Военное образование в России

Переломы костей - Синдром длительного сдавления

Синдром длительного сдавления

Частота развития СДС в экстремальных ситуациях может дости­гать 5-20%. Комплекс патологических расстройств, связан­ный с возобновлением кровообращения в ишемизированных тканях — синдром длительного сдавления (краш-синдром, травматический токсикоз) развивается после осво­бождения раненых из завалов (взорванные сооружения, последствия землетрясений и т.д.), где они длительное время были придавлены тяжелыми обломками. Известен также синдром позиционного сдавления как результат ишемии участков тела (конечность, область лопаток, ягодицы и др.) от длительного сдавления собственной массой пострадав­шего, лежащего в одном положении (кома, алкогольная интоксикация). Синдром рециркуляции развивается пос­ле восстановления поврежденной магистральной артерии длительно ишемизированной конечности (или снятия длительно наложенного жгута). Основой патогенеза этих сходных состояний является эндогенная интоксикация продуктами ишемии в результате реперфузии тканей.

У пострадавших с синдромом длительного сдавления, главным образом поражаются конечности, так как сдавление головы и туловища из-за повреждения внутренних ор­ганов чаще смертельно. В сдавленных тканях вместе с участками прямого травматического некроза имеются зоны ишемии, где накапливаются кислые продукты анаэробного обмена. После освобождения пострадавших от сдавления и поступления крови в ишемизированные ткани, токсичес­кие вещества (полипептиды, продукты нарушенного перекисного окисления липидов, другие медиаторы воспале­ния, калий) выходят в общий кровоток. Наиболее опасно высвобождение мышечного белка миоглобина, закупоривающего в условиях метаболического ацидоза почечные канальцы. Развивающийся постишемический отек по­врежденной конечности не только ограничивает местный кровоток, но и вызывает гиповолемию с гемоконцентрацией, что также способствует ухудшению фун­кции почек.

В зависимости от обширности и длительности сдавле­ния тканей условно различают три степени тяжести тече­ния СДС.

При небольших масштабах и сроках сдавления (напри­мер, сдавление предплечья в течение 2-3 час), эндогенная интоксикация может быть незначительной, олигурия ку­пируется через несколько суток. Прогноз СДС легкой сте­пени при правильном лечении благоприятный.

Более обширные сдавления конечности сроками до 6 часов сопровождаются эндотоксикозом и нарушениями функции почек в течение недели и более после травмы. Прогноз СДС средней тяжести всецело определяется сро­ками и качеством первой помощи, а также последующей интенсивной терапией с ранним применением экстракорпоральной детоксикации.

Длительное (более 6 час) сдавление одной или двух ко­нечностей, как правило, приводит к СДС тяжелой степе­ни, при котором быстро нарастает эндогенная интоксика­ция и развиваются тяжелые осложнения. При отсутствии своевременного интенсивного лечения с использованием гемодиализа прогноз неблагоприятен.

Следует отметить, что полного соответствия тяжести расстройств функций жизненно важных органов масшта­бам и длительности сдавления тканей нет: даже легкая сте­пень СДС может привести к острой почечной недостаточ­ности с анурией или другим смертельным осложнениям. С другой стороны, при очень длительном (более 2-3 сут.) сдавлении конечностей СДС может не развиться ввиду тромбоза сосудов в некротизировавшихся тканях и отсутствия рециркуляции.

Выделяют ранний, промежуточный и поздний перио­ды течения СДС. Клиника раннего (1-3 сут.) периода заключается в картине травматического шока: общая сла­бость, бледность, артериальная гипотония и тахикардия. Сразу после освобождения от сдавления могут развиться нарушения сердечного ритма вплоть до остановки сердца из-за гиперкалиемии. При тяжелой степени СДС уже в первые дни развиваются почечно-печеночная недостаточ­ность и отек легких.

Раненые, освобожденные из завалов в течение 3-12 час, жалуются на силь­ную боль в поврежденной конечности, которая быстро оте­кает. Кожа конечности становится напряженной, бледной или синюшной, холодной наощупь, появляются пузыри. Вследствие выраженного отека тканевое давление в мышцах конечностей, заключенных в костно-фасциальные футля­ры, может превысить перфузионное давление в капилля­рах, что ведет к углублению ишемии. Пульсация пери­ферических артерий из-за отека может не определяться, чувствительность и активные движения снижены или от­сутствуют. Подобная клиническая картина характерна также для некроза конечности, наступившего до извлечения ее из завала (значительные сроки сдавления, более 10-12 час).  В таких случаях освобождение конечности без предварительного наложения жгута чрезвычайно опасно. Больше, чем у половины раненых с СДС отме­чаются также переломы костей сдавленных конечностей.

В промежуточном периоде СДС (4-20 сут.) эндотоксикоз и острая почечная недостаточность выходят на передний план. После кратковременной стабилизации состояние ране­ных ухудшается, появляются признаки токсической энцефалопатии (глубокое оглушение, сопор). Из-за выделя­ющегося миоглобина моча принимает бурую окраску, прогрессирует олигоанурия. Олигоанурия может про­должаться до 2-3 недель с переходом в благоприятном случае в полиурическую фазу ОПН. Вследствие гипер­гидратации возможна перегрузка малого круга кровооб­ращения вплоть до отека легких.

В мышцах конечностей поврежденных при СДС, а так­же в местах позиционного сдавления выявляются очаги некроза, поддерживающие эндогенную интоксикацию. В ишемизированных тканях легко развиваются инфекцион­ные (особенно анаэробные) осложнения, склонные к гене­рализации.

В позднем (восстановительном) периоде СДС — спустя 3-4 недели и вплоть до 2-3 месяцев после сдавления — про­исходит постепенное восстановление функций поврежден­ных органов (почек, печени, легких и др.)

Местные изменения выражаются в длительно сохраня­ющихся гнойных и гнойно-септических осложнениях ран конечностей. Исходами их лечения являются ишемические невриты, атрофия мышц и тяжелые контрактуры суставов.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. Освобожденным из зава­лов при подозрении на СДС врачебно-сестринские брига­ды налаживают внутривенное введение 5% раствора глю­козы или 0,9% натрия хлорида, вводят обезболивающие, проводят транспортную иммобилизацию.

При поступлении в медицинский пункт всех раненых с признаками СДС направляют в перевязочную в первую очередь. Производят катетеризацию мочевого пузыря с оценкой цвета и количества мочи, налаживается контроль диуреза. Внутривенно вводят 1000-1500 мл кровезамени­телей, при возможности — 400 мл 4% гидрокарбоната на­трия, 10 мл 10% хлорида кальция (физиологический антагонист калия).

Если на пострадавшую при длительном сдавлении ко­нечность наложен жгут, оценивают ее жизнеспособность. В случае явных признаков гангрены, а также при наличии ишемической мышечной контрактуры с полным отсут­ствием чувствительности или при сроках наложения жгу­та более 2,5-3 час — жгут не снимают.

У остальных раненых на фоне инфузионной терапии, введения сердечно-сосудистых и антигастаминных препа­ратов снимают жгут, проводят новокаиновые блокады, транспортную иммобилизацию. При возможности осуществляют охлаждение поврежденной конечности (пузыри со льдом, криопакеты). Если позволяет общее состояние, раненому дают щелочно-солевое питье (его готовят из расчета по чайной ложке питьевой соды и поваренной соли на литр воды). Обеспечивают срочную эвакуацию.

Квалифицированная медицинская помощь. В ходе сортировки всех пораженных с СДС направляют в противошоковую для раненых в первую очередь.

При массовых санитарных потерях ряд пораженных с тя­желой степенью СДС (с коматозными расстройствами со­знания, нестабильной гемодинамикой, олигоанурией и оте­ком легких) может быть отнесен к группе агонирующих.

В противошоковой палате компенсируют плазмопотерю внут­ривенным введением кристаллоидов (калий не вводить!) и низкомолекулярных коллоидных растворов с одновре­менной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддер­жанием диуреза не менее 300 мл/час. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. При развитии олигоурии объем инфузионной терапии ограничивают соответственно количе­ству выделенной мочи.

При СДС противопоказано введение нефротоксичных ан­тибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Не относящиеся к нефротоксичным анти­биотики (пенициллины, цефалоспорины, левомицетин) вво­дят в половинных дозах и только для лечения развившей­ся раневой инфекции. Для профилактики инфекционных осложнений целесообразно применять антимикробные средства в виде местных аппликаций.

После стабилизации показателей гемодинамики пост­радавших осматривают в перевязочной. Нежизнеспособные конечности с признаками гангрены или явного некроза (мы­шечная контрактура, полное отсутствие чувствительности, при разрезе кожи мышцы темные или наоборот обесцве­ченные, желтоватые, при разрезе - не сокращаются и не кровоточат) подлежат ампутации на уровне границы сдавления. При наложенном жгуте ампутация выполняет­ся над жгутом. Обязательна фасциотомия культи конечно­сти, швы не накладывают.

При напряженном отеке конечности, подвергшейся кратковременному сдавлению (менее 3-4 час) без явных признаков разрушения (раздавливания) тканей показана подкожная фасциотомия основных костно-фасциальных футляров, в том числе глубоких – на предплечье и голени. Ее выполняют из двух-трех продольных разрезов кожи длиной 5-8 см со вскрытием соответствующих фасциальных футляров длинными ножницами на протяжении всего сегмента конечности. Раны рыхло тампонируют салфетками с водорастворимой мазью. Выполняют транспортную иммобилизацию. Показания к фасциотомии при СДС не должны расширяться, т.к. в случае ошибочной оценки жизнеспособности тканей восстановление кровотока в них сопровождается усилением эндотоксикоза, а разрезы создают ворота для раневой инфекции.

Пораженным с СДС любой степени в связи с реальной угрозой анурии и уремии показана срочная эвакуация по назначению. Предпочтительно эвакуировать пораженных воздушным транспортом с обязательным продолжением инфузионной терапии во время полета.

Специализированную медицинскую помощь поражен­ным с СДС и другим раненым с выраженным эндотоксикозом оказывают в одном из хирургических госпиталей, где развертывают отделение гемодиализа, усиленное соответствующими специалистами с оборудованием и расход­ными материалами.

Развитие СДС средней и тяжелой степени является показанием к применению методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазмафереза и т.д.). Неэффектив­ное лечение острой почечной недостаточности при СДС с развитием анурии и гиперкалиемии, нарастанием уреми­ческой интоксикации требует срочного гемодиализа.