой дальнейшего лечебно-диагностического поиска.

Так, у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата прежде всего следует установить механизм травмы, обстоятельства и причины ее возникновения, уточнить дату и время суток (час) несчастного случая, связь с профессиональной деятельностью, а также объем и содержание первой помощи, характер иммобилизации  конечности и особенности транспортировки больного до лечебного учреждения. Все эти сведения, полученные со слов пострадавшего или лиц его сопровождающих, заносят в историю болезни. Для военнослужащих, получивших повреждения, вся информация о механизме травмы, обстоятельствах и причинах ее происхождения должна быть в последующем документально подтверждена справкой о травме, представляемой в лечебное учреждение командованием воинской части.

Следует помнить, что установление при опросе формально правильного механизма травмы не всегда способствует быстрой и правильной ориентировке врача в локализации конкретного повреждения и его сути. Так, например, при одном и том же механизме травмы (при падении на прямую отведенную руку) могут возникать вывихи плеча или предплечья,  акромиального конца ключицы, переломы хирургической шейки плечевой или дистального метаэпифиза лучевой костей и т.п.

При обследовании больных с заболеваниями органов опоры и движения,  необходимо выяснить ряд вопросов, специфических для данной группы заболеваний. При врожденных деформациях важно осведомиться о наличии подобных заболеваний у родственников, как протекала беременность, особенности родов, установить характер развития и выраженность прогрессирования деформации. При воспалительных заболеваниях   врач должен выяснить характер начала процесса (острое, хроническое), реакцию организма на воспаление и характер температурной кривой. При новообразованиях врачу следует уточнить начало и первые симптомы заболевания, скорость роста опухоли, изменение общего состояния больного на фоне возникшего заболевания (появление слабости, потеря аппетита, наличие субфебрильной лихорадки, изменение массы тела) а также получить сведения о предшествующем лечении (медикаментозное, лучевое, хирургическое), данные предыдущего обследования.

История жизни больного

(anamnesis vitae)

Изучение анамнеза жизни часто позволяет врачу заострить  внимание на некоторых моментах, которые больной может считать не очень важными и не имеющими отношения к заболеванию или травме. При этом следует отмечать в каком регионе больной родился и живет, поскольку неблагоприятные экологические факторы могут оказывать влияние на многие процессы в организме, в частности, снижать иммунитет и вызывать опасные заболевания, в том числе онкологические. Имеет значение профессия больного. С одной стороны, она определяет функциональные запросы больного, а соответственно и выбор метода лечения, с другой - те или иные профессиональные вредности могут вызывать вполне определенные заболевания опорно-двигательного аппарата.  Особенное значение это обстоятельство имеет для военнослужащих, которым приходится испытывать  значительные физические нагрузки, работать с источниками ионизирующего излучения, вредными химическими веществами, подвергаться изменениям атмосферного давления, длительное время пребывать в условиях замкнутого пространства.

 

Перенесенные заболевания, травмы, операции

Важное место в опросе больного имеют сведения о перенесенных в прошлом заболеваниях и наличии хронических заболеваний органов и систем, поскольку от этого зависит назначение дополнительных методов обследования либо изменение ранее намеченной  тактики  лечения. Обязательно следует задать вопрос о ранее перенесенных инфекционных (остеомиелит, сепсис, воспалительные заболевания внутренних органов) или  специфических заболеваниях (бруцеллез, туберкулез, венерические заболевания, ревматизм,  и др.), выяснить гинекологический анамнез у женщин, данные о наследственности, не страдает ли больной сахарным диабетом, не принимает ли он кортикостероиды.

Следует также выяснить наличие у больного аллергических реакций, вредных привычек (алкоголь, курение, наркотическая зависимость), так как полученные сведения могут влиять на тактику медикаментозной терапии. Желательно изучить имеющиеся у больного медицинские документы о перенесенных заболеваниях и операциях.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

(status praesens)

Объективное обследование больного  включает изучение общего статуса, обследование по системам, а также исследование места повреждения (status localis). Оценивают общее состояние больного - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое; сознание - ясное, спутанное, кома; телосложение - нормальное, деформации скелета  (круглая спина, кифоз, сколиоз и др.); положение - активное, пассивное, вынужденное; развитие подкожно-жировой клетчатки; цвет, внешность, температура кожи и слизистых оболочек; тургор кожи, лимфатические узлы.  Затем последовательно исследуют сердечно-сосудистую, дыхательную, пищеварительную, выделительную, нервную и эндокринную системы по общепринятым методикам курса пропедевтики.

При исследовании места повреждения врач должен придерживаться определенной схемы, которая включает: осмотр, исследование амплитуды активных и пассивных движений, пальпацию, патогномоничные   симптомы, характерные для заболеваний и травм определенной локализации,  объективизацию или антропометрию полученных данных, оценку состояния кровообращения и иннервации. Сведения последовательно заносят в медицинские документы (историю болезни, амбулаторную карту и др.).

Осмотр

Приступая к  осмотру необходимо обратить внимание на походку больного, передвигается  он самостоятельно или с помощью  вспомогательных средств - палка, трость, костыли, с помощью сопровождающего, или доставлен на носилках. Обязательно фиксируют наличие транспортной иммобилизации и прочность фиксации, наличие асептической повязки, признаки кровотечения, наличие жгута, записки с указанием времени его наложения.

Если больной вошел самостоятельно следует оценить его поведение, походку, вынужденную позу. Так, при переломе ребер больной двигается осторожно, прижимая рукой поврежденный отдел грудной клетки и слегка склонившись в больную сторону. При переломах или вывихах плеча больной поддерживает поврежденную руку здоровой. Для осмотра больного следует полностью раздеть, при этом обращают внимание на характер повреждения одежды. В процессе раздевания врач может выявить крепитацию костных отломков, наличие патологической подвижности. Осмотр поврежденной конечности следует производить обязательно в сравнении со здоровой. При этом выявляют особенности положения конечности, наличие деформации, отека, подкожных кровоизлияний, пигментированных участков кожи, варикозно расширенных вен, изменение длины конечности.

Важное значение имеет нарушение оси конечности. Ось нижней конечности  проходит через переднюю верхнюю ось подвздошной кости, внутренний край надколенника и I палец стопы по прямой линии, соединяющей эти точки. Ось верхней конечности - линия, проведенная через центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, центры головок лучевой и локтевой костей.  Во время осмотра врач  может определить следующие нарушения оси: отклонение оси бедра или голени кнутри  (варусная или О-образная деформация), отклонение оси кнаружи (вальгусная или Х-образная деформация), отклонение оси под углом, открытым кзади (антекурвация) или кпереди (рекурвация). Осью позвоночника является вертикальная линия, проведенная от затылочного бугорка через все остистые отростки позвонков и до межъягодичной складки. При некоторых заболеваниях и травмах конечность может находиться в положении наружной или внутренней ротации, сгибания или разгибания, отведения или приведения. Иногда развиваются "пассивные" положения конечности. Так, например, при переломе шейки бедренной кости конечность находится в положении наружной ротации, при параличе плечевого сплетения рука приведена к туловищу и ротирована внутрь. Кисть и пальцы сохраняют нормальную подвижность. При параличе лучевого нерва кисть и пальцы находятся в положении ладонного сгибания, активное разгибание II-V пальцев и отведение I пальца отсутствуют.

Во избежание ошибок при осмотре нельзя ограничиваться только исследованием одного пораженного отдела. При этом следует обращать внимание на гематомы, ссадины, дефекты развития других отделов опорно-двигательного аппарата, на патологию которых больные не жалуются.

После осмотра переходят к исследованию активных и пассивных движений в суставах.

 

Пальпация

Пальпация позволяет определить местную температуру, точки максимальной болезненности, консистенцию тканей, положение суставных концов или костных отломков. Пальпацию производят всей кистью, кончиками пальцев и кончиком указательного пальца. При этом для точного определения точки болезненности следует начинать пальпацию с явно безболезненной зоны, постепенно приближаясь к точке максимальной болезненности. Болезненность по ходу суставной щели может означать наличие деформирующего артроза  или другой внутрисуставной патологии. При диагностике переломов лодыжек можно проверить симптом иррадиации – болевые ощущения в области перелома при сближении берцовых костей в средней трети голени. Иногда для определения локализации болезненности приходится прибегать к поколачиванию по позвоночнику, тазобедренному суставу, к давлению по оси конечности или нагрузке в определенных положениях. Необходимо исследовать наличие патологической подвижности на протяжении диафизов. Исследование представляет трудности в тех случаях, когда перелом сросся фиброзным рубцом или мягкой костной мозолью, допускающими незначительные качательные движения. Для исследования необходимо фиксировать проксимальный отдел диафиза так, чтобы большой палец лежал на линии перелома, а другой рукой производить отрывистые небольшие смещения периферического отдела.

Симптомы, характерные для заболеваний и травм различных локализаций

Например, для острых повреждений коленного сустава, наиболее частой травмы у военнослужащих, классическим симптомом является симптом Байкова - возникновение болезненности при надавливании пальцем  кнутри от связки надколенника и усиление ее при разгибании в коленном суставе, что может свидетельствовать о разрыве мениска.

 

Измерения, или антропометрия

Для правильного измерения длины конечности необходимо проводить сравнительное измерение  больной и здоровой конечностей с помощью сантиметровой ленты. Следует выбирать одинаковые симметричные опознавательные точки - костные выступы (лодыжки, верхние полюса надколенников, большие вертелы и др.). Например, визуальную оценку укорочения (удлинения) бедра определяют путем сравнения высоты стояния надколенников в положении больного лежа на спине при согнутых тазобедренных (до 110°) и коленных (до 90°) суставах.  Разница в длине предплечий обнаруживается, если больной упрется локтями в стол и прижмет повернутые ладонями друг к другу предплечья. Сравнивают длину по шиловидным отросткам и кончикам пальцев.

Измерение длины верхней конечности. Руки должны быть параллельны туловищу, по "швам", правильность расположения плечевого пояса определяется одинаковым уровнем стояния нижних углов лопаток.

Анатомическую (истинную) длину плеча измеряют от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости.

Относительную длину верхней конечности измеряют от акромиального отростка лопатки до кончика III пальца кисти по прямой линии.

Измерение длины нижней конечности. Больного укладывают на спину, конечностям придают симметричное положение, параллельное длинной оси тела, передние верхние ости подвздошных костей должны находиться на одной линии, перпендикулярной к длинной оси тела.

При определении анатомической (истинной) длины бедра   измеряют расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, при измерении длины голени - от суставной щели коленного сустава до наружной лодыжки. Сумма данных измерения длины бедра и голени составляет анатомическую длину нижней конечности. Относительную длину нижней конечности определяют путем измерения по прямой линии от передней верхней ости подвздошной кости до стопы.

Различают несколько видов укорочения (удлинения) конечности: анатомическое (истинное) и относительное или функциональное. Анатомическое укорочение возникает при неправильно сросшихся переломах со смещением, при преждевременном закрытии ростковых зон, то есть в тех случаях когда при посегментарном измерении устанавливают, что одна из костей укорочена (удлинена) по сравнению со здоровой конечностью.

В практике часто бывают случаи, когда анатомическая длина здоровой и больной конечностей одинакова, а относительная длина больной конечности меньше. Это наблюдается при анкилозах, контрактурах сустава, отклонении голени кнутри  или кнаружи, при патологических состояниях тазобедренного сустава, сопровождающихся уменьшением длины шейки, размеров головки, шеечно-диафизарного угла, а также при травматических, врожденных и патологических вывихах бедра.

Для определения суммарного укорочения нижней конечности пользуются специальными дощечками определенной толщины, которые подкладывают  под больную ногу до тех пор пока таз не установится в горизонтальное положение. Высота дощечек соответствует суммарному укорочению нижней конечности.

Стопу измеряют как с нагрузкой, так и без нее. Стопу ставят на чистый лист бумаги, контуры ее обводят карандашом. На полученном контуре измеряют длину - расстояние от кончиков пальцев до самой отдаленной точки на линии, обозначающей контуры пяточной области, "большую" ширину - на уровне I - V плюсне-фаланговых суставов, "малую" - на уровне заднего края лодыжек.

Окружность бедра измеряют в верхней, средней и нижней третях. На плече, предплечье и голени измеряют наиболее объемистую их часть.

Особенно важно измерить окружность конечности на уровне суставов при их патологии. Увеличение объема сустава  свидетельствует о наличии синовита или гемартроза.

 

Измерение амплитуды движений в суставах

Измерения осуществляют с помощью угломера. При использовании угломера  одну  браншу устанавливают по оси проксимального, а другую (подвижную) - по оси дистального сегмента конечности. Важным моментом является совпадение шарнира угломера с осью движений в суставе. Амплитуда основных видов движений в крупных суставах представлена в табл.  .

Для плечевого сустава исходным положением считают положение верхней конечности, свободно свисающей вдоль туловища (рис. 1). Отсчет начинают с нуля. Исходным положением плеча в отношении ротации будет такое, когда согнутое под прямым углом предплечье располагается в сагиттальной плоскости.

Таблица   .

Амплитуда движений в крупных суставах в норме.

Название сустава	Вид движения	Значение
Плечевой с плечевым поясом	Сгибание Разгибание Отведение	180° 40° 180°
Локтевой	Сгибание Разгибание Пронация предплечья Супинация предплечья	40° 180° 90° 90°
Кистевой	Сгибание Разгибание Отведение радиальное Отведение ульнарное	75° 65° 20° 40°
Тазобедренный	Сгибание Разгибание Отведение Приведение Внутренняя ротация Наружная ротация	75° 180° 50° 30° 45° 45°
Коленный	Сгибание Разгибание	40° 180°
Голеностопный	Подошвенное сгибание Тыльное сгибание	130° 70°

Для локтевого сустава исходным положением будет полное разгибание предплечья (180°). Пронацию и супинацию предплечья определяют при сгибании предплечья в локтевом суставе под прямым углом и установке кисти в сагиттальной плоскости.

Для лучезапястного сустава исходным положением будет установка кисти по оси предплечья (180°), для пальцев - разгибание до угла 180°.

Исходным для тазобедренного сустава является положение разгибания бедра до 180° (рис.  2 ). Для коленного сустава отсчет начинают со 180° (рис.     3). Для голеностопного сустава исходным будет положение стопы по отношению к голени под углом 90° (рис.  4 ).

Ограничение или отсутствие подвижности  в суставе носят название контрактуры или анкилоза. Контрактура - ограничение пассивной подвижности в суставе, анкилоз (фиброзный, костный) - полная неподвижность. При анкилозе различают функционально выгодное и функционально невыгодное положение каждого из суставов верхней или нижней конечности.

Функционально выгодным положением для плечевого сустава является отведение плеча от туловища до угла 80 - 90° и передняя девиация 30°. Данное положение, дополненное сгибанием предплечья в локтевом суставе, позволяет пальцам кисти касаться рта. Для локтевого сустава наиболее удачным является положение  сгибания под углом 90°. Функционально выгодным положением для лучезапястного сустава следует считать положение тыльного сгибания под углом 165°, для суставов II -V пальцев кисти в пястно-фаланговых суставах - сгибание под углом 145°, в межфаланговых - сгибание под углом 120°. Большой палец устанавливают в положении противопоставления с легким сгибанием ногтевой фаланги.

Функционально выгодное положение тазобедренного сустава для больных, работающих сидя, - сгибание под углом 145°, отведение 8 - 10°, а для работающих стоя - сгибание под углом 150 - 155°, отведение такое же; для коленного сустава - сгибание под углом 170 - 175°; для голеностопного - подошвенное сгибание до угла 95°.

Исследование кровообращения и иннервации конечностей

После осмотра, исследования подвижности в суставах, пальпации, антропометрии  переходят к оценке состояния периферического кровообращения и иннервации.  Состояние кровообращения конечности оценивают  по цвету кожи, пульсации периферических артерий, выпадению активной функции мышц, наличию отека и т.д.

Нарушения чувствительности определяют с помощью неврологической иглы путем покалывания симметричных участков кожи на поврежденной и здоровой конечностях. Наличие двигательных расстройств определяют по ослаблению или отсутствию функции мышц. Например, повреждение бедренного нерва проявляется отсутствием активного разгибания голени, выпадением коленного рефлекса, анестезией передней поверхности бедра и медиальной поверхности голени.

Проведенное в такой последовательности клиническое обследование больного, как правило, позволяет поставить предварительный диагноз даже не прибегая к рентгенологическому методу.

 

Частные вопросы обследования больных

АКРОМИАЛЬНО-КЛЮЧИЧНЫЙ   СУСТАВ

При осмотре обращают внимание на припухлость, а также наличие деформации сустава. Пальпацией устанавливают наличие местной боли, смещение акромиального конца ключицы (подвывих или вывих). Акромиально-ключичный сустав обеспечивает движение лопатки в вертикальном направлении при поднимании и опускании плечевого пояса. Лопатка также вращается вперед и назад вокруг ключицы.

ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНЫЙ   СУСТАВ

Осмотром выявляют наличие покраснения, деформации и припухлости. Пальпируют кончиками II и III пальцев, сравнивая при этом оба сустава. Устанавливают повышение местной температуры, локализацию и консистенцию припухлости.

ПЛЕЧЕВОЙ   СУСТАВ

Осмотр проводят в положении стоя и сидя, выявляют наличие припухлости, деформацию и атрофию мышц. При пальпации устанавливают наличие боли и ее локализацию, а также наличие местной гипертермии, припухлости и ее консистенции. Тщательно исследуют акромиально-ключичный сустав, субакромиальную сумку, межбугорковую бороздку, суставную сумку и подмышечную область. Проводят пальпацию над- и подостной ямок на предмет выявления атрофии мышц. Воспаление синовиального влагалища сухожилия длинной головки двуглавой мышцы проявляется местной болью в межбугорковой бороздке. В этих случаях боль в области межбугорковой бороздки усиливается при сгибании в локтевом суставе под прямым углом, приведении руки к грудной клетке и супинации предплечья, а также при пассивно разогнутом и супинированном предплечье при максимальном отведении плеча назад.

ЛОКТЕВОЙ   СУСТАВ

При осмотре устанавливают наличие отклонения предплечья под углом к плечу, кнутри или кнаружи. У мужчин угол отклонения кнаружи наблюдается от 1 до 9°, у женщин доходит до 15°. При внимательном осмотре сустава можно выявить изменение его формы. Наличие выпота и утолщения синовиальной оболочки определяют по выпячиванию или заполнению окололоктевых бороздок по обе стороны от локтевого отростка. Воспаление слизистой сумки локтевого отростка сопровождается образованием припухлости.

Для установления местного повышения кожной температуры, синовита сустава целесообразно обследовать больной и здоровый суставы. При пальпации определяют слизистую сумку локтевого сустава, наличие припухлости и жидкости в ней. Обследуют надмыщелки плечевой кости, места прикрепления к ним сухожилий мышц. Пальпируют локтевой нерв и бороздку, в которой он находится. Нормальному локтевому суставу соответствует определенное соотношение опознавательных костных выступов - надмыщелков плечевой кости и верхушки локтевого отростка. В разогнутом положении предплечья эти три костных выступа располагаются на одной линии (линия Гютера). При сгибании в локтевом суставе они образуют равнобедренный треугольник с вершиной на локтевом отростке (треугольник Гютера). Линия и треугольник нарушаются при вывихе предплечья или переломах костей, образующих локтевой сустав (рис.  5 ).

О положении мыщелка плеча позволяет судить определение линии надмыщелков Маркса. В норме линия, соединяющая оба надмыщелка плечевой кости, перпендикулярна длинной оси плеча, проведенной через середину плечевой кости. При наличии перелома мыщелка плеча со смещением отломков эти взаимоотношения нарушаются (рис. 6 а, б).

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ   СУСТАВ

Сустав образован концом лучевой кости и диском лучелоктевого сустава, а дистально —рядом запястных костей (ладьевидной, полулунной и трехгранной).

Межзапястный сустав образован сочленением двух рядов костей запястья — проксимального и дистального. Осмотр позволяет установить деформацию и наличие припухлости сустава. Припухлость на тыльной стороне запястья может быть обусловлена кистой, выпячиванием сухожильного влагалища или синовиальной оболочки (ганглий).

Пропальпировать можно дистальный конец лучевой кости, головку и шиловидный отросток локтевой кости, а также кости запястья. Ладьевидная кость лучше всего определяется в лучевой ямке ("анатомической табакерке"). При свежих и застарелых переломах лучевой кости в типичном месте важно установить, имеются ли нарушения взаимоотношений костей, сочленяющихся в лучезапястном суставе. С этой целью выполняют рентгенологическое исследование. У большинства взрослых людей головка локтевой кости расположена проксимальнее (до 2 мм) суставного конца лучевой кости. Радио-ульнарный угол на прямой рентгенограмме равен 30°, на боковой - 5 - 10° (рис. 7 ).

Стенозирующий теносиновит в области шиловидного отростка лучевой кости возникает при поражении сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя I пальца. Заболевание характеризуется болью в области шиловидного отростка лучевой кости. Локализацию боли уточняют прижатием большого пальца к ладони и сгибанием над ним всех остальных пальцев. Если в этом положении боль не усиливается, кисть отклоняют в локтевую сторону. Такой прием усиливает боль.

Синдром запястного канала (сдавление срединного нерва) вызывается утолщением сухожилий сгибателей. Если кисти максимально дать положение ладонной флексии и удерживать ее в этом положении 1-2 мин, в зоне иннервации срединного нерва появится гипостезия и парастезия. Появление покалывания или пощипывания при перкуссии по ладонной поверхности запястья в проекции срединного нерва подтверждает наличие сдавления.

ПЯСТНО-ФАЛАНГОВЫЕ    И   МЕЖФАЛАНГОВЫЕ   СУСТАВЫ

Функция кисти весьма сложна и обеспечивается семью захватами - сферическим, цилиндрическим, крючковым, щипковым, боковым, межпальцевым и плоскостным.

При осмотре выявляют врожденные деформации пальцев (синдактилия, короткопалость, многопалость, уменьшение числа пальцев, а также паучьи пальцы, укорочение концевых фаланг и др.). Может определяться припухлость в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, обусловленная воспалительным процессом или их повреждением. При отрыве центрального пучка сухожилия разгибателя от основания средней фаланги она находится в положении сгибания, а концевая фаланга - разгибания ("пуговичная петля"). Отрыв сухожилия разгибателя от концевой фаланги сопровождается ее сгибанием.

При пальпации выявляют болезненные точки, припухлость, при переломах - сместившиеся костные фрагменты.

Чтобы измерить степень сгибания пальцев, придерживают проксимальную фалангу, больной активно сгибает концевую фалангу. Пястно-фаланговые суставы сгибаются до 90 - 100° от среднего положения (0°). Пястно-фаланговый сустав I пальца сгибается  только до 50°. Проксимальные межфаланговые суставы сгибаются до 100 -110°, а дистальные - до 50 - 90°. В пястно-фаланговых суставах переразгибание возможно до 25°, в проксимальном межфаланговом - до 10° и в дистальном - до 30°. Переразгибание в межфаланговом суставе I пальца достигает 30°, а сгибание  - 90°.

Щелкающий палец. Заболевание характеризуется муфтообразным утолщением и сужением фиброзного влагалища сухожилия сгибателя одного из пальцев на уровне пястно-фалангового сустава. В самом сухожилии, несколько дистальнее сухожильного влагалища, имеется утолщение. Чаще поражаются сухожилия глубоких сгибателей. Утолщение на сухожилии легко пропальпировать. При сгибании или разгибании пальца возникает ущемление утолщенного сухожилия, сопровождающееся щелчком.

 

Тазобедренный сустав

Осмотр. Оценивают походку больного, наличие укорочения конечности, наклона таза, а также деформации.

Объективное исследование. Больного исследуют на столе в положении лежа. Обращают внимание на положение больной конечности (согнута она или вытянута, приведена или отведена, ротирована внутрь или кнаружи), а также на уровень стояния обеих передне-верхних остей подвздошных костей. В норме линия, соединяющая ости, находится в плоскости, перпендикулярной сагиттальной плоскости тела. При патологических изменениях сустава (анкилоз, застарелый вывих) положение нарушается. При анкилозе тазобедренного сустава в положении сгибания попытка опустить ногу приводит к увеличению поясничного лордоза.

Пальпацией исследуют область головки бедра, которая проецируется в средней части пупартовой связки; болезненность при пальпации и наличие других симптомов могут указывать на поражение тазобедренного сустава. Кроме того, исследуют оба больших вертела.

Исследование амплитуды движений включает оценку сгибания, разгибания, отведения, внутренней и наружной ротации (рис.8 ). При заболеваниях тазобедренного сустава раньше нарушаются ротационные движения. Для проверки объема ротационных движений нижнюю конечность сгибают до прямого угла в коленном и тазобедренном суставах, а затем, фиксируя одной рукой коленный сустав, другой — захватывают дистальную треть голени и, пользуясь ею, как рычагом, выполняют движения кнутри и кнаружи.

Для заболеваний и повреждений тазобедренного сустава характерны некоторые специфические признаки.

Коленно-пяточный симптом. Этим симптомом проверяют сгибание, отведение, наружную ротацию и разгибание. Его называют “признаком фабере” — по начальным буквам каждого движения (flexio, abductio, rotatio, extensio). Бедро и колено на исследуемой стороне согнуты, а пятка этой ноги лежит боком на другом разогнутом колене, бедро отведено и максимально ротировано кнаружи. Боль и ограничение подвижности свидетельствуют о наличии патологии в суставе.

Линия Розера—Нелатона. Для исключения травматического или патологического вывиха или перелома шейки бедра изучают положение большого вертела по отношению к линии, соединяющей переднюю верхнюю ость и седалищный бугор.

Больного укладывают на здоровый бок, ногу сгибают в тазобедренном суставе до угла 135-140°. В норме большой вертел находится на линии Розера-Нелатона. При смещении бедра (вывих, перелом шейки бедра) большой вертел расположен выше этой линии. Определить положение бедра можно также с помощью линии, соединяющей большой вертел и переднюю верхнюю ость (линия Шумахера), в норме она проходит выше пупка, а при высоком стоянии вертела (вывих) - ниже.

Симптом Тренделенбурга. В положении стоя в норме ягодичные мышцы удерживают таз в горизонтальном положении. При параличе ягодичных мышц или сближении точек их прикрепления (смещение бедра кверху) они не могут удерживать таз в горизонтальном положении. Для определения симптома больному предлагают попеременно поднять и согнуть в тазобедренном суставе здоровую и больную ногу. При поднимании здоровой ноги, вследствие недостаточности средней и малой ягодичных мышц, таз наклоняется в здоровую сторону, а ягодичная складка опускается (положительный симптом Тренделенбурга) (рис.9 ).

Мышечную силу определяют путем сопротивления, оказываемого врачом определенным движениям, производимым больным с максимальной силой. Полученные данные сравнивают со здоровой ногой. Большая ягодичная мышца - больной, лежа на животе, поднимает разогнутую ногу, переразгибая ее в тазобедренном суставе. Средняя и малая ягодичные мышцы - в положении на здоровом боку больной отводит разогнутую в коленном и тазобедренном  суставах  ногу. Приводящие мышцы - в положении на спине больной удерживает ноги, плотно прижимая их друг к другу. Сгибатели бедра - больной, лежа на спине, поднимает разогнутую в коленном суставе ногу.

 

Коленный сустав

При обследовании больных с различными повреждениями и заболеваниями коленного сустава используют единую методику. В то же время острая травма сустава определяет неотложный характер диагностики, а выраженный болевой синдром и универсальная реакция сустава на повреждение существенно затрудняют исследования, требуя от врача большого внимания, времени и терпения. Порой возникает необходимость в адекватном обезболивании или небольшой отсрочке детального обследования на 2-3 дня, постельном режиме, иммобилизации сустава гипсовыми лонгетами и местной гипотермии.

На начальном этапе общения с больным выясняют основные жалобы: на боль, припухлость, ограничение движений и неустойчивость сустава.

Боль наиболее часто беспокоит больного. При острой легкой травме она имеет прямую связь лишь с местом приложения силы и быстро проходит. При обширности очага повреждения (внутрисуставной перелом, разрыв нескольких элементов КСА) болевой синдром усугубляется повышением внутрисуставного давления за счет скопившейся в его полости крови и может длиться несколько дней. Длительный болевой синдром свидетельствует либо о стойком нарушении биомеханики сустава, вызванном блокадой, либо о неадекватности допускаемой нагрузки. Пункция и декомпрессия сустава путем эвакуации крови и устранения блокады, иммобилизация и местная гипотермия ведут к быстрому купированию болевого синдрома и снятию защитной реакции.

В хронических случаях выясняют характер боли, ее интенсивность, положение конечности, в котором она возникает или проходит, связь с движениями в суставе и опорной нагрузкой; длительность болевого синдрома, его склонность к рецидивированию и динамику во времени. Боль может быть внутри- и внесуставной. Первая локализуется в проекции суставной щели и возникает при опорной нагрузке, и, как правило, обусловлена разрывами менисков, травматическими отслойками хряща, деформирующим артрозом или аваскулярным некрозом мыщелков. Внутрисуставная ретропателлярная боль связана с длительным пребыванием коленного сустава в согнутом положении либо хождением по наклонной плоскости и чаще происходит из бедренно-надколенникового сочленения. Внесуставная боль, имеющая прямое отношение к динамической нагрузке и занятиям спортом, обычно бывает вызвана "перегрузочным синдромом" проявляющимся бурситом или тендонитом (полуперепончатой мышцы, pes anserinus, надколенника, подколенной мышцы, двуглавой мышцы бедра), или фрикционным синдромом подвздошно-большеберцового тракта и пр.). Постоянная внутрисуставная боль разлитого характера, усиливающаяся при нагрузке и часто имеющая связь с перенесенным ранее инфекционным заболеванием либо очагом хронической (в том числе скрытой) инфекции, свидетельствует о реактивном или инфекционном артрите. Боль в подколенной ямке обычно вызвана кистой Baker'а. Часто встречающиеся жалобы на боль в области передних отделов коленного сустава объединены в особый синдром "передней суставной боли".

Припухлость сустава обусловлена внутрисуставным или околосуставным скоплением жидкости. Она может быть острой, рецидивирующей и хронической; наблюдаться при травмах, воспалительных и дегенеративных поражениях сустава и параартикулярных тканей.

Блокада сустава представляет собой внезапно появляющееся ограничение пассивных движений, связанное с внутрисуставной механической причиной. Она проявляется невозможностью полного пассивного разгибания голени и может быть острой, рецидивирующей и застарелой. Истинная блокада сустава обусловлена нестабильным разрывом мениска по типу "ручки лейки" или крупным подвижным внутрисуставным телом, которые ущемляются между мыщелками бедренной и большеберцовой костей в области межмыщелковой ямки. Наиболее характерные жалобы отмечают больные с рецидивирующей блокадой, в частности: на внезапно появляющиеся ощущения "заклинивания" сустава в полусогнутом положении, внутрисуставные дискомфорт и боль. Блокада сустава может пройти в течение нескольких дней самостоятельно либо больной сам целенаправленно устраняет ее привычными пассивными и активными сгибательно-разгибательными и ротационными движениями голени. Иногда в результате первичной или повторной травмы может возникнуть стойкая блокада сустава, поддающаяся устранению лишь врачебными манипуляциями под обезболиванием, либо требующая хирургического вмешательства. Неустраненная блокада сустава вызывает серьезное нарушение функции сустава и всей конечности.

Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику блокады со сгибательной контрактурой коленного сустава.

Неустойчивость сустава как субъективное проявление его нестабильности, представляет собой появление при стрессовой нагрузке неконтролируемых движений, нарушающих его опорную функцию. Объективными причинами нестабильности являются несостоятельность передней крестообразной связки (ПКС) и привычная дислокация надколенника в направлении латерального подвывиха. Субъективная неустойчивость не всегда соответствует объективной нестабильности сустава. В ряде случаев жалобы бывают обусловлены выраженной слабостью четырёхглавой мышцы. Иногда же при разорванной ПКС состоятельность дублирующих ее структур капсульно-связочного аппарата, хорошие сила и тонус мышц бедра компенсируют нестабильность и создают у больного ощущение полноценной устойчивости сустава.

 

Объективное клиническое обследование

Объективное клиническое обследование больного проводят по принципу сравнения здорового и больного суставов.

Осмотр начинают в положении "стоя" спереди, сзади и сбоку. При отсутствии острой патологии и серьезных сопутствующих заболеваний больного просят присесть "на корточки" и встать. Появление в положении приседания боли по внутренней поверхности сустава в проекции суставной щели следует рассматривать как один из симптомов разрыва задних отделов медиального мениска.

Исследование больного в положении сидя на краю кушетки. Исследуют положение надколенников, тонус и силу четырехглавой мышцы, особенно её медиальной порции, имеющей основное значение в достижении заключительной стадии активного разгибания голени и стабилизации надколенника; измеряют окружность бедра на уровне 12-15 см проксимальнее надколенника. Проверяют пассивные и активные движения в коленном суставе, траекторию скольжения надколенника и возникающие при этом ощущения. Ретропателлярные боль и крепитация могут свидетельствовать о патологии бедренно-надколенникового сочленения. Измеряют «угол четырехглавой мышцы». Его определяют  при пересечении в центре надколенника двух линий, идущих от бугристости большеберцовой кости из точки прикрепления связки надколенника и передне-верхней ости подвздошной кости. Если при согнутом под углом в 120 град коленном суставе он превышает 10 град, можно думать об анатомической предрасположенности надколенника к латерализации и нестабильности.

Исследование больного в положении на спине. Отсутствие полного разгибания в коленном суставе при пассивном приподнимании конечности за стопу свидетельствует о блокаде или сгибательной контрактуре. При остро возникшем ограничении разгибания дифференцируют истинную блокаду от псевдоблокады, связанной, как правило, с частичным (1-2ст) разрывом медиальной коллатеральной связки и болевой контрактурой, легко устраняемой локальной внесуставной инъекцией анестетика. В большинстве случаев связка бывает повреждена в области прикрепления к медиальному надмыщелку бедренной кости. Другими причинами псевдоблокады могут быть избыточное скопление синовиальной жидкости или крови в полости сустава, либо острый разрыв ПКС. О длительности блокады свидетельствуют упорный синовит и боль даже при небольшой нагрузке, ощущение местного дискомфорта, выраженная гипотрофия четырехглавой мышцы. Избыточная односторонняя рекурвация должна наводить на мысль о разрыве задней крестообразной связки (ЗКС) и задне-латеральных структур его КСА.

Сглаженность контуров и увеличение окружности указывает на скопление в полости сустава избыточного количества жидкости. Исследуют передний верхний заворот, расположенный подковообразно тотчас проксимальнее надколенника. Чаще всего он имеет прямое сообщение с супрапателлярной сумкой, образуя самый большой резервуар коленного сустава, легко доступный пальпаторному исследованию. Скопление избыточного количества жидкости в полости сустава определяют следующим образом: в положении полного разгибания ладонями отдавливают жидкость из боковых отделов сустава под надколенник, который большими пальцами утапливают по направлению к мыщелкам бедренной кости. Тест носит название симптома "баллотирования" надколенника.

При хронических синовитах (ворсинчато-узелковый) и некоторых артритах (кристаллический при подагре и псевдоподагре, ревматоидный, реактивный) удается пропальпировать гипертрофированную синовиальную оболочку. Окончательно вопрос о наличии, характере и количестве жидкости решают при пункции сустава. В норме в полости сустава содержится несколько миллилитров прозрачной синовиальной жидкости, которая практически не поддается аспирации. Скопление крови в суставе носит название гемартроза, избыточное количество синовиальной жидкости - синовита.

Исследование надколенника. Обращают внимание на его форму, размеры, положение и смещаемость. Малые размеры, высокое положение и легкая смещаемость в латеральную сторону более чем на 3/4 его ширины свидетельствуют о его дисплазии и склонности к нестабильности. Пальпируют суставную поверхность надколенника. Ее болезненность является признаком хондромаляции. Для исследования латеральной фасетки надколенник форсированно сдвигают кнаружи, медиальной - кнутри. Вслед за этим ладонью одной руки надколенник прижимают к мыщелкам бедренной кости, а второй рукой проводят пассивные сгибательно-разгибательные движения. Ретропателлярная боль и крепитация усиливают подозрение о хондромаляции. Оценивают высоту стояния надколенников. Высокое симметричное их положение (patella alta) является косвенным признаком нестабильности. После травмы высокое асимметричное стояние надколенника при невозможности удержания "на весу" выпрямленной голени свидетельствует о разрыве его связки, а низкое (patella baja) - сухожилия четырехглавой мышцы. Осматривают бугристость большеберцовой кости и нижний полюс надколенника. Деформация в виде выстояния бугристости указывает на перенесенный в подростковом возрасте тибиальный эпифизит (болезнь Osgооd-Schlatter'a).

Болезненность сухожилия четырехглавой мышцы или связки в местах их прикрепления к надколеннику связаны с его тендонитом или тендопериоститом ("болезнь прыгунов").

Опухоль в медиальном отделе подколенной ямки, как правило, свидетельствует о подколенном бурсите, носящем название "кисты Бейкера". Киста иной локализации в подколенной области называется атипичной кистой или ганглием. Наиболее отчетливо кисты подколенной области проявляют себя в положении полного разгибания голени. Опухоль в задне-медиальном отделе сустава на уровне суставной щели чаще всего является кистой медиального мениска. Анатомические особенности медиальных отделов коленного сустава, а именно наличие широкой и прочной медиальной коллатеральной связки (МКС), обусловливают проявление кист медиального мениска по задне-боковой поверхности сустава, кзади от связки.

В завершение оценки медиальных структур сустава исследуют МКС, медиальный мениск и сухожилия pes anserinus. Наиболее уязвимая часть связки - ее проксимальные отделы у медиального надмыщелка бедренной кости. При острой травме локальная болезненность в этой области свидетельствует о ее частичном разрыве. При застарелом повреждении и хронической болезненности следует думать о болезни Pellegrini-Stida - гетеротопической оссификации как следствии частичного отрыва проксимального конца МКС от надмыщелка бедренной кости. Болезненность по внутренней поверхности сустава на уровне щели после острой травмы является показателем разрыва медиального мениска, суставной капсулы или костно-хрящевого перелома внутренних мыщелков сочленяющихся костей. Ту же картину при хроническом заболевании связывают с уже застарелыми разрывами мениска или деформирующим артрозом. Чаще всего выраженная болезненность кпереди от МКС указывает на разрыв внутреннего мениска по типу "ручки лейки" с блокадой сустава, а болезненность кзади - на дегенеративный расслаивающий разрыв его задних отделов.

Исследование латеральной поверхности сустава начинают с пальпации наружного надмыщелка бедренной кости. При пальпации можно выявить болезненность мест прикрепления латеральной коллатеральной связки (ЛКС) и сухожилия подколенной мышцы, что свидетельствуюет о возможном конфликте между ними и подвздошно-большеберцовым трактом, возникающем при взаимных движениях ("фрикционный синдром подвздошно-большеберцового тракта"). Локальная ограниченная опухоль эластической консистенции на уровне щели сустава кпереди от ЛКС указывает на кисту мениска. Болезненность на этом уровне без опухоли обусловлена разрывами латерального мениска. Боль при пальпации сухожилия двуглавой мышцы бедра, прикрепляющегося к головке малоберцовой кости, связана с тендонитом.

Кисту латерального мениска выявляют в положении сгибания голени до угла около 135 град. Опухоль под ЛКС и кпереди от нее свидетельствует о наличии кисты мениска и реже - ганглия сухожилия подколенной мышцы.

Специальные приемы исследования. Широко известны классические тесты для выявления симптомов повреждения менисков, как основной хирургической патологии коленного сустава. Клинический опыт и данные артроскопии показали, что достоверность каждого такого отдельно взятого теста не превышает 30-40%. Большинство из них, выявляя факты нарушения трофики сустава, синовита и контрактуры (симптомы Турнера, Чаклина, Белера, Перельмана), свидетельствуют не конкретно о разрыве менисков, а о патологии сустава в целом.

Симптом Турнера, связанный с невритом поднадколенниковой ветви большеберцового нерва (r.infrapatellaris n.safeni), характеризует нарушение чувствительности (гиперестезия – при остром повреждении, при застарелом - гипостезия) по медиальной поверхности сустава. Симптом Чаклина состоит в том, что при активном сокращении передней группы мышц бедра на фоне уплощенной внутренней порции четырехглавой мышцы отчетливее, чем с противоположной стороны, выявляется напряженная портняжная мышца. Симптом Белера связан с появлением боли в области сустава при ходьбе назад. Симптом Перельмана - с болью в суставе во время спуска по лестнице.

Более информативны тесты, позволяющие локализовать патологию (симптомы Байкова, McMurrey'a). Для выявления симптома Байкова больной, лежа на спине, сгибает больной сустав под прямым углом. Пальпируя сустав кнаружи и кнутри от связки надколенника в проекции суставной щели, находят точку наибольшей болезненности и фиксируют ее давлением пальца. Через несколько секунд боль исчезает или значительно уменьшается. Если, не изменяя силы давления, медленно пассивно разгибать голень, то вновь появляется боль, усиливающаяся по мере разгибания, ввиду одновременного смещения кпереди мыщелков большеберцовой кости и связанных с ним менисков. Она свидетельствует в пользу повреждения мениска. Для проверки симптома Мак-Муррея больного укладывают на спину с максимально согнутым больным суставом. Врач одной рукой захватывает стопу и для оценки состояния медиального мениска приводит голень, одновременно осуществляя ее внутреннюю и наружную ротацию. При этом большой палец другой его руки располагается в задне-медиальном отделе сустава, в проекции заднего рога медиального мениска. Появление в ходе тестирования болезненного щелчка свидетельствует о разрыве медиального мениска в области его заднего рога и задних отделов тела. Проводя эти же манипуляции в положении отведенной голени и пальпируя задне-латеральные отделы сустава, можно получить информацию о состоянии задних отделов латерального мениска.

Исходя из относительно невысокой диагностической ценности классических тестов, целесообразно при клиническом исследовании больного с подозрением на повреждение мениска ориентироваться на комплекс наиболее достоверных симптомов и признаков: болезненность при пальпации сустава в проекции суставной щели на стороне поражения, положительные симптомы Байкова, Мак-Муррея, Перельмана, повторные блокады сустава в анамнезе либо неустраненную блокаду сустава на момент исследования.

Оценка стабильности (устойчивости суставных концов при движениях и осевой нагрузке). Стабильность сустава относится к одной из главных функциональных характеристик. Она определяется относительной конгруэнтностью мыщелков, целостью капсульно-связочного аппарата и состоянием мышц бедра. Нестабильность диагностируют с помощью специальных нагрузочных тестов и классифицируют по направлению и степени смещения мыщелков большеберцовой кости. Ее тип, вид и степень чаще всего зависят от несостоятельности вполне определенных стабилизирующих структур капсульно-связочного аппарата сустава. В результате травмы редко повреждается лишь одна связка, в связи с чем эта зависимость носит в некотором смысле условный характер. Принято считать, что разрыв передней крестообразной связки (ПКС) ведет к образованию передних видов нестабильности; повреждение задней крестообразной связки (ЗКС) предопределяет ее задние виды. Травма МКС сопровождается медиальной, а ЛКС и прилежащих структур - латеральной нестабильностью коленного сустава.

Выделяют три степени повреждения связок. Первая характеризуется разрывом небольшого количества волокон, локальной припухлостью и болезненностью при отсутствии объективных признаков нестабильности. При второй степени имеется повреждение более 50% волокон связки, гемартроз, выраженная локальная болезненность и умеренная, но значимая для функции нестабильность I-II степени. Третья степень повреждения определяется полным разрывом связки с утратой ее функции, но часто без болевого синдрома и гемартроза. Вследствие дренирования полости сустава через дефект связки и прилежащих отделов капсулы кровь в нем не скапливается, а истекает в параартикулярные ткани и обнаруживается в виде кровоподтека или гематомы. Стрессовая нагрузка выявляет значительную нестабильность при отсутствии ощущения конечной точки смещения (end point) или упора. Оценивают стабильность коленного сустава путем проведения нагрузочных тестов, выполняемых мануально или с помощью специальных аппаратов - артрометров. В моменты стрессовой нагрузки можно сделать сравнительные рентгенограммы больного и здорового суставов и по ним количественно рассчитать степень смещения мыщелков большеберцовой кости относительно бедренной. Первая степень нестабильности характеризуется расхождением (или смещением) суставных поверхностей до 5 мм, вторая - от 5 до 10 мм, и третья - свыше 10 мм. В относительных же показателях при сравнении со здоровым суставом это выглядит соответственно до 2 мм, до 8 мм и свыше 8 мм.

 

Методика оценки стабильности

Методика оценки стабильности (состоятельности связок). Тестирование проводят в положении больного лежа на спине при максимальной релаксации конечности. Мышцы бедра являются динамическими стабилизаторами коленного сустава и синергистами его основных связок, поэтому их сокращение может затруднить проведение тестов и исказить результат. Начинают с исследования стабильности сустава во фронтальной плоскости в положении его полного разгибания. Это положение коленного сустава является наиболее устойчивым. В норме стабильность обеспечивают конгруэнтность мыщелков, клиновидный эффект менисков, натяжение коллатеральных, крестообразных связок и задних отделов капсулы сустава. В этом положении голени придают форсированное отведение, а затем приведение. Появление вальгусной или варусной деформации коленного сустава свидетельствует о выраженной нестабильности, связанной с комплексными разрывами коллатеральных и задней крестообразной связок, свежими или неправильно сросшимися переломами мыщелков.

Следующим этапом исследуют стабильность сустава в сагиттальной плоскости, контролируемую в основном крестообразными связками. Коленный сустав сгибают под прямым углом и оценивают исходное взаимоотношение мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Смещение большеберцовой кости кзади, лучше всего определяемое по положению ее бугристости относительно надколенника, свидетельствует о заднем подвывихе голени и несостоятельности ЗКС. Задний подвывих может быть фиксированным, вызывающим деформацию сустава при тяжелой его деструкции (например, при ревматоидном артрите), либо нефиксированным. Заднюю нестабильность выявляют тестом, именуемым симптомом "заднего выдвижного ящика". При согнутом под прямым углом коленном суставе и фиксированной рукой или бедром врача стопе форсированной тягой кпереди голень пассивно выводят из положения подвывиха. При этом восстанавливают правильные взаимоотношения между мыщелками бедренной и большеберцовой костей, сверяемые по здоровому коленному суставу.

При отсутствии заднего подвывиха проводят исследование состоятельности ПКС. Классический положительный симптом "переднего выдвижного ящика" свидетельствует о несостоятельности ПКС (рис. 10 ). Так же, как при исследовании симптома "заднего выдвижного ящика", голень смещают кпереди, однако при этом пытаются провести не вправление заднего подвывиха, а вызвать ее переднюю дислокацию. Основными условиями проведения этого теста являются релаксация задней группы мышц бедра, представляющих собой активные синергисты ПКС, и сравнение с контрлатеральным суставом, рассматриваемым как вариант нормы. При подозрении на повреждение ПКС обоих суставов ориентируются на степень смещения кпереди мыщелков большеберцовой кости (более 10 мм рассматривают как патологию) и на отсутствие в конце смещения ощущения жесткого сопротивления, упора или конечной точки смещения. Так как диагностическая ценность этого симптома не превышает 60%, в схему обследования обязательно должны быть включены другие, более информативные, но в то же время и более сложные тесты.

Оба положения голени - как полностью разогнутой, так и согнутой под прямым углом - сопровождаются повышенной устойчивостью коленного сустава в связи с суммарным эффектом дублирующих друг друга статических (капсульно-связочный аппарат) и динамических (мышечно-сухожильные комплексы) стабилизаторов. Поэтому более точную топическую диагностику поврежденных связок при нестабильности проводят в наименее устойчивом положении коленного сустава - при легком сгибании до 150 град. При этом если не исключают, то в значительной степени уменьшают противодействие задне-боковых отделов капсулы сустава и мышц бедра. Сначала повторяют отводяще-приводящий тест, характеризующий состояние коллатеральных связок изолированно от задних отделов капсулы сустава и ЗКС.

 

Методики современных тестов оценки нестабильности

Тест Лахмана. Голени придают формированное варусно-вальгусное положение. И в норме в этом положении возможны вальгусно-варусные отклонения голени, в связи с чем, оценку стабильности проводят в сравнении с другим, условно нормальным суставом. В случаях повреждения обоих суставов нагрузочные тесты следует проводить с рентгенографической фиксацией и последующим измерением величины расхождения суставных поверхностей сочленяющихся костей. Далее при этом же слегка согнутом положении сустава повторяют передний выдвижной тест, который носит уже название не "переднего выдвижного ящика", а Лахмана (Lachman test). Он также характеризует состояние ПКС, но имеет большую диагностическую точность в связи с исключением противодействия задней группы мышц бедра.

Наибольшую диагностическую ценность представляют исследования, позволяющие в щадящем и безопасном варианте вызывать истинные подвывихи, идентичные беспокоящим больного эпизодам неустойчивости. В патологии коленного сустава чаще всего встречается его передне-латеральная ротационная нестабильность. Суть передне-латеральной ротационной нестабильности заключается в том, что в наименее устойчивом положении коленного сустава (легкое сгибание, около 150 град) при отсутствии ПКС, контролирующей наружный мыщелок большеберцовой кости, пассивная ротация голени извне может легко вызвать его передний подвывих, тотчас самоустраняющийся путём рефлекторного сокращения задней группы мышц бедра и изменения положения коленного сустава. Существует несколько способов выявления передне-латеральной ротационной нестабильности (Losee, Slocum, jerk-test и др.), воспроизводящих "pivot shift"-феномен (т.е. «сдвига основной оси вращения»), отличающихся лишь некоторыми особенностями техники манипуляций. Точность диагностики повреждений ПКС с помощью этих тестов достигает 90%, но во многом зависит от опыта и навыков проводящего их врача. Обычно врач пользуется каким-либо одним наиболее отработанным приёмом.

Тест Лози (Losee) выполняют следующим образом (рис.  11 ). Больной лежит на спине с максимально расслабленными мышцами конечности. При исследовании, к примеру, правого сустава врач встает с правой стороны и берет правой рукой голень в области голеностопного сустава. Левая рука фиксирует коленный сустав таким образом, чтобы большой палец лежал на головке малоберцовой кости, а остальные четыре охватывали его передне-внутреннюю поверхность. Правая рука только поддерживает голень, свободно допуская ее самопроизвольные ротационные движения. Коленный сустав пассивно сгибают до прямого угла. При этом мыщелки приходят в нормальное взаимоотношение. Далее правой рукой голень медленно пассивно разгибают, проводя одновременно с этим ее отведение и внутреннюю ротацию путем давления большим пальцем левой руки на головку малоберцовой кости. В положении близком к разгибанию, около 150 град, при несостоятельности ПКС происходит соскальзывание наружного мыщелка большеберцовой кости с наружного мыщелка бедренной в передне-медиальном направлении со смещением в том же направлении всей голени. Это движение отчётливо ощущается большим пальцем левой руки врача, заметно визуально и отмечается больным как проявление беспокоящей его неустойчивости сустава.

Основным препятствием к выполнению этого теста может служить непроизвольный спазм рефлекторно-болевого генеза двуглавой мышцы бедра при острой травме или блокаде сустава и привычно-контролирующего - при застарелом повреждении. С другой стороны, при общей связочной слабости суставов (laxity), можно наблюдать двусторонний физиологический pivot shift феномен.

Дополнительное исследование больного с патологией коленного сустава проводят лучевыми и эндоскопическими методами. Высокая диагностическая достоверность артроскопии позволяет избежать ошибок в установлении по меньшей мере 1/3 всех разрывов медиального мениска, 3/4 - латерального и 1/3 - повреждений ПКС.

 

Голеностопный сустав и суставы стопы

Осмотр. Стопу и голеностопный сустав осматривают в положении больного лежа, стоя и при ходьбе. Больную ногу сравнивают со здоровой, при этом обращают внимание на деформацию стопы (косолапость, конская и полая стопа, приведение или отклонение стопы кнутри (pes varus) и кнаружи (pes valgus), положение лодыжек, наличие припухлости в области голеностопного сустава, ахиллова сухожилия, а также головок первых плюсневых костей. Обращают внимание на свод стопы, он может быть снижен (плоскостопие) или увеличен (полая стопа). Часто наблюдают деформацию переднего отдела стопы, выражающуюся в отклонении большого пальца кнаружи (Hallux valgus), отклонении I плюсневой кости кнутри (metatarsus I varus), образовании экзостоза в области ее головки и слизистой сумки, расширении переднего отдела стопы (поперечное плоскостопие). Деформация стопы и артроз I плюсне-фалангового сустава приводят к ограничению его подвижности. Иногда изолированно, но чаще в сочетании с другими деформациями стопы наблюдаются молоткообразные пальцы. Эта деформация характеризуется гиперэкстензией основной фаланги, чаще II пальца, сгибанием его в проксимальном межфаланговом и разгибанием в дистальном межфаланговом суставах, над проксимальным межфаланговым суставом образуется болезненная омозолелость. Подвывих к тылу основной фаланги сопровождается образованием деформации — “когтистый палец”.

Объективное исследование. При пальпации проверяют пульсацию сосудов, а также устанавливают наличие припухлости. Ощупыванием обнаруживают участки кожных покровов с повышенной температурой и болезненные точки.

Синдром Мортона — характеризуется жгучей болью в области переднего отдела стопы (чаще под головками III и IV плюсневых костей), возникающей вследствие ношения нерациональной обуви. Заболевание связано с поражением подошвенного пальцевого нерва. При пальпации - болезненность под III межпальцевым промежутком и понижение кожной чувствительности на латеральной стороне III и медиальной стороне IV пальцев.

Подвижность в суставах стопы. В плюсне-фаланговом суставе I пальца разгибание возможно на 5° и сгибание — на 35°, а в остальных плюсне-фаланговых суставах амплитуда сгибания и разгибания составляет 30—40°. В проксимальных межфаланговых суставах возможно только сгибание (50°), а в дистальных разгибание (30°) и сгибание (до 50°).

 

Позвоночник

Осмотр. Больного помещают спиной к источнику света. Исследуемый должен стоять ровно, с расслабленной мускулатурой, со свободно свисающими вдоль туловища руками.

У нормально сложенного человека позвоночник имеет физиологические искривления в виде двух лордозов — в шейном и поясничном отделах и одного кифоза — в грудном отделе. Наряду с нормальной различают следующие разновидности осанок: плоская, круглая, сутулая спина.

В грудном отделе достаточно незначительной деформации, чтобы кифоз стал явно заметным. В поясничном и шейном отделах позвоночника появление кифоза становится видным при наличии выраженных патологических изменений.

Выпячивание одного или нескольких позвонков при углообразном кифозе образует горб, что наблюдается при компрессионном перелома одного или нескольких тел позвонков.

Боковое искривление позвоночника называется сколиозом. Его обнаруживают по отклонению линии остистых отростков от вертикальной оси тела, проведенной через межъягодичную складку. На выпуклой стороне сколиоза плечо и лопатка приподняты. Функциональный сколиоз, обусловленный значительным укорочением одной ноги, проявляется в положении больного стоя и исчезает в положении лежа. При грудном сколиозе на стороне выпуклости образуется реберный горб, который особенно хорошо виден при сгибании.

Напряжение длинных мышц спины заметно в виде выраженных мышечных валиков по сторонам от остистых отростков. Особенно часто этот симптом наблюдают при межпозвонковом остеохондрозе, дискогенном радикулите.

Пальпация позвоночника. Проводя ладонной поверхностью возвышения большого пальца по остистым отросткам позвонков, начиная от шейного отдела вниз, можно уловить даже незначительное смещение их кзади или вбок.

Локализацию болезненных участков определяют при надавливании на остистые отростки позвонков и поколачивании по ним.  При давлении по оси позвоночника на голову или плечи также можно уточнить локализацию боли.

Опознавательной точкой в шейном отделе является выстоящий остистый отросток VII шейного позвонка. Остистый отросток III грудного позвонка располагается на линии, соединяющей внутренние концы лопаточных остей, VII грудного позвонка — на линии, соединяющей нижние углы лопаток, и IV поясничного позвонка — на линии, соединяющей гребни подвздошных костей.

При более глубокой пальпации можно определить дорзальную часть гребней подвздошных костей и крестцово-подвздошных сочленений. При патологических изменениях, локализующихся в области суставных и поперечных отростков, боль возникает при надавливании в стороне от остистых отростков.

Для выявления патологии со стороны спинного мозга и его корешков необходимо неврологическое обследование.

Поднятие и выпрямление ноги. При поднятии нижней конечности натягиваются седалищный нерв и задняя группа мышц бедра. В норме бедро легко сгибается почти до прямого угла. Если в этом положении возникает боль, симптом натяжения считается положительным.

Симптом  поднятия разогнутой в коленном суставе ноги проводят следующим образом: больного укладывают на спину, под спину подкладывают руку и определяют V поясничный или I крестцовый остистые отростки. Появление боли при сгибании ноги, разогнутой в коленном суставе, в крестцово-подвздошном сочленении, прежде чем рука ощутит движения остистых отростков позвонков, свидетельствует о наличии патологического процесса.

Переразгибание в тазобедренном суставе при разогнутой голени. В положении больного на животе врач фиксирует одной рукой таз больного так, чтобы ладонь лежала на крестце. Свободной рукой врач переразгибает тазобедренный сустав больной стороны. При наличии патологического процесса в крестцово-подвздошном сочленении появляется боль.

Переразгибание тазобедренного сустава при согнутом коленном суставе. Больного укладывают на спину на край стола. Одна нога свисает со стола, другая согнута и прижата к животу, чтобы надежно фиксировать таз. Врач переразгибает свисающую ногу. При наличии патологии появляется боль и отмечается ограничение подвижности. Возникает боль в поясничной или пояснично-крестцовой области. Если при полном сгибании голени появляются боль и мышечный спазм в поясничной области, симптом считается положительным.

Активная подвижность позвоночника. В шейном отделе сгибание позвоночника вперед совершается до соприкосновения подбородка с грудиной, кзади оно возможно настолько, что затылок принимает горизонтальное положение, в сторону -  до соприкосновения с надплечьем. При крайнем вращении подбородок касается акромиального отростка лопатки. В грудном отделе имеется небольшая подвижность вперед и назад в трудно определяемых границах. Грудные позвонки принимают большее участие в боковых движениях позвоночника, и особенно ротационных. В норме в шейном отделе позвоночника осуществляется сгибание на 45°, разгибание на 50—60°, ротация на 60—80° и боковое сгибание на 40°.

Позвоночник при разгибании описывает дугу в 30°, при боковых движениях - до угла 60°. Туловище может поворачиваться на 90° в каждую сторону. В поясничном отделе совершаются небольшие боковые движения. Наибольшее участие поясничный отдел принимает в передне-задних движениях позвоночника.

Кроме измерения углов, амплитуду движений позвоночника оценивают по увеличению расстояния между вершинами остистых отростков и другими костными ориентирами. Амплитуду движений в позвоночнике определяют с помощью сантиметровой ленты. В норме расстояние между остистым отростком VII шейного позвонка и бугорком затылочной кости при наклоне головы увеличивается на 3 – 4 см, а при запрокидывании головы (разгибании)  -  уменьшается на 8 – 10 см.  Расстояние между остистыми отростками VII шейного и I крестцового позвонков при нагибании увеличивается на 5 – 7 см по сравнению с обычной осанкой и уменьшается на 5 – 6 см  при прогибании назад.

 

Таз

При осмотре определяют изменения формы таза, которые могут возникать при переломах со значительным смещением, неправильно сросшихся переломах или аномалиях развития таза. Переломы таза могут проявляться  выраженным подкожным кровоизлиянием, чаще всего в области промежности.

Методическая пальпация при переломах дает возможность определить линию перелома в местах, где палец исследователя может пальпировать кость. Устанавливают крепитацию и патологическую подвижность свободных фрагментов. Повреждение глубоко расположенных образований таза определяется специальными приемами: выявление болезненности при поперечном сдавлении таза; симптом эксцентрического сдавления таза производится захватыванием руками гребней подвздошных костей вблизи передне-верхних остей, затем разводят передние части гребней от средней линии тела; вертикальное давление осуществляют в направлении от бугра седалищной кости к гребню подвздошной.

Определение величины смещения крыльев подвздошных костей (при ротационных и вертикальных нестабильных переломах) осуществляется измерением расстояний от конца мечевидного отростка грудины до передних верхних остей подвздошных костей спереди или от остистого отростка одного из позвонков до задних верхних остей сзади.

 

Дополнительные методы диагностики

В травматологии и ортопедии наиболее часто используют сле­дующие  дополнительные  методы и методики  диагностики.

Рентгенологический метод. Традиционная рентгенография (просвечивание тела импульсом рентгеновских лучей с регистрацией на пленке с фоточувствительным слоем)  включает стандартные уклад­ки (специфичные для различных отделов скелета), специальные ук­ладки и функциональные пробы. Рентгенография в двух взаимно-пер­пендикулярных проекциях в большинстве случаев является первичным лучевым исследованием. Поврежденную область необходимо ориентировать в центре рентгеновского снимка, при переломах или заболеваниях в области диафизарных отделов костей рентгенографию выполняют с захватом одного из суставов, а при повреждениях двукостных сег­ментов - обоих смежных суставов. В некоторых случаях необходимо выполнять рентгенографию в косых проекциях или прибегать к специальным  укладкам-, особенно при диагностике сложных переломов костей таза, плечевого и локтевого суставов, запястья и голеностопного сустава. При изменении условий выполнения рентгенограмм (параметров, расстояния до рентгеновской трубки) возможно получение снимков с прямым увеличением.

Функциональные пробы необходимы при оценке функции суставов и позвоночника, а также в диагностике разрывов связок и сухожилий.

Электрорентгенография (ксерорадиография), флюорография являются по сути разновидностями рентгенографии, при которых фиксация изображения осуществляется на полупроводниковой пластине либо на светящемся экране, переснимаемом на фотопленку. Наибольшей разрешающей способностью обладает современная цифровая рентгенография (регистрация изображения на пластине с сетью рентгеночувствительных ячеек), которая создает возможности проводить электронную обработку полученных данных.

Томография (исследование в рентгеновских лучах слоя тканей около 1-1,5 см толщиной) применяется для уточнения деталей патологи­ческих изменений, а также полезна в наблюдении за динамикой про­цесса заживления костной раны.

Рентгенотелевизионное просвечивание с видеозаписью эф­фективно при исследовании кинематики суставов. Кроме того, мно­гие современные оперативные вмешательства, например, репозиция отломков и внутренний остеосинтез, эндопротезиро­вание проводятся под контролем  рентгенотелевизионного  просвечи­вания.

Фистулографию (введение рентгенконтрастного вещества в свищевой ход через иглу или тонкий катетер) выполняют для выявления и контрастирования патологических полостей, узких ходов (чаще при лечении гной­ных осложнений).

Артрография (введение в суставную полость кислорода и жидкого рентгенконтрастного вещества) ранее играла ведущую роль в выявлении пов­реждений суставного хряща, внутрисуставных образований и капсулы сустава. Введение контрастного вещества выполняли в основном на коленном суставе. В послед­ние годы в связи с широким распространением новых меди­цинских технологий (телевизионная артроскопия, магнитно-резо­нансная томография, КТ и УЗ исследование суставов) эту методику используют только по специальным показаниям.

Ангиографию (введение в сосуды водорастворимого рентгенконтрастного вещества и просвечивание с использованием специальной приставки) выполняют в тех случаях , когда подозревают повреждение или нарушение проходимости крупных сосудов (артерий, вен), а также для выявления патологической сосудистой сети (опухоли, аномалии развития). Во многих случаях, особенно в условиях неотложной диагностики при политравме, традиционная ангиог­рафия может быть с успехом заменена неинвазивной спиральной компьютерно-томографической ангиографией (СКТА).

Метод рентгеновской компьютерной томографии (КТ) – регистрация и компьютерный анализ рентгеновского изображения в цифровом формате, полученного специальной движущейся камерой.

Основными достоинствами КТ являются возможность получения поперечных срезов (третья проек­ция),  что позволяет точно идентифицировать различные органы и структуры;  высокая разрешающая способность, обеспечивающая детальное изучение изменения костей и мягкотканных анатомических структур; возможность обработки данных обследования с построением многоплоскостных и трехмерных реконструкций анатомических струк­тур,  что дает возможность  проводить стереотаксическую разметку для планирования оператив­ных вмешательств и/или лучевого лечения.

С помощью КТ можно проводить пункционную биопсию, фистулог­рафию, артрографию, ангиографию и другие специальные методики. В силу быстродействия и высокой клинической информативности сов­ременная КТ является методом выбора в диагностике тяжелой полит­равмы,   сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата.

 

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – регистрация и компьютерный анализ резонансных магнитных импульсов, вызванных в атомах человеческого тела внешним переменным магнитным полем (физический эффект “ядерного магнитного резонанса”).

Магнитно-резонансная томография обладает многими возможнос­тями, аналогичными КТ,  и в то же время имеет многие дополнитель­ные преимущества. Как и КТ  МРТ может визуализировать анатоми­ческие структуры в различных плоскостях, но в отличие от КТ об­ладает возможностью напрямую получать изображения в любой плос­кости. МРТ обеспечивает превосходное изображение мягких тканей с высоким пространственным разрешением, таким образом создает воз­можность идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем КТ. Это особенно полезно при анализе изменений мышц, сухожи­лий, связок, суставных хрящей и менисков. Кроме того, МРТ обла­дает высокой чувствительностью в выявлении изменений костного мозга. Однако, в отличие от КТ  МРТ менее чувствительна в визуа­лизации скоплений газа и отложений кальция в мягких тканях. С помощью МРТ труднее анализировать небольшие изменения в корти­кальной пластинке и компактном веществе кости. Вследствие высо­кой способности визуализации мягкотканных анатомических деталей МРТ вытеснило КТ в диагностике многих повреждений и патологичес­ких изменений опорно-двигательного аппарата. В отличие от КТ интенсивность (контрастность) изображения на МРТ-граммах не связана со степенью поглощения тканями человеческого тела электромагнитных волн.

Ультразвуковая диагностика. В определенной мере конкурирующим с МРТ методом в диагнос­тике повреждений мягких тканей является ультразвуковое исследо­вание (УЗИ). При учете соотношения цена/качество УЗИ стало мето­дом выбора в диагностике повреждений мышц, мышечных футляров и сухожилий, а также некоторых связок и суставов. УЗИ очень эффек­тивно в выявлении мышечных и межмышечных гематом, абсцессов, скоплении жидкости в суставных полостях и слизистых сумках.

При исследовании кровообращения методом ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) удается одновременно измерять максимальную линейную (систолическую) скорость,  минимальную линейную (диастолическую) скорость, среднюю скорость движения эритроцитов и индекс пульсации (отношение разности величин систолической и диастолической линейной скорости кровотока к средней скорости). При УЗДГ проводится исследование только крупных артерий в точках пульсации на глубине до 2 см. Ультразвуковая допплерография позволяет детально исследовать кровоток в магист­ральных сосудах конечностей, выявить травматические аневризмы или патологические артериовенозные соустья.

Допплерография в энергетическом режиме (“лазерная допплеровская флоуметрия”) дает возможность регистрировать региональную ишемию и другие изменения мест­ного кровотока в мышцах, сухожильных влагалищах, синовиальных оболочках суставов, что может являться первым признаком компрессии тканей, пост­травматического воспалительного процесса или злокачественных новообразований.

Таким образом, УЗДГ позволяет оценить кровоток в конкретных сосудах, а лазерная допплеровская флоуметрия – суммарный кровоток в исследуемом сегменте.

 

Радионуклидная диагностика

Радионуклидная диагностика. Радионуклидные исследования позволяют выявить переломы, не­заметные на обычных рентгенограммах и томограммах.  Они помогают также более точно дифференцировать свежие переломы от застарелых и выявлять ранние стадии многих осложнений. Кроме того, современ­ные радионуклидные методики часто незаменимы в ранней диагности­ке опухолевых процессов,  особенно в выявлении отдаленных метас­тазов злокачественных опухолей.

При наличии большого арсенала современных лучевых диагнос­тических методов важной обязанностью врача является обоснованный выбор оптимально необходимого и достаточного набора и порядка использования лучевых методик. Каждый из современных методов лу­чевой диагностики имеет свои достоинства и недостатки. Для пла­нирования обследования пострадавшего и контроля за ходом лечения в оптимальные сроки с высокой клинической и экономической эффек­тивностью следует учитывать взаимодополняющие возможности раз­личных методик лучевой визуализации.

Электрофизиологические и лабораторные исследования

Для определения двигательных способностей мышц, их иннервации (двигательных рефлексов) и кровоснабжения применяют электрофизиологические методы исследования.

Методика вызванных потенциалов (ВП) и электромиография (ЭМГ). Как известно, двигательный рефлекс имеет рецепторы (интрафузальные мышечные волокна и сухожильные комплексы), афферентные (восходящие) волокна, центральную часть (нейроны мозговых центров), эфферентные (нисходящие) волокна и эффектор (мышца). В соответствие с этим для оценки состояния самой мышцы применяется электромиография, дающая возможность регистрировать мышечные токи действия и по ним судить о функциональном состоянии конкретной мышцы.

Исследование эфферентных (управляющих) волокон, особенно во время и после операций на спинном мозге, осуществляется при помощи методики  моторных вызванных потенциалов (МВП) с использованием эпидуральных электродов.  МВП, идущие со стороны головного мозга к этим электродам, отражают  целостность кортикоспинального тракта. Аналогичные МВП, зарегистрированные на мышцах, отражают состояние всего двигательного пути.

Для оценки  афферентных (информационных) путей у человека используют метод регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). ССВП представляет электрический ответ мозговой структуры на раздражение исследуемого нерва. Эти потенциалы отражают функциональное состояние "соматосенсорной" или двигательной системы и формируются из ряда компонентов, позволяющих определять функциональную целостность периферических (нервы) и центральных (спинной мозг) нервных волокон, уровень их повреждения, а также формировать прогноз их восстановления.

Данные лабораторных исследований не имеют специфического диагностического значения в травматологии и ортопедии, их оценивают, как правило, в комплексе. Исключение составляет появление в моче нейтрального жира  при переломах длинных  костей, осложнившихся жировой эмболией. В практике клинической травматологии используют общепринятые исследования, позволяющие уточнить диагноз и исключить сопутствующие заболевания. К ним относят анализы крови, мочи, жидкостей, полученных при люмбальной пункции, пунктата из сустава, абсцесса,  инфильтрата, костных полостей. При необходимости проводят пробы на специфические реакции, производят биохимические, иммунологические, бактериологические исследования.

Гистологическое изучение препаратов, полученных в ходе оперативных вмешательств или при биопсии, дает важные дифференциально-диагностические критерии для подтверждения тканевой патологии (опухоли, заболевания крови, ряд генетически обусловленных аномалий строения и регенерации костной ткани).