Военное образование в России

Принципы лечения переломов костей. Часть 1 - Вытяжение

Вытяжение

Метод постоянного вытяжения за кости конечности называют скелетным.

Репозицию скелетным вытяжением выполняют при переломах, когда и дальнейшее лечение продолжают с его применением. К ним относятся переломы костей, отломки которых после сопоставления не представляется возможным удержать в правильном положении с помощью гипсовой повязки или других иммобилизирующих средств. Это винтообразные, косые и оскольчатые переломы бедра и большеберцовой кости, некоторые переломы плеча.

Скелетное вытяжение применяют при лечении переломов, если из-за особенностей травмы, состояния пострадавшего или опасности осложнений нельзя использовать другой метод лечения. В таких случаях скелетное вытяжение продолжают в течение ограниченного времени как предварительный метод лечения для обеспечения репозиции отломков и временной их фиксации.

Известно, что смещение отломков обусловлено направлением травмирующей силы, а также тоническим сокращением мышц.

Для успешного лечения перелома необходимо конечность установить в среднем физиологическом положении, преодолеть тоническое сокращение мышц, создать эффективное постепенное вытяжение и противовытяжение конечности; при этом направление вытяжения должно соответствовать положению центрального отломка.

Оснащение для скелетного вытяжения. Вытяжение проводят на кроватях, имеющих подголовник. Остальную их часть закрывают деревянным щитом, который прикрывают двумя матрацами. На спинках кровати устанавливают надкроватную раму, которая облегчает уход за больными, а также помогает их сделать более активными. Для поднятия ножного конца кровати применяют специальные подставки с несколькими уровнями подъема. Нижнюю конечность укладывают на шину с роликовыми блоками, а верхнюю — на отводящую шину.

Инструментарий. Для скелетного вытяжения используют: стальную спицу, металлическую дугу для закрепления спицы, направитель для проведения спицы ручной или электрической дрелью, натягивающий и фиксирующий ключи.

Для подвешивания груза применяют капроновую леску толщиной 1 мм. Скелетное вытяжение лучше накладывать с применением стальных пружин-демпферов. Демпферирование систем постоянного вытяжения уменьшает колебания силы вытяжения при движениях.

Методика. Спицу проводят через метафиз нижнего конца бедра, бугристость большеберцовой кости (при переломах костей таза, бедра), через пяточную кость (при переломах костей голени) и локтевой отросток (при переломах плеча).

При наложении вытяжения над мыщелками бедра спицу вводят изнутри кнаружи, через точку, соответствующую верхнему краю надколенника во фронтальной плоскости и в сагиттальной — граница передней и средней трети всей толщины бедра. При проведении спицы через основание бугристости большеберцовой кости место для введения должно располагаться на 1,5-2 см кзади от наиболее выстоящей поверхности ее. Спицу проводят снаружи кнутри, избегая повреждения малоберцового нерва.

При применении вытяжения за пяточную кость точка введения спицы должна располагаться в центре тела кости. Стопу устанавливают под прямым углом, проводят линию от задней части внутренней лодыжки до наиболее выступающей кзади точки пяточного бугра. Середина линии будет соответствовать центру тела пяточной кости. Спицу вводят изнутри кнаружи.

Используют спицу длиной 30 см и диаметром 1-2 мм. Один конец спицы плоский, другой имеет трехгранную заточку. Спицу вводят дрелью с телескопическим направителем. После проведения через кость спицу натягивают и закрепляют в специальной скобе. Ногу укладывают на шину, снабженную блоками. К скобе присоединяют тросик (леску) с закрепленным грузом.

Порядок наложения вытяжения. Весь инструментарий и спица должны быть стерильными. После обезболивания раствором анестетика в гематому конечность укладывают на шину. Обрабатывают хирургическое поле. В области предполагаемого введения и выхода спицы кожу и все ткани, включая надкостницу, анестезируют 0,5 % раствором новокаина (30—40 мл). Плоский конец спицы закрепляют в дрели. Острым концом спицы прокалывают кожу и мягкие ткани до кости. Хирург устанавливает правильное направление спицы (перпендикулярно к длинной оси отломка и строго параллельно фронтальной плоскости), затем дрелью вводят спицу, после чего один конец ее сразу закрепляют в дуге, а другой — фиксируют после натяжения спицы. Спица должна быть хорошо натянута и закреплена. При плохом натяжении она изгибается и может сломаться. Закрепляют трос за дугу и навешивают груз. После изучения рентгенограмм периферический отдел конечности устанавливают в положении, при котором оси периферического и центрального отломков совпадают.

При применении скелетного вытяжения (рис. 20 ) необходимо соблюдать следующие правила.

1. Приподниманием ножного конца кровати создают противовытяжение, причем чем больше груз, тем больше должен быть приподнят ножной конец кровати. В процессе вытяжения больной может смещаться в сторону груза или к головному концу кровати, в первом случае кровать недостаточно приподнята, во втором - кровать приподнята слишком высоко. То и другое положения не создают условий успешного проведения вытяжения. При эффективном вытяжении ягодичная область не должна касаться плоскости кровати. Известно, что поднятие ножного конца кровати приводит к отрицательным последствиям (повышение центрального венозного давления, гипоксия головного мозга, перегрузка правого сердца, ухудшение легочной вентиляции и др.). В. В. Ключевский рекомендует при применении груза 5—6 кг не приподнимать ножной конец кровати, а при использовании больших грузов противовытяжение обеспечивать металлическими вертикальными штангами, удерживающими больного за подмышечные впадины.

2. Направление вытяжения должно соответствовать оси центрального отломка.

3. Груз увеличивают постепенно с таким расчетом, чтобы к концу суток был достигнут необходимый вес. Это создает условия к успешному сопоставлению отломков в первые дни после перелома. При лечении переломов бедра применяют груз весом 8-18 кг, костей голени 6-8 кг. После достижения сопоставления отломков груз уменьшают.

4. Изменением направления вытяжения можно активно воздействовать на положение периферического отломка.

Постоянно действующее вытяжение не раздражает и не вызывает рефлекторного сокращения мышц, а преодолевает только тоническое их напряжение.

Образующиеся рубцы в более поздние сроки препятствуют репозиции. После сопоставления отломков груз уменьшают до ликвидации диастаза, и продолжающееся скелетное вытяжение выполняет иммобилизирующую роль.

Правильно выполнить скелетное вытяжение с целью репозиции отломков может только опытный хирург. Сопоставление отломков при применении скелетного вытяжения осуществляют следующими способами.

1. Увеличение груза проводят постепенно (по 0,5-1 кг за сутки в первые 5 дней) до сопоставления отломков.

2. Одномоментно устанавливают максимальный груз. Сопоставление отломков достигают в первые 5 дней, затем груз уменьшают.

3. Устанавливают необходимый максимальный груз для устранения смещения отломков по длине в течение 0,5-1 ч; смещение отломков по ширине достигают с помощью рук. В последующем оставляют меньший груз, необходимый для обездвиживания отломков.

4. Репозицию отломков осуществляют руками, а обездвиживание отломков в последующем скелетным вытяжением.

Лечение больного на скелетном вытяжении длится в течение всего периода необходимого для сращения отломков или в первые 5-6 нед,  а затем накладывают гипсовую повязку.

Больной, находящийся на скелетном вытяжении, нуждается в ежедневном осмотре врача, а также во внимании среднего и, особенно, младшего медицинского персонала. Во время вытяжения его нельзя эвакуировать. Длительное пребывание больного в постели в состоянии гиподинамии приводит к ряду функциональных изменений в сердечно-сосудистой системе, органах дыхания и желудочно-кишечном тракте, что часто сопровождается, особенно у пожилых, тяжелыми осложнениями. Поэтому скелетное вытяжение используют только в случаях, если другие способы лечения применены быть не могут.

Открытая репозиция — это сопоставление отломков под визуальным контролем при открытых переломах, а также при выполнении операции внутреннего остеосинтеза.

Открытую репозицию проводят ручным или аппаратным способом с использованием различных ортопедических (хирургических) инструментов. При открытой репозиции, особенно закрытого перелома, всегда ухудшаются условия для последующего сращения отломков: дополнительно повреждаются окружающие перелом мягкие ткани, надкостница, костный мозг, нарушаются в той или иной степени кровоснабжение и иннервация костной ткани отломков. Поэтому при открытой репозиции нельзя выделять отломки на значительном протяжении. Необходимо стремиться к максимальному сохранению биологических механизмов репаративной регенерации костной ткани. В современных условиях к такому методу репозиции при закрытых переломах прибегают лишь только в случаях, когда выполняют внутренний остеосинтез.