Принципы лечения переломов костей. Часть 2

ВНУТРЕННИЙ  ОСТЕОСИНТЕЗ

Внутренним  остеосинтезом называют метод оперативного лечения больных, при котором костные отломки фиксируют различ­ными имплантатами, располагаемыми в теле пациента (металл, костные транс­плантаты, биодеградирующие  материалы и др.). Cледует различать термины «внутренний остеосинтез» и «внутренняя фиксация». Об остеосинтезе обычно говорят только при лечении больных с переломами костей, фиксация – более широкое понятие. Так, возможно выполнение внутренней фиксации таза и позвоночника сложными системами при наличии нестабильных повреждений их без переломов костей (вывихи позвонков, разрыв симфиза).

Среди способов, применяемых для внутреннего остеосинтеза, различают:

1) остеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный); 2) остеосинтез пластинами (накостный); 3) остеосинтез винтами (кортикальный); 4) остеосинтез спицами; 5) остеосинтез проволокой (серкляж).

Штифты при интрамедуллярном остеосинтезе вводят в мозговую полость кости, фиксация отломков пластинами предусматривает их закрепление на поверхности кости.

Как правило винтами соединяют отломки при около- и внутрисуставных, реже - при диафизарных переломах, а также при остеосинтезе малых фрагментов, образующихся в результате остеотомий. В качестве самостоятельного способа остеосинтеза винты, в особенности при фиксации отломков диафиза длинных костей конечностей, применять нецелесообразно.

Спицы Киршнера для внутреннего остеосинтеза применяют с целью диа- и трансфиксации отломков, для серкляжа, а также для провизорной интраоперационной фиксации отломков, предваряющей применение другого способа остеосинтеза. Эти способы имеют, в основном, историческое значение, и их в современных условиях практически не используют.

Серкляж представляет собой способ остеосинтеза с применением петель из гибкой проволоки (в том числе плетеной – «кабели»). В настоящее время проволочный шов имеет ограниченное применение. Он используется, как правило, в тех  случаях, когда другие способы остеосинтеза выполнить технически затруднительно. Серкляж в виде самостоятельного способа остеосинтеза (рис.   29 а,б) применяют для фиксации малых фрагментов, а также костных трансплантатов (рис. 29 в); в сочетании с пластиной – при невозможности проведения винтов. В последнем случае используют специальные пластины либо обычные с держателями для проволоки (рис. 29 г). Остеосинтез проволокой переломов диафиза длинных костей конечностей в виде самостоятельного способа фиксации недопустим.

Любой вид остеосинтеза должен обеспечить прочную фиксацию отломков при правильном их сопоставлении и плотном контакте раневых поверхностей. Важным моментом внутреннего остеосинтеза является создание адекватной межотломковой компрессии. При компрессионном внутреннем остеосинтезе сдавление отломков раневыми поверхностями выполняют либо за счет конструктивных возможностей фиксирующего имплантата (винты, компрессирующие пластины), либо с помощью спе­циальных съемных приспособлений – контракторов.

Компрессия между отломками сама по себе не ускоряет процесс репаративной регенерации костной ткани, положительное ее влияние объясняется усилением эффекта фиксации отломков. Сдавление отломков под влиянием тонического сокращения мышц и осевой нагрузки на конечность называют динамической или физиологической компрессией. Для достижения динамической компрессии при внутреннем остеосинтезе применяют стержни, винты и специальные накостные кон­струкции, не препятствующие сближению отломков в области перелома. Этот вид компрессии считается наиболее совершенным. Компрессия, достигаемая на операционном столе с помощью специальных конструкций или временных (съемных) компресси­рующих приспособлений (контракторов), называется одномомент­ной компрессией. Оптимальным является сдавление между отлом­ками с силой 100 – 350 Н. Следует иметь в виду, что сила сдав­ления между отломками уменьшается уже в первые сутки и затем может полностью исчезнуть.

По прочности фиксации отломков костей остеосинтез может быть репозиционным, то есть предотвращать их вторичное смещение в условиях отсутствия функциональной нагрузки на сегмент; и функционально-стабильным, то есть удерживать отломки костей при ограниченной или полной нагрузке, как минимум, обеспечивая возможность пассивных движений в сегменте. Выполнение репозиционного остеосинтеза предусматривает применение полноценной внешней иммобилизации конечности.

Совершенствование способов внутреннего остеосинтеза, в первую очередь функционально-стабильного, позволило разработать высокоэффективные с биомеханической и хирургической точек зрения технологии.  Поэтому в настоящее время особенное внимание исследователи уделяют технологиям остеосинтеза, соответствующим общебиологическим закономерностям остеорепарации и в наименьшей степени нарушающим процессы консолидации отломков, а также питание кости в целом. Такой вид остеосинтеза получил название «биологического».

Исходя из этих позиций, наиболее перспективным видом «биологического» остеосинтеза считают минимально инвазивный остеосинтез, позволяющий соединить отломки кости из ограниченных доступов или проколов кожи. К минимально инвазивным технологиям остеосинтеза относят остеосинтез канюлированными винтами, закрытый остеосинтез штифтами, в первую очередь без рассверливания мозговой полости кости, а также остеосинтез около- и внутрисуставных переломов специальными пластинами (малоинвазивными стабилизирующими системами – LISS, предназначенными для переломов дистальных отделов бедренной (LISS-DF) и проксимальных отделов большеберцовой (LISS-PT) костей).

В последние годы стало развиваться направление, получившее название «последовательного» остеосинтеза. Пострадавшим с тяжелой сочетанной или множественной травмой конечностей, таза, открытыми или огнестрельными переломами в начальном периоде травматической болезни выполняют фиксацию отломков внешними аппаратами с восстановлением оси и длины конечности. После стабилизации общего состояния, нормализации основных показателей гомеостаза и неосложненного заживления ран мягких тканей, а также при условии проведения антибиотикопрофилактики,  возможен переход от метода внешнего остеосинтеза к внутреннему. Данный подход позволяет повысить качество жизни пострадавшего в период лечения, значительно улучшает анатомические и функциональные исходы при одновременном сокращении сроков стационарного лечения.

 

Показания и основные принципы  внутреннего остеосинтеза

Внутренний остеосинтез обычно выполняют при безуспешности применения консервативных методов лечения: когда не удалось сопоставить («несопоставимые» переломы) или удержать (нестабильные или «неудержимые» переломы) от­ломки в правильном положении либо когда консервативное лечение приводит к значительному снижению качества жизни пострадавшего, увеличению сроков пребывания в стационаре или характеризуется высокой частотой неудовлетворительных анатомо-функциональных исходов. По первичным показаниям к остеосинтезу прибегают при некоторых видах закрытых и открытых переломов (невко­лоченные переломы шейки бедра, переломы локтевого отростка и надколенника с разрывом сухожильных растяжений мышц и др.), особенно сочетающихся с повреждением сосудов и нервов. Обязательно учитывают общее состояние пострадавшего, степень травматизации мягких тканей в области операции и возможность сопоставить и надежно обездвижить отломки.

Основными принципами внутреннего остеосинтеза, в соответствии с рекомендациями АО (Ассоциации остеосинтеза) являются: 1) анатомически точная репозиция отломков кости, особенно при внутрисуставных переломах; 2) функционально-стабильная внутренняя фиксация отломков кости; 3) максимально возможное сохранение кровоснабжения отломков кости и мягких тканей благодаря применению малотравматичной хирургической техники; 4) раннее, по возможности активное и безболезненное восстановление движений в смежных суставах; 5) профилактика развития травматической болезни и ее осложнений.

Концепция современного функционально-стабильного или так называемого «биологического» остеосинтеза предусматривает создание оптимальных условий для остеорепарации: 1) максимальное сохранение васкуляризации всех, в том числе мелких, костных осколков даже за счет уменьшения точности их репозиции. Достаточным для диафизарных переломов считают восстановление оси, длины сегмента, а также устранение ротационных смещений; 2) малотравматичность оперативного вмешательства и стремление к ограниченным хирургическим доступам, полуоткрытым технологиям имплантации фиксатора; 3) применение непрямых способов репозиции отломков, по возможности, без обнажения зоны перелома и без скелетирования кости; 4) устранение последствий системного влияния травмы на организм человека; 5) стабильно-функциональную фиксацию отломков.

 

Сроки операции и предоперационная подготовка больного

Остеосинтез обычно проводят в первые 2-3 дня или на 10-21 сут, после норма­лизации общего состояния пострадавшего и проведения необхо­димой предоперационной подготовки. У пострадавших с тяжелой сочетанной и множественной травмой, когда реально развитие выраженной иммунодепрессии, внутренний остеосинтез выполняют либо в первые трое суток («светлый промежуток»), применяя минимально инвазивные технологии, либо после нормализации основных показателей гомеостаза (через 2 – 3 недели).  К срочному оперативному вмешательству прибегают при повреждении магистральных арте­риальных сосудов, а также когда имеется угроза некроза кожи или перфорации ее вследствие давления сместившегося отломка.

При выборе конкретного способа обездвиживания отломков должны быть соблюдены определенные принципы.

1. Биологический принцип. Применение того или иного способа обездвиживания отломков не должно сопровождаться значительной травмой тканей, т. к. нормальный процесс репаративной регенерации костной ткани может протекать лишь при сохранении основных источников регенерации, которые и обеспечивают в конечном итоге процесс сращения костей. Это значит, что следует прежде всего отдавать предпочтение методикам, не требующим обширного отслоения надкостницы и других тканей, а хирург, выполняя операцию, должен стремиться не на­носить значительную травму тканям.

2. Механический принцип. Способ остеосинтеза должен обеспечить   абсолютно точное  сопоставление  отломков,   их  контакт по всей линии излома и надежное обездвиживание. При этом учитывают,   какая  кость  пострадала,  уровень и характер  плоскости излома. При некоторых видах переломов (многооскольчатые, раздробленные), если в силу каких-либо обстоятельств не представляется возможным выполнить механические принципы лечения, нет показаний к применению внутреннего остеосинтеза. У таких пострадавших применяют внешнюю фиксацию отломков аппаратами.

3. Прогностический принцип. Принцип предусматривает профилактику возможных осложнений и в соответствии с этим приоритет отдают тому способу обездвиживания отломков, который меньше  всего  связан с риском развития тяжелых осложнений.

При выборе метода учитывают сроки лечения, возможность быстрой активизации пострадавших и их реабилитации.

 

Техническое оснащение внутреннего остеосинтеза

Конструкции для остеосинтеза должны быть лицензированы и разрешены к применению МЗ РФ. В современных условиях применяют фиксаторы, изготовленные из металла, устойчивого к окислению в тканях организма  – сплавов титана, безжелезистого молибденхромоникелевого сплава, нержавеющей стали и др. Установка имплантатов, выполненных из недоброкачественного металла или разнородных по его составу приводит к коррозии и снижению прочности металлических конструкций, является причиной металлоза окружающих тканей, а также различных тяжелых осложнений (нагноение, локальный некроз и рассасывание костной ткани, нестабильность винтов в результате остеорезорбции, замедленная консолидация и ложные суставы и др.). С точки зрения коррозийной устойчивости и резистентности к развитию инфекции на поверхности имплантата и в окружающих его мягких тканях, имеют значение качество и технология изготовления конструкций, но в первую очередь степень чистоты обработки их поверхностей. Поверхность имплантата может быть тщательно отполирована или иметь микропоры, способствующие врастанию соединительной ткани и даже кости. Иногда на поверхность фиксатора наносят различные виды керамики и другие специальные материалы, улучшающие его свойства (электретное покрытие).

Современный внутренний остеосинтез представляет собой совокупность достаточно сложных технологий, поэтому для каждого способа фиксации и многих видов имплантатов фирмами-изготовителями разработаны комплекты соответствующего оснащения. В общем виде, набор для хирургического лечения переломов костей состоит из двух укладок, в первой содержатся имплантаты, во второй – инструментарий.

 

Оcтеосинтез штифтами (внутрикостный или интрамедуллярный)

Внутрикостный остеосинтез является одним из основных современных направлений внутренней фиксации переломов, в первую очередь диафизов длинных костей конечностей. Важным преимуществом интрамедуллярного остеосинтеза являются его минимальная травматичность как с точки зрения дополнительной хирургической травмы, так и с точки зрения нарушения процессов остеорепарации, хотя вводимый штифт неминуемо нарушает внутрикостный кровоток.

Различают следующие виды интрамедуллярных штифтов: штифты без блокирования и штифты с блокированием, а также штифты с рассверливанием мозговой полости кости и без рассверливания. Высокая функциональная стабильность правильно выполненного интрамедуллярного остеосинтеза позволяет частично, а, иногда, и полностью нагружать оперированный сегмент уже через несколько суток после операции. Это достигается тем, что нагрузка при внутрикостной фиксации отломков ориентирована по совпадающим между собой механическим осям кости и фиксатора.

Штифты без блокирования представляют собой стержни, как правило, округлого сечения, которые вводят в мозговую полость кости и заклинивают в ней, обеспечивая соединение отломков. Внутрикостный остеосинтез штифтами без блокирования выполняют для соединения отломков при поперечных или близких к ним по характеру диафизарных переломах бедренной, большеберцовой и плечевой костей в средней трети. Более плотную посадку штифта и высокую степень функциональной стабильности остеосинтеза обеспечивают штифты с рассверливанием мозговой полости кости. Эта процедура осуществляется при помощи гибких сверл, которые почти на всем протяжении кости выравнивают диаметр костномозговой полости, чтобы он был на 1 мм меньше диаметра вводимого штифта.

Общими недостатками штифтов без блокирования являются невозможность их применения при переломах в верхней и нижней третях диафиза, при оскольчатом, косом или винтообразном характере линии перелома, а также неустойчивость этих фиксаторов к ротационным нагрузкам и общее для всех штифтов разрушение эндоста и красного костного мозга, что снижает репаративный потенциал кости.

Штифты с блокированием в области верхнего и нижнего конца имеют специальные круглые и овальные отверстия, через которые чрескостно проводят по 2-3 винта, которые предупреждают ротационные смещения проксимального и дистального отломков, а также их сближение при оскольчатых и многооскольчатых переломах (рис. 30 а). Эта технология позволяет расширить показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза отломков при диафизарных переломах костей не только в средней, но в верхней и нижней третях (при условии что длина короткого отломка составляет не менее четверти длины сегмента),  а также при оскольчатых и многооскольчатых переломах. Диаметр штифтов с блокированием без рассверливания выбирают так, чтобы он был меньше такового мозговой полости кости. Это позволяет не только щадить эндост, но и частично сохранять внутрикостный кровоток.

Существуют также штифты с блокированием для остеосинтеза и околосуставных переломов, в частности, проксимальные и дистальные бедренные (рис. 30 б), проксимальные плечевые штифты. Для повышения прочности блокирования у этих штифтов нередко применяют для проксимального блокирования не винты, а спиральные  лезвия, вводимые в шейку бедренной или головку плечевой костей. Для проксимального блокирования применяют направитель винтов, лезвий (рис. 30 в), а дистальное блокирование выполняют под рентгеновским видеотелевизионным контролем (рис. 30 г). Штифты с блокированием для остеосинтеза переломов диафиза бедренной и плечевой костей по способу введения бывают «анте-» и «ретроградные». Антеградно штифт вводят со стороны проксимального, а ретроградно – со стороны дистального отломка. «Ретроградные» штифты для бедренной кости применяют  при остеосинтезе отломков ее дистального конца, а также при диафизарных переломах у пациентов с эндопротезом тазобедренного сустава. При установке штифтов этого типа проксимальное блокирование винтами осуществляют  с помощью специального направителя, а в дистальном отломке – под рентгеновским видеотелевизионным контролем.

После установки блокированных штифтов для обеспечения процессов нормальной консолидации отломков и предупреждения формирования ложных суставов спустя 4 – 8 нед после операции, т.е. в период формирования мягкой костной мозоли, осуществляют ее импакцию путем удаления винтов, препятствующих скольжению отломков на штифте и нагрузке на зону перелома.

Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации отломков.

Закрытый способ. На специальном столе под рентгеновским видеотелевизионным контролем проводят репозицию отломков. В области введения штифта выполняют хирургический доступ (бедро - область большого вертела, го­лень - площадка над бугристостью большеберцовой кости, плечо - задняя поверхность нижней трети плеча или область большого бугорка).  Место перелома не обнажают. Диаметр штифта должен быть на 1 мм меньше ширины наиболее узкой части мозговой полости кости. Перфоратором (шилом) наносят отверстие строго по ходу мозговой полости кости, через которое в оба отломка вводят под рентгенов­ским контролем проводник. Стержень надевают на проводник и вводят в костномозговую полость обоих отломков, после чего проводник удаляют, а рану зашивают. Обычно применяют репозиционные приспособления, например, бедренный дистрактор. При других технологиях введения штифта проводник не используют.

Открытый способ. Оперативным путем обнажают отломки, со­поставляют и фиксируют их металлическим стержнем. Открытый способ введения штифтов в настоящее время обычно применяют только по вынужденным обстоятельствам (отсутствие соответствующего рентгеновского обеспечения и невозможность эвакуации больного).

Основные варианты введения штифтов

Различают следующие варианты введения гвоздя в мозговую полость кости: прямой и ретро­градный.

 

Методика. Прямое введение штифта. Хирургический доступ также осуществляют над одним из концов кости, через который предпо­лагается ввести гвоздь (бедро - область большого вертела, го­лень - площадка над бугристостью большеберцовой кости, плечо - область большого бугорка ). Перфоратором наносят отверстие по ходу канала в кости (рис. 31 а, б, в). Диаметр его должен соответствовать толщине вводимого гвоздя. С помощью молотка в мозговую полость кости центрального отломка вводят гвоздь так, чтобы конец его в области введения выстоял над костью на 5-7 мм – величину, необходимую для последующего извлечения.

При открытом введении штифта дополнительно обнажают зону перелома. Острыми однозубыми крючками под кон­тролем глаза точно сопоставляют отломки и устраняют все виды смещения их, после чего гвоздь забивают в периферический отломок так, чтобы оставшийся конец его незначительно вы­стоял из кости, не препятствовал нормаль­ной функции конечности, но позволял извлечь гвоздь при необходимости.

Ретроградное введение штифта. В отли­чие от предыдущего метода, делают доступ над областью перелома, вводят штифт в мозговую полость централь­ного отломка кости и молотком про­бивают его проксимально в дополнительный разрез. Затем, после сопоставления костей, штифт забивают в перифе­рический отломок.

Прочное соединение отломков штифтами при пе­реломах бедра не требует применения гип­совой иммобилизации.

Эластичные стержни чаще используют для интрамедуллярного остеосинтеза отломков у детей. Данный способ предусматривает введение через трепанационные отверстия в одном из от­ломков одного или двух эластичных стержней толщиной 2,5-6,0 мм в другой отломок. Если штифты, вклиниваясь в кость, опираются на три точки, то дости­гается надежная фиксация отломков.

Техника  операции.   Проводят   закрытую репозицию отломков, не обнажая область перелома. В предполагаемом месте введения стержня кость обнажают из не­большого разреза, мозговую полость кости вскрывают шилом. В прямой костномозговой канал следует вводить изогнутый  штифт, а в искривленный - прямой. Обычно два-три изогнутых противополож­но друг к другу стержня обеспечивают достаточно прочную фиксацию. Выстоящие из кости концы стержней должны быть загнуты. Внешнюю иммобилизацию, как правило, не применяют.

Транс- и диафиксация. Трансфиксация – способ временного удержания отрепонированных отломков трансоссально проведенными спицами, закрепленными в гипсовой повязке. Трансфиксацию чаще выполняют при диафизарных переломах длинных костей, чаще на двукостных сегментах, для повышения стабильности отломков в случаях, когда больному предстоит длительная эвакуация.

Методика. Репозицию отломков осуществляют на ортопедическом столе или с помощью репозиционного аппарата. После рентгенологического контроля убеждаются в правильном положе­нии отломков. С помощью дрели на протяжении центрального и периферического отломков перпендикулярно к оси кости через кожу вводят по одной или две спицы так, чтобы концы их выстояли над кожей на 2-3 см. Затем накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают концы спиц, что уменьшает опасность вто­ричного смещения отломков.

Диафиксация – соединение отломков двумя перекрещивающимися спицами, располагающимися под кожей. Диафиксацию используют в случаях, когда другие способы остеосинтеза применить нельзя, а фиксация гипсовой повязкой не позволяет удержать отломки в правильном положении. Ее выполняют спицами диаметром 2 мм при попе­речных или околосуставных переломах.

Методика. После соответствующей подготовки операционного поля, репозиции отломков и местного обезболивания чрескожно с помощью дрели из одного отломка в другой в косом направлении (под углом 45°) проводят две перекрещивающиеся спицы. Рентгенологическим контролем убеждаются в правильном положении отлом­ков, затем концы спиц скусывают, оставляя концы длиной 2,5-3 см, которые погружают под кожу. Места прокола кожи укрывают стериль­ной марлевой повязкой. Конечность иммобилизируют гипсовой циркулярной повязкой на весь срок, необходимый для консоли­дации.

 

Остеосинтез пластинами (накостный)

Для накостного остеосинтеза используют различные виды пластин. Пластины фиксируют к кости посредством кортикальных и спонгиозных винтов, правила применения которых аналогичны изложенным при описании остеосинтеза винтами. По биомеханическим условиям, которые создаются в зоне перелома, все пластины можно подразделить на нейтрализующие (шунтирующие) и динамически компрессирующие. При применении шунтирующих пластин основная часть нагрузки приходится на фиксатор. Это приводит к ряду негативных последствий: остеопорозу в ненагружаемой зоне кости, снижению эффективности остеорепарации в зоне перелома, а также к повышению риска перелома пластины и винтов. Динамически компрессирующие пластины позволяют распределить нагрузку между фиксатором и костью и избежать этих недостатков. Установка пластин в нейтрализующем (шунтирующем) режиме оправдана только при оскольчатых и многооскольчатых переломах, когда осуществление компрессии приведет к смещению отломков, а также при некоторых внутрисуставных переломах.

По способу соединения винта с пластиной выделяют: 1) пластины с круглыми отверстиями; 2) пластины с овальными отверстиями; 3) динамически компрессирующие пластины; 4) пластины с угловой стабильностью винта (рис.   32).

Пластины с круглыми отверстиями являются шунтирующими и в настоящее время их применение для остеосинтеза переломов диафиза длинных костей не оправдано.

Пластины с овальными отверстиями позволяют интраоперационно добиться эффекта одномоментной межотломковой компрессии только за счет применения дополнительных устройств (контракторов), что усложняет технологию остеосинтеза и требует увеличения размеров оперативного доступа. Поэтому в настоящее время наиболее часто применяют пластины с динамической компрессией: DCP (S. Perren et al. 1969 г.) и LC-DCP (S. Perren et al. 1989 г.). Конфигурация отверстий пластин с динамической компрессией такова, что на заключительном этапе введения винта в кость его головка «соскальзывает» в направлении к середине пластины. Учитывая, что все отверстия расположены симметрично относительно середины фиксатора, при правильной его центрации над зоной перелома происходит сближение отломков. Для реализации технологии динамически компрессирующих пластин применяют нейтральные и эксцентрические (нагрузочные) направители сверла (рис. 33 ). Использование только нейтральных направителей позволяет установить динамически компрессирующую пластину там, где это показано, практически в шунтирующем режиме. Благодаря форме отверстий возможно проведение винтов в пластине под углом до 20⁰ (DCP) - 40⁰ (LC-DCP) в продольном ее направлении и  до 7⁰ – в поперечном.

Дополнительная межотломковая компрессия может быть достигнута за счет избыточного изгибания упругой пластины при моделировании так, чтобы после притягивания ее к кости винтами возникал эффект «пружины», направленный на сближение и сдавление костных отломков.

При установке пластин неизбежным негативным моментом является давление имплантата на надкостницу, что приводит к нарушению в ней кровообращения, развитию атрофии кости, раннего остеопороза и замедлению процесса консолидации. Для минимизации давления фиксатора на кость были предложены пластины с ограниченным контактом, имеющие на своей прилежащей к кости поверхности сферические вырезки (пластины LC-DCP), значительно уменьшающие  площадь соприкосновения с надкостницей (рис. 34 ).

Важным этапом развития накостного остеосинтеза явилось создание пластин с угловой стабильностью винтов, предполагающих жесткую их фиксацию в отверстиях пластины посредством резьбы. Пластины с угловой стабильностью винта позволяют устанавливать фиксатор над поверхностью кости (эпипериостально), избегая даже минимального давления пластины на надкостницу и скелетирования кости при имплантации. Кроме того, большая прочность фиксации отломков такими пластинами позволила все винты или значительную часть из них проводить только через один слой компактной кости (монокортикально), что снизило травматичность остеосинтеза. Пластины с угловой стабильностью винта могут иметь ограниченный контакт (LC) либо точечный контакт с поверхностью кости (PC-Fix). Пластины с угловой стабильностью винта разработаны в двух вариантах: с круглыми резьбовыми отверстиями (PC-Fix, LISS) или с двойными отверстиями (LCP и LC-LCP). Двойные отверстия в пластине (рис.  35) объединяют преимущества динамически компрессирующих пластин (гладкая часть отверстия для введения обычных винтов) и пластин с угловой стабильностью винта (резьбовое отверстие). Существуют различные виды пластин, у которых реализована LCP-технология, для остеосинтеза переломов диафиза длинных костей конечностей, внутри- и околосуставных переломов. Толщина LC-LCP-пластин для фиксации околосуставных переломов может плавно уменьшаться в части пластины, предназначенной для метаэпифизарной зоны кости, с 4,5 мм до 3,5 мм, причем двойные отверстия при таком техническом решении в более толстой ее части предназначены под винты диаметром 5,0 мм, в более тонкой – 4,5 мм и 3,5 мм. Важным преимуществом пластин с угловой стабильностью винта является анатомичность их формы, позволяющая во многом избежать моделирования пластины, также вторичных смещений отломков при закручивании винтов.

Для большей адаптации пластины к форме кости, а также повышения прочности остеосинтеза, их изготавливают в следующих вариантах: прямые, полу-, треть- и четвертьтрубчатые (по степени изгиба плоскости пластины вдоль оси фиксатора); кроме того, пластины могут быть узкими (при однорядном расположении отверстий) и широкими (при двухрядном расположении отверстий).

Если линия или зона перелома (например, при многооскольчатых переломах) имеет большую протяженность иногда прибегают к «туннельному» остеосинтезу. При этом способе остеосинтеза хирургические доступы выполняют выше и ниже места повреждения кости, а пластину проводят закрыто в толще мягких тканей. В таких ситуациях длинную пластину фиксируют 3-4 винтами к проксимальному и дистальному отломкам, не выделяя мелких промежуточных осколков кости («мостовидный» остеосинтез). При фиксации переломов в стадии консолидации осуществляют «волнообразное» моделирование пластины (рис. 36) для огибания формирующейся костной мозоли, а также для размещения под пластиной костных трансплантатов при нарушениях сращения («волнообразный» остеосинтез). В туннеле мягких тканей через ограниченный разрез и проколы кожи можно устанавливать минимально инвазивные пластины типа LISS. Винты в них проводят через специальный направитель по троакарам. «Туннельный» остеосинтез и фиксация пластинами LISS подразумевает применение внешних репозиционных устройств (например, бедренного дистрактора), а также рентгеновского видеотелевизионного обеспечения.

Для остеосинтеза отломков при тех локализациях переломов, где необходимо сложное многоплоскостное моделирование фиксатора (таз, ключица и т.д.), предназначены реконструктивные пластины. Треугольные или округлые вырезки между отверстиями реконструктивных пластин позволяют достаточно легко изгибать их в плоскости фиксатора (рис. 37 ).

Для остеосинтеза отломков при около- и внутрисуставных переломах существуют специальные пластины, позволяющие эффективно прикреплять их к эпифизарным концам костей. Концевые части этих пластин изготавливают в виде опорных площадок фигурной формы с отверстиями, через которые проводят компрессирующие винты, клинки различной формы и т.д. (рис. 38 ), а также в виде готового клинка. Так, для фиксации переломов вертельной области бедренной кости предназначены углообразные пластины с клинком, расположенным под углом 130⁰ , 95⁰ к ее оси. После формирования канала специальным долотом с использованием направителя и ориентирующих спиц клинок пластины забивают в шейку бедренной кости, а остальную часть пластины прикрепляют губчатыми и кортикальными винтами (рис. 39 ).

Кроме того, для остеосинтеза отломков при переломах шейки и вертельной области бедренной кости предложен динамический бедренный винт (DHS), закрепляемый в аналогичной пластине. Этот специальный канюлированный винт вводят вместо клинка в шейку бедренной кости, причем нарезная его часть располагается в центральном отломке (головке) бедренной кости. Использование винта DHS позволяет не только повысить прочность фиксации отломков и механическую надежность конструкции, но и обеспечить дополнительную межотломковую компрессию.

Для остеосинтеза отломков при переломах нижнего конца бедренной кости предназначены углообразные пластины с клинком 95⁰, пластины с мыщелковой опорой для «губчатых» винтов, а также мыщелкового динамического винта (DCS). Конструкция и принцип его действия аналогичны бедренному винту DHS. Они различаются лишь углом установки к плоскости пластины (95⁰ и 130⁰) .

Применение подобных углообразных пластин (с клинком 95⁰) для остеосинтеза отломков у больных с переломами вертельной области с точки зрения биомеханики менее оправдано, поскольку оно может сопровождаться нарастанием варусной деформации бедра и миграцией фиксатора.

Для фиксации отломков при переломах мыщелков большеберцовой кости применяют Т- и L-образные опорные, также латеральные мыщелковые пластины. При переломах дистального метаэпифиза большеберцовой кости применяют пластины типа «листа клевера» и переднюю ложкообразную пластину.

Существуют специально разработанные пластины небольших размеров и толщины, нередко фигурные по форме, предназначенные для остеосинтеза переломов малых костей (так называемых, «малых фрагментов»), а также сложные реконструктивные пластины для пяточной, блока плечевой костей.

 

Остеосинтез динамически компрессирующими пластинами и с применением контрактора

Остеосинтез динамически компрессирующими пластинами. Методика. После сопоставления отломков на кости подготавливают площадку, на которую помещают отмоделированную пла­стину. Сверлом соответствующего диаметра с использованием специальных эксцентричных либо нейтральных направителей у наружных относительно середины пластинки краев отверстий наносят сквозные каналы, ввинчивают винты до упора головки в край пластины, а затем равномерно их доворачивают. При завинчивании конусовидная головка винта упи­рается во внешний край пластины, прижимает ее к кости, а сам винт вместе с отломком смещается к ее середине. Таким образом происходит сближение отломков.

При использовании пластины перемещение отломков под воздей­ствием всех винтов, введенных с одной стороны от середины пластины, составляет до 1,5 мм, а так как винты вводят с обеих сторон, то общее перемещение отломков навстречу друг другу составляет до 3 мм, что позволяет получить тесный контакт отломков и прочную их фиксацию.

Остеосинтез пластинами с применением контрактора. Отломки при поперечных или близких к ним переломах плечевой, большеберцовой костей, костей предплечья, переломах в верхней и ниж­ней третях бедренной кости могут быть фиксированы пластинами с предварительным сдавлением отломков специаль­ными приспособлениями – контракторами (рис. 40 ). Существует три основных варианта применения контракторов.

Методика. Отломки сопоставляют. Пластину любого вида скрепляют винтами с центральным отломком, затем выполняют одномоментную компрессию одним из следующих способов.

1. С использованием дополнительного отверстия вне пластины. В периферическом отломке на расстоянии 1,5-3 см от конца пластины делают с помощью сверла отверстие в прилежащем корковом слое кости. Внутренняя бранша контрак­тора своим выступом сцепляется с пластиной через крайнее отверстие для винта, а внешняя - с отверстием в кости.

2. С использованием отверстия в продольном окне пластины. На центральном отломке через отверстия  пластины вводят  винты,   кроме  одного,   расположенного  ближе  к   линии перелома. На пери­ферическом отломке через продольное окно, у дистального края последнего, сверлом наносят отверстие.  В это отверстие и в  свободное отверстие на центральном отломке вводят бранши контрактора.

3. С использованием винта в продольном окне пластины. Пластину вначале фиксируют винтами к центральному отломку, кроме одного отверстия, расположенного ближе к линии перелома. Через дистальную часть продольного окна пластины вводят один винт не до конца в периферический отломок. Затем за отверстие и не полностью введенный в кость винт закрепляют бранши контрактора.

Контрактором сближают и сдавливают отломки раневыми поверхностями. После создания одномоментной компрессии пластины фиксируют  винтами к периферическому отломку. Снимают сближающее приспособление (контрактор)
и довинчивают «технологические» винты.

 

Остеосинтез винтами

Остеосинтез винтами осуществляют, как правило, при винтообразных и косых переломах большеберцовой, плечевой, реже костей предплечья, когда длина линии излома в 1,5 раза больше толщины кости.

Техническое оснащение. По назначению существуют кортикальные винты (для введения в компактную кость) и губчатые (спонгиозные) винты (для введения в губчатую кость). Кроме того, применяют обычные, самонарезающие и самосверлящие винты. Самонарезающие винты не требуют использования метчика, а самосверлящие – могут быть введены в кость низкооборотной дрелью даже без предварительного сверления отверстия. Отдельный вид винтов – с блокирующей головкой, их применяют в пластинах с угловой стабильностью винтов (рис. 41 ).

Губчатые и кортикальные винты (в том числе, самонарезающие и самосверлящие) могут быть канюлированы, т.е. иметь специальный канал для введения их по направляющей спице (рис.  42 ). Как правило, канюлированные винты применяют для остеосинтеза внутрисуставных переломов (например, шейки бедренной кости) и малых фрагментов. Остеосинтез канюлированными винтами можно выполнять закрыто под рентгеновским видеотелевизионным контролем, поэтому его относят к минимально инвазивным технологиям. Для остеосинтеза винтами этого типа необходимы канюлированные сверло, метчик и отвертка.

Винты бывают различных диаметров и длины. Винты для губчатой кости диаметром 4,0 мм называют также «маллеолярными», поскольку их часто применяют при остеосинтезе лодыжек. Резьба на последних может быть нарезана вдоль всей рабочей части винта или на ее части (обычно 16 и 32 мм). Винты для кортикальной кости изготавливают (в зависимости от диаметра) с шагом 1 и 2 мм, а для губчатой – с шагом 2 и 5 мм. Соотношения основных типов и диаметров винтов, а также сверл и метчиков для их правильной установки приведены в таблице    .

Таблица   .

Соотношения типов, диаметров винтов и также сверл и метчиков для их установки (согласно рекомендациям АО)

Диаметр винта, мм	Диаметр сверла для проведения отверстия с фиксацией в нем винта, мм	Диаметр сверла для проведения скользящего отверстия (для стягивающего винта), мм	Диаметр метчика, мм
Кортикальные винты
1,5	1,1	1,5	1,5
2,0	1,5	2,0	2,0
2,7	2,0	2,7	2,7
3,5	2,5	3,5	3,5 (шаг 1,25)
4,5	3,2	4,5	4,5
Губчатые винты
4,0	2,5	-	3,5 (шаг 1,75)
4,5	3,2	-	4,5
6,5	3,2	4,5	6,5

Шлиц винтов сформирован в виде углубленного шести­гранника под отвертку диаметром 3,5 или 2,5 мм . Отверстия в кости делают пневматической или электрической дрелью. Длину винта измеряют специальным приспособлением (градуированным измерителем).

Методика. Отломки тща­тельно сопоставляют и фиксируют костодержателем так, чтобы они были сдавлены. Правильное сопоставление отломков с плотным их сдавлением по всей поверхности излома является важным условием остеосинтеза винтами. Для соединения кости винты должны быть длиннее величины ее внешнего диаметра на 2-3 мм.

После сопоставления отломков выбирают место для введения винтов. Каналы для винтов проводят так, чтобы они проходили через середину концов отломков (по возможности на равном расстоянии от его краев) и перпендикулярно к длинной оси кости. Винты после введения не должны располагаться ближе чем на 5 мм к краю отломков, в противном случае кость может надломиться и прочность фиксации нарушится. Расстояние между введенными винтами должно быть не менее 10-15 мм. При более близком расстоянии часто наступает резорбция костной ткани и нарушается прочность фиксации костей. Каналы вначале просвер­ливают сверлом на 0,5 мм тоньше диаметра винта, затем более толстым сверлом диаметром, равным толщине винта, рассверли­вают канал в кортикальном слое прилежащего отломка. Винт свободно проходит в этом канале и ввинчивается в кортикальный слой противоположного отломка, что создает сдавление плоскостей излома.

При винтообразных переломах иногда бывает сложно правильно выбрать направление для канала в кортикальном слое. Для этого используют направители  (рис. 43 а, б, в).  До репозиции со стороны костномозговой полости наносят отверстие диаметром 3,2 мм в корти­кальном слое противолежащего отломка. В это отверстие с внешней стороны кости вставляют ножку направителя (кондуктора) и после репозиции отломков с его помощью просвер­ливают отверстие диаметром 4,5 мм в нужной точке прилежащего отломка. С помощью метчика делают нарезку в противолежащем слое, а затем ввинчивают винты.

Остеосинтез винтами является, как правило, репозиционным и требует либо полноценной внешней иммобилизации, либо применения другого внутреннего фиксатора (пластины).

Ошибки   при   остеосинтезе   винтами.

1. Применение данного способа при оскольчатых переломах.

2. Нарушение технологии остеосинтеза, в частности несоблюдение соотношения диаметров винта, метчика и сверла.

3. Отказ от   гип­совой повязки при репозиционном остеосинтезе.

4. Преждевременная нагрузка на конечность.

 

Показания к удалению металлических фиксаторов

Металлические конструкции, если они не вызывают местной тканевой реакции, могут длительное время оставаться в организме. Обычно имплантаты удаляют после на­дежного сращения отломков и перестройки костной мозоли. У по­жилых больных вопрос о дальнейшем пребывании металлической конструкции решается индивидуально.

Иногда, при высокой травматичности операции по удалению фиксатора или риске повреждения функционально важных структур, высококачественный имплантат может быть оставлен пожизненно. Однако, наличие металла в организме может способствовать развитию вос­палительного процесса в области имплантата после перенесенных инфекционных заболеваний, а также на фоне иммунодефицита различной природы.

Показаниями к преждевременному удалению имплантата яв­ляются:

1. Выраженные явления коррозии металлического фиксатора и некроз окружающих его тканей (боль,   свищи,   патологическая   реакция   костной  ткани   и  др.).

2. Проникновение фиксатора в сустав, сопровождающееся нарушением функции и болевым синдромом.

2. Перелом фиксатора, сопровождающийся нарушением процессов костной регенерации.

3. Нагноительный процесс.

4. Атрофия костной ткани, угроза патологического перелома.

Вместе с тем, несмотря на большое разнообразие систем, предназначенных для остеосинтеза, в настоящее время существует целый ряд проблем, снижающих эффективность внутренней фиксации отломков и качество лечения пострадавших с переломами. Для их решения проводят разработку высокоэффективных отечественных технологий остеосинтеза, в первую очередь - способов минимально инвазивной фиксации отломков.

 

Внешний (чрескостный) остеосинтез

Новое направление в истории внешнего остеосинтеза связано с именем Г.А.Илизарова, которым было научно обосновано влияние дозированного растяжения отломков костей как фактора, индуцирующего и поддерживающего образование и рост всех тканей сегмента, в том числе костной, при создании оптимальных механических и биологических условий.

Данный эффект был реализован с помощью предложенного им аппарата с перекрестным проведением спиц через костные отломки. Спицы закрепляли в натянутом состоянии к кольцевым опорам аппарата. Позднее это явление вошло в мировую ортопедию под названием «эффект Илизарова», а сам метод лечения пострадавших и больных с применением компрессионно- дистракционных аппаратов – «метод Илизарова».

Метод внешнего (чрескостного) остеосинтеза – представляет собой технологию лечения больных ортопедо-травматологического профиля, при которой управление отломками осуществляют посредством сложного многозвенного фиксатора (аппарата), расположенного вне тела человека.

Общая характеристика метода

Чрескостный остеосинтез обеспечивает создание оптимальных условий для сращения костей, восстановления анатомических взаимоотношений и функции конечности путем чрескостного введения спиц и стержней, закрепленных в аппарате (кольца, дуги, сектора и т. д.).

Основными принципами применения метода являются:

1.   Точная, преимущественно закрытая, репозиция отломков.

2.   Постоянное и  надежное обездвиживание отломков.

3.   Отсутствие дополнительной травмы тканей в области пато­логического   очага,   сохранение   кровоснабжения   и   источников репаративной   регенерации   костной   ткани   (из-за закрытого варианта остеосинтеза отломков).

4.   Постепенное   проведение   всех   манипуляций   (компрессии, дистракции, встречного сдавления, перемещения отдельных фраг­ментов и т. д.).

5.   Ранняя  дозированная   нагрузка   на   конечность,  раннее восстановление функции суставов и активизация больного.

Даже в случаях, когда в ходе операции создают промежуточный костный фрагмент, он сохраняет связь с окружающими тканями без особых нарушений кровотока и иннервации, что с биологической точки зрения выгодно от­личает данную методику от свободной костной пластики. Чрескостный остеосинтез аппаратами обеспечивает возможность гармоничного со­четания законов физиологии и биомеханики в костно-суставной хирургии.

Применение способов и методик чрескостного остеосинтеза дает возможность:

· лечить больных с наиболее сложными переломами, включая огнестрельные;

· преимущественно бескровно (закрытым способом) репонировать и надежно удерживать костные отломки,  обеспечивая раннюю функцию и нагрузку конечности;

· замещать большие дефекты мягких тканей и костей без их трансплантации, в том числе в случаях, осложненных гнойной инфекцией;

· восстанавливать длину сегмента, устранять ложные суставы костей, различные виды деформаций, контрактуры суставов;

· добиваться сращения переломов в условиях гнойной инфекции.

Экспериментально доказано, что при компрессионном остеосинтезе взаимное давление отломков не столько оказывает стимулирующее влияние на репаративную регенерацию компактной кости, сколько обеспечивает неподвижность на стыке отломков, которая крайне важна для формирования первичного костного регенерата.

 

Классификация систем внешней фиксации

Большинство из применяемых в клинической практике систем внешней фиксации конечностей может быть использовано для внешнего остеосинтеза отломков длинных костей. Среди них различают несколько групп:

I. По виду элементов фиксации кости: спицевые, стержневые, спице-стержневые (гибридные).

II. По конфигурации внешней опоры аппарата: унилатеральные, билатеральные, циркулярные, комбинированные.

III. По количеству плоскостей фиксации: одноплоскостные, двухплоскостные, многоплоскостные.

IV. По предназначению внешнего аппарата:

1. Многофункциональные (универсальные): комплект Илизарова, АО, Hoffmann, Ultra-X.

2. Монофункциональные: малый внешний фиксатор для кисти (стопы), бедренный дистрактор, Unifix, Orthofix.

Выбор элементов фиксации кости, применяемых в современной травматологии и ортопедии, определяется как типом системы внешнего аппарата, так и анатомическими особенностями кости, подлежащей фиксации. Если для фиксации отломков диафизарных отделов крупных костей применимы спицы и стержни, для эпифизов и метаэпифизов – спицы (простые и с упорными площадками), то фиксацию плоских тазовых костей, мелких костей кисти и стопы, проксимальных отделов костей прикорневых сегментов целесообразно выполнять стержнями различного диаметра. Соответственно этому внешние аппараты сконструированы для удержания отломков и управления ими с помощью спиц,  стержней, либо теми и другими.

Конфигурация внешней рамы аппарата может быть самой разной (рис. 44   ). Примером унилатеральной системы может служить «Pro Callus – фиксатор», использующий лишь стержневые элементы фиксации и репозиционные узлы.

К циркулярной системе относится «Sheffield – фиксатор», реализующий спице-стержневую (гибридную) фиксацию отломков.

Многоплоскостным вариантом аппарата является «X-Caliber – фиксатор».

Типичным примером аппаратов многоцелевого назначения  является аппарат Илизарова. Существуют также внешние системы АО, Hoffman и др.

Моноцелевые аппараты предназначены для лечения больных с патологией строго определенной локализации:  костей стопы, кисти, таза и т.д.

 

Показания к применению внешнего остеосинтеза

Метод Илизарова (аппарат Илизарова) является наиболее распространенной и наиболее разработанной отечественной технологией внешнего остеосинтеза.

Этот оригинальный аппарат предназначен для наружной чрескостной фиксации (внешнего остеосинтеза) и  управления положением костей или их фраг­ментов. Он имеет широкий круг показаний для применения при лечении больных с различной патологией опорно-двигательного аппарата

В травматологии показаниями для внешнего остеосинтеза являются: открытые и огнестрельные переломы независимо от размеров раны мягких тканей; любые виды диафизарных и внутрисуставных переломов длинных костей; переломы с первичным (вторичным) дефектом костной ткани, переломы у раненых с сочетанными и комбинированными поражениями; переломы с признаками развития  местной раневой инфекции; переломы, осложненные повреждением магистральных сосудов и крупных нервных стволов; переломы костей кисти и стопы с дефектами мягких тканей, закрытые переломы таранной и пяточной костей; замедленная консолидация и ложные суставы костей, в том числе осложненные гнойной инфекцией; неправильно сросшиеся переломы и укорочение сегментов, отдельные виды контрактур.

В ортопедии фиксацию костей внешним аппаратом применяют для удлине­ния конечностей, изменения их формы, устра­нения порочного положения отдельных сегментов конечностей, косолапости, косору­кости, коррекции деформаций костей, разгрузки или сдавления суставных поверхностей при артропластике или артродезировании суставов.

В протезировании аппарат используют: при костнопластических ампутациях и реампутациях для фиксации костно-надкостничных лоскутов; при ампутациях сегментов с повреждением мягких тканей и  избыточной длине костной культи для сохранения максимально возможной длины последней  путем  временного  погружения  остеотомированного конца кости в глубину мягких тканей и последующего его ни­зведения посредством дистракции; при  реконструктивно - восстановительных операциях по  удлинению короткой культи, изменению ее формы, устранению порочных положений культей, задержке опережающего роста одной из культей путем компрессии ростковой зоны.

Противопоказаниями для чрескостного остеосинтеза являются: шок, нарушения психики у пациента, анаэробная инфекция поврежденного сегмента, сепсис.

 

Типовая система внешнего остеосинтеза (аппарат Илизарова)

Различные варианты компоновки аппарата, применительно к плани­руемым лечебным задачам собирают из ограниченного числа деталей унифицированных по размеру и форме их стыковоч­ных поверхностей.

Комплект аппарата Илизарова состоит из основных и вспо­могательных опорных деталей, спиц, стержней, фиксаторов, нарезных штанг и крепежных деталей (рис. 45 ).

К основным опорным деталям относят - полукольца, дуги  и балки.

Используют спицы двух видов - с упорами и без таковых; а также вводимые в кость стержни с различной длиной нарезной части.

Спицефиксаторы (стержнефиксаторы) подразделяются на рамочные и за­жимные болты с отверстиями или боковыми пазами.

Применяют штанги резьбовые цельные и телес­копические. Вспомогательными опорными деталями служат планки прямые, радиусные, винтообразные и кронштейны.

В набор крепежных деталей входят: втулки, резьбо­вая муфта, шайбы рифленые и плоские, шайбы пружинные, болты и гайки.

Методика применения аппаратов.

В зависимости от сроков внешней фиксации отломков у пострадавших с переломами костей различают первичный, отсроченный и поздний остеосинтез.

Первичный остеосинтез производят при оказании неотложной помощи пострадавшему (первые 24 ч после травмы). Отсроченный остеосинтез выполняют в более поздние сроки. Поздний остеосинтез - в сроки более 10-14 сут, когда в зоне перелома уже началось образование остеогенной ткани.

Остеосинтез аппаратами выполняют в трех вариантах. Если состояние больного требует максимально щадящего оперативного вмешательства либо остеосинтез является элементом противошоковой терапии, то, как правило, выполняют фиксационный вариант остеосинтеза. Травмированный сегмент фиксируют в двух опорах  двумя парами спиц - простейшая компоновка аппарата. Плановые оперативные вмешательства ограничивают остеосинтезом в полном объеме,  но, зачастую, без точной репозиции отломков. Ее выполняют с помощью элементов аппарата по данным контрольного рентгенологического исследования после стихания болевого синдрома. При наличии достаточного количества времени и полноценного рентгеновского видеотелевизионного обеспечения осуществляют остеосинтез в полном объеме. В этом случае операция заканчивается достижением оптимального положения костных фрагментов, а компоновка аппарата не требует дальнейшего их изменения.

Предварительная репозиция. Универсальным приспособлением для размещения больных при выполнении операций чрескостного остеосинтеза является ортопедический стол. С его помощью осуществляют фиксацию сегмента и предварительную репозицию костных отломков. Для удобства ориентации по рентгенограммам кожу в проекции перелома предварительно маркируют инъекционными иглами, после чего проводят контрольную рентгенографию в стандартных проекциях.

У больных с переломами бедренной и большеберцовой костей, а также костей таза в  условиях общехирургических отделений для выполнения операций чрескостного остеосинтеза может быть применена репозиционная приставка РГ-1.

Предварительную репозицию отломков при переломах костей голени, плеча и предплечья осуществляют с помощью ортопедического стола или специальных репозиционных устройств.

Технические характеристики и особенности проведения спиц. Спицы для чрескостной фиксации должны быть изготовлены из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т и иметь хорошо отполированную поверхность. Используют спицы диаметром 1—1,5 и 2 мм, при остеосинтезе костей опорных сегментов предпочтительнее использовать спицы диаметром 1,5 и 2,0 мм. Конец спицы зата­чивают трехгранно (пирамидально) или лучше в виде сверла-перки. Существует ряд клинических особенностей применения спиц:

для предупреждения нагревания кости спицы вводят пневматической или низкооборотной электрической дрелью на 36 В;

для исключения повреждений сосудисто-нервного пучка спицы через мягкие ткани проводят без включения дрели, т.е. способом прокола до кости;

спицы следует проводить с той стороны кости, которая покрыта большим слоем мягких тканей, но непременно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков;

в базовых опорах, т.е. на уровне метафизарных отделов кости, отломки фиксируют большим количеством спиц, чем на уровне диафизов (2 и более);

угол перекреста между двумя спицами в одной плоскости должен составлять 60-80⁰;

спицы проводят строго перпендикулярно продольной оси каждого отломка через их центр;

при остеопорозе степень жесткости фиксации отломков повышают дополнительно проведенной спицей с упорной площадкой, которую фиксируют в кронштейнах;

прорезывания кожи натянутыми спицами можно избежать или уменьшить его, создавая запас мягких тканей на участках сегмента, подвергаемых растяжению:

- в случаях компрессионного остеосинтеза до проведения спиц участки кожи смещают от центра в проксимальном и дистальном направлениях;

- при дистракционном остеосинтезе кожные покровы смещают в обратном порядке, собирая складкой над зоной остеотомии;

- при комбинированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе, при наличии угловой деформации кожу «собирают» на вогнутой стороне, а на выпуклой – растягивают.

Методика сохранения свободы движений в голеностопном суставе. При проведении спицы в дистальной трети сегмента со стороны сгибательной (задней) поверхности до прохождения второй кортикальной стенки кости стопе придают положение тыльного cгибания, затем, после остановки дрели, - стопе придают положение подошвенного сгибания и спицу далее проводят через мягкие ткани разгибательной (передней) полуокружности конечности (рис. 46  ).

Учитывая анатомические особенности плеча и бедра широко применяют комбинированную спице-стержневую фиксацию. Для введения стержней в кость применяют троакар-направитель, защищающий мягкие ткани от вращающегося  сверла, а также облегчающий введение стержня- фиксатора по каналу в кости (рис. 47 ). Закрепление стержней на опорах аппарата Илизарова выполняют консолями с различным количеством отверстий либо с помощью оригинального стержнефиксатора.

Применение секторов стандартного кольца в качестве проксимальных опор для фиксации стержней позволяет сохранить максимальную амплитуду движений в прикорневых суставах без ослабления стабильности фиксации даже коротких центральных отломков. При вве­дении спиц  и стержней учитывают анатомическое строение сегмента, расположение крупных сосудов и нервов, представленных на схемах поперечных анатомических срезов (рис. 48, 49 ).

 

Клинические аспекты планирования внешнего остеосинтеза

Клинические аспекты планирования внешнего остеосинтеза. Компоновку аппарата для конкретного больного создают путем сборки из деталей комплекта Илизарова. При планировании компоновки следует учитывать: вид и локализацию перелома; характер и величину смещения отломков; присутствие инородных тел; вероятность интерпозиции мягких тканей  между отломками; расположение гнойных свищей на протяжении сегмента; анатомо-топографические особенности поврежденно­го сегмента; состояние мягких тканей сегмента.

Вид и локализация перелома или остеотомии оп­ределяет возможность проведения спиц вблизи области повреж­дения кости, число опор аппарата на каждом отломке и рассто­яние между ними.

Характер и величина смещения отломков обусловливают как необходимость изменения их положения, так и конструк­цию репозиционных узлов.

Наличие и вид  мягкотканных структур или сви­щей между концами отломков определяют необходимость резекции отломков, компрессии, дистракции или их чередования  для достижения консолидации.

Анатомо-топографические особенности сегмента конеч­ности, состояние мягких тканей или рубцовых изменений кожи определяют локализацию, направленность проведения и углы перекреста спиц, расстояние между ними.

Инженерно-механические принципы  сборки аппаратов, способствующие увеличению его фиксирующих свойств. При сборке аппарата необходимо учитывать следующие положения:

· прочность деталей аппарата, так же как и кости, на растяжение и сжатие  выше, чем на изгиб. Поэтому при действии на отло­мок силы в створе острого угла перекреста спиц следует исполь­зовать спицы с упорными площадками, расположенными во встречном направ­лении к нагрузке;

· натяжение и закрепление спиц в парал­лельных плоскостях по обе стороны опоры предпочтительнее одностороннему их закреплению;

· при симметричном расположении кронштейнов относительно опор следует стремиться к созданию симметричных узлов аппарата, так как они являются более жесткими, чем несимметричные; натяжение и закрепление спиц не при­водит к изгибу этих опор;

· для предупреждения больших деформаций штанг необходимо ограничивать их длину в пределах 10-12 см; при больших расстояниях между опорами  устанавливают  дополнительные кольца, связанные со штангами, но свободные от спиц;

· опоры, расположенные под углом друг к другу, следует соединять штангами с применени­ем шарниров;

· для повышения жесткости опор проводят их дублирование  наложением друг на друга; соединяют между собой концы незамкнутых опор; закрепляют штанги на опорах ближе к местам фиксации спиц.

В остром периоде травмы (до 10 суток) репозицию отломков выполняют с помощью внешнего репозиционного устройства (ортопедического стола и др.). Вместе с тем получить анатомически правильное положение отломков костей удается не всегда. В таких случаях накладывают аппарат Илизарова и завершают окончательную репозицию отломков с использованием его возможностей во время операции или в течение последующих 1-2 дней. При плановом лечении пострадавших с неправильно сросшимися (после выполненной остеотомии) или еще срастающимися  переломами (линия излома прослеживается) все перемещения  посредством аппарата следует выполнять дозированно без нанесения травмы костному регенерату и адекватно реакции сосудов, нервов и кожных покровов.

 

Управление отломками

Управление отломками (продольное, поперечное, ротационное, угловое перемещения)  при репозиции с помощью аппарата возможно осуществлять:

а) взаимным изменением положения частей аппарата вместе с закрепленными в них проксимальным или периферическим отломками (изменением углового положения опор аппарата;  путем использования направляющих устройств; за счет применения шарниров или упруго- деформируемых стержней;

б) воздействием на отломки фиксирующими элементами (спицами, стержнями) без изменения внешней конфигурации аппарата.

Продольные перемещения.  Устранение смещений отломков костей по длине и со­здание между ними компрессии при лечении переломов осущес­твляют  сближением опор аппара­та по резьбовым стержням путем подкручивания гаек. Аналогичным образом выполняют дистракцию костных фрагментов при удлинении конечности (рис. 50 ).

Величина перемещения дистального фрагмента кости при вращении гаек в 4 – 6 приемов по ¼ оборота равна шагу резьбы, т.е., 1 мм, но при условии, что спицами передается сила, способная преодолеть сопротивление мягких тканей. Разработаны также автоматические устройства для равномерной дистракции в течение суток (автодистрактор).

Поперечные перемещения отломков могут быть осущес­твлены внутри опоры в случаях, требующих незначительных поперечных сдвигов.  Коррекция взаимного положения концов фрагментов кости в области их стыка, может быть выполнена дугообразно изогнутой спицей (рис. 51 а).

Такая спица проводится че­рез фрагмент перпендикулярно к плоскости не­обходимого смещения, а концы её отгибают в сторону планируемого перемещения. Последую­щее натяжение спицы  спиценатягивателем обеспечивает необходимую коррекцию. При наличии упорной площадки у такой предваритель­но изогнутой спицы перемещение фрагмента на уровне её проведения, может быть осуществлено последовательно сначала в направлении перпен­дикулярном оси спицы, а затем вдоль этой оси (рис.  51 б, в). Только перемещение отломка вдоль оси спицы сопровождается минимальной дополнительной травмой мягких тканей, в том числе кожи.

Ротационные перемещения. Одномоментный поворот в опоре аппарата костного фраг­мента на небольшой угол вокруг его продольной оси может быть выполнен путем последовательного перемещения концов пере­крещивающихся спиц в направлении необходимого поворота, временного закрепления и последующего одновременного натяжения их спиценатягивателями (рис. 52 а).

Два одинаковых узла, закрепленных на кольце, обеспечи­вают дозированный разворот костного фрагмента посредством перемещений концов натянутой спицы в противоположные сто­роны (рис.  52 б).

Угловые перемещения, обеспечивающие изменение углово­го положения костных фрагментов, осуществляют путем относительного разворота в противоположные стороны опор аппарата вместе с закрепленными в них фрагментами вокруг вы­бранной оси, перпендикулярной плоскос­ти деформации. При лечении больных с неправильно сросшимися переломами остеотомию кос­ти, имеющей угловую (дугообраз­ную) деформацию, выполняют на уровне попе­речного сечения, центр которого наибо­лее удален от продольной оси сегмента конечности. Опоры аппарата соединяют между собой штангами с шарнирными узлами. При наложении аппарата кольцевые опоры, с закреплен­ными в них спицами, устанавливают перпендикулярно к про­дольным осям фрагментов. Центры двух шаровых пар, стабили­зирующих и задающих поворот опор в необходимом направле­нии, должны быть расположены по обеим сторонам конечности на  оси, перпендикулярной плоскости деформации. Устранение углового пол­ожения фрагментов после остеотомии следует выполнять постепенно с обеспечени­ем растяжения крайних периферийных волокон костного регене­рата за сутки на 1 мм (рис.  53 ).

Другой способ устранения угловой деформации заключается в одновременном выполнении дистракции фрагментов и натяжения спиц, проведенных в плоскости деформации и имеющих упорные площадки со стороны вершины угла.

 

Частные методики внешнего остеосинтеза

Особенности проведения спиц и стержней на плече. Спицы в верхней трети плечевой кости проводят ближе к сагиттальной плоскости, угол перекреста составляет 30⁰ – 35⁰ относительно друг друга. Первая спица проходит между передним краем дельтовидной мышцы и наружным краем сухожилия бицепса, вторая  - между сухожилиями бицепса.

Через диафизарный отдел плечевой кости спицы проводят под углом 50⁰ – 60⁰ друг к другу: с передне-внутренней  на заднее-наружную и с передне – наружной на задне – внутреннюю (не более 25⁰ – 30⁰ к сагиттальной плоскости).

Дистальный отломок плечевой кости обычно фиксируется двумя спицами под углом 25⁰ – 30⁰ друг к другу. Первая спица проводится с передне –внутренней поверхности плеча на задне – наружную (12⁰ - 15⁰ к фронтальной плоскости). Вторая - в направлении от передне–наружной поверхности плеча на задне – внутреннюю.

Спицы в дистальной трети плеча всегда необходимо   проводить в косо-фронтальной плоскости с передней полуокружности плеча.

При чрезмыщелковых переломах используются спицы с упорными площадками, проведенными навстречу  друг другу.

Ориентирами для введения стержней в верхней трети плеча являются передняя и задняя  дельтовидные борозды. Первый стержень вводят под углом 30⁰ к сагиттальной плоскости, точка вкола на 1 см кзади от передней борозды, другой – под углом 120⁰ с точкой вкола, расположенной  на 1 см кпереди от задней дельтовидной борозды.

В средней трети плеча стержни вводят в секторе от 30⁰ до 100⁰ в зависимости от уровня перелома, характера смещения отломков, с учетом проекции лучевого нерва.При переломах в проксимальных отделах плечевой кости  возможна как спицевая, так и спице-стержневая  фиксация отломков.

Для фиксации переломов на уровне хирургической шейки и в верхней трети диафиза аппарат компонуется  из трех опор: дуги и двух колец. При косой линии излома в промежуточной опоре достаточно одной спицы с упорной площадкой. Фиксацию проксимального фрагмента плечевой кости можно выполнить с помощью стержня и спицы или с помощью двух стержней.

При переломах  на уровне средней трети диафиза плечевой кости  целесообразно применять аппарат из четырех опор. При переломах в нижней трети диафиза, а также при чрезмыщелковых переломах  достаточно  трех  внешних опор (рис. 54).

Для сохранения максимального объема движений в локтевом суставе дистальный фрагмент плечевой кости фиксируют в сегменте кольцевой опоры, составляющем ½ либо ¾  окружности.

 

Особенности проведения спиц на предплечье

Особенности проведения спиц на предплечье. На предплечье спицы проводят через «нейтральные зоны» - вне ладонной поверхности, через локтевую и лучевую поверхности предплечья к тылу.

Проксимальную спицу через локтевую кость следует проводить во фронтальной плоскости на уровне ее метафиза, то есть на  1 – 1,5 см дистальнее венечного отростка. Проксимальную спицу через лучевую кость проводят со стороны лучевой  кости под углом 45⁰ во фронтальной плоскости через проксимальные метафизы обеих костей.

Дистальную спицу через локтевую кость проводят на уровне ее метафиза в тыльном направлении под углом 30⁰ – 45⁰ к фронтальной плоскости рядом с сухожилием локтевого сгибателя кисти, отступя от него на 2- 3 мм в медиальную сторону. Дистальную спицу через лучевую кость необходимо проводить на уровне метафиза в тыльном направлении под углом 30⁰ к фронтальной плоскости. Перед проведением спицы необходимо нащупать пульсацию лучевой артерии и, не отодвигая ее, вколоть спицу на 2- 3 мм латеральнее.

Репозиционно – фиксационные спицы с упорами или без них на уровне диафизов костей предплечья проводят по вышеописанному принципу: не затрагивая зону сгибателей, то есть со стороны локтевой и лучевой поверхности к тылу предплечья.

Репозиция  костных отломков на операционном столе. Больного укладывают на спину, руку отводят в плечевом суставе до угла 90°, сгибают в локтевом - до угла 90°. Независимо от уровня перелома диафиза лучевой кости предплечье фиксируют в среднефизиологическом положении: плоскость кисти устанавливают в положение внутренней ротации на 90°, отсчет которому ведут от положения крайней супинации.

Для облегчения фиксации костей предплечья во время операции можно использовать специальную подставку, изготовленную из опорных деталей аппарата Илизарова.

Чрескостный остеосинтез переломов обеих  костей предплечья производят по методикам остеосинтеза изолированных переломов  локтевой и лучевой костей, учитывая следующие особенности:

- через дистальные отломки костей спицы вводят отдельно в каждый из них, не проводя через оба отломка;

- при монтаже аппарата спицы, проведенные через дистальный отломок локтевой кости фиксируют на одной внешней опоре, а спицы, проведенные через дистальный отломок лучевой кости – на другой;

- через обе внешние опоры проходят сквозные штанги для раздельного управления отломками.

При переломах обеих костей предплечья в средней трети целесообразна компоновка аппарата из 4-х опор: полукольца и 3-х колец (рис. 55 ).

Особое значение следует придавать восстановлению расстояния между костями предплечья и раздельной фиксации спицами каждой из них, что важно как для репозиции костных отломков, так и для последующего восстановления функции.

 

Особенности проведения спиц и стержней на бедре

Особенности проведения спиц и стержней на бедре. Перед началом операции (после обработки операционного поля) на коже бедра раствором бриллиантовой зелени отмечают проекционную линию сосудов бедра. В проксимальных отделах, на уровне большого и малого вертелов, спицы проходят в сагиттальной плоскости. Точка вкола на 1-2 см латеральнее артерии под углом 10-15° к сагиттальной плоскости спереди-кзади и кнаружи, две на этом же уровне под углом 30-35° к предыдущей спице. Для большей стабильности применяют спицы с упорными площадками располагая их спереди и сзади кости, а также спицы разводят в проксимальной опоре (дуге) с помощью кронштейнов (флажков).

В средней трети бедра спицы проводят в косо-сагиттальной проекции (угол 45°) спереди-изнутри кзади.

Проведение спиц через дистальный метафиз проводят следующим образом. При полном разгибании конечности осуществляют вкол спицы по задненаружной поверхности бедра между задним краем подвздошно-бедренного тракта и передним краем сухожилия двухглавой мышцы бедра под углом 30° к фронтальной плоскости. После прохождения спицы через одну кортикальную пластину дрель останавливают, производят сгибание конечности в коленном суставе и далее спицу проводят через вторую кортикальную пластинку. Вкол второй спицы производят на этом же уровне с передне - наружной поверхности над передним краем подвздошно-берцового тракта под углом 60-65° к проведенной спице. При выходе из кости сверление прекращают, полностью разгибают голень в коленном суставе и продвигают спицу через мягкие ткани. Созданный таким образом запас мягких тканей вполне достаточен для обеспечения движения в коленном суставе в послеоперационном периоде. Третью спицу проводят строго во фронтальной плоскости.

В специализированных ортопедо-травматологических центрах широко применяют стержневую фиксацию костей таза, плечевой и бедренной костей. Разработана методика, определены углы введения стержней.

В надвертлужной области устанавливают два стержня: сектор введения переднего стержня  45⁰- 55⁰,  сектор заднего -  120⁰- 135⁰ (относительно сагитальной плоскости, проходящей через дно вертлужной  впадины). Длина наружной части стержня приблизительно 50-70 мм, нарезной – 70 мм. Стержень вводят с помощью троакара – направителя (рис. 56 а).

При введении стержня в тазовые кости достаточно трепанации кортикального слоя шилом, тогда как при введении в диафизарные отделы трубчатых костей необходимо предварительное сверление канала с помощью специального сверла, нарезная часть которого в концевом отделе (длиной 5-6 мм) на 2 мм тоньше.

В гребень подвздошной кости  первый стержень проводят в передне – верхнюю ость, второй – отступя 5 – 6 см по гребню (рис. 56 б). Для определения плоскости введения стержней  вдоль внутреннего края подвздошной кости устанавливают ориентирующие длинные иглы, направляя их как при введении раствора новокаина для блокады по Школьникову – Селиванову.

В проксимальной трети бедренной кости стержни вводят по наружной поверхности на уровне большого вертела, стараясь довести угол между ними до 60⁰ – 80⁰.

В средней  трети диафиза бедренной кости  стержни вводят по наружной поверхности в пределах так называемого  «коридора безопасности».

Чрескостный остеосинтез отломков при переломах бедренной кости. Классические варианты фиксации проксимального отдела бедренной кости по Илизарову подразумевают использование дуг и спиц с упорами. Для предупреждения сползания кости по спицам проксимальной опоры проводят несколько спиц с упорными площадками в сагиттальной плоскости, располагая упоры по задней поверхности кости. Спицы фиксируют с помощью кронштейнов (флажков), дугу размещают ближе к передней поверхности бедра, оставляя зазор 1-1,5 см между мягкими тканями ягодичной области, задней поверхности бедра и внутренним краем дуги.

Вместе с тем, использование массивных дуг в значительной мере усложняет реабилитацию больных  из-за неудобств, причиняемых аппаратом в положении лежа.

Устранить данный недостаток позволяет комбинированная спице- стержневая фиксация проксимальных и средних отделов бедра с использованием кольцевых опор и их сегментов (рис. 57  ). Подобные компоновки аппаратов со спице-стержневой фиксацией позволяют сохранять стабильную фиксацию короткого проксимального фрагмента, а также снижают вероятность развития гнойных осложнений, часто сопровождающих метод, особенно при длительной фиксации отломков аппаратом у тучных пациентов.

Промежуточными опорами в средней трети бедра могут быть кольца. Просвет между опорой и мягкими тканями следует увеличивать по задней и внутренней поверхности бедра.

После фиксации отломков в базовых опорах концевых отделов бедра целесообразно для репозиции использовать спицы с упорными площадками и лишь после достижения удовлетворительного положения отломков дополнительно фиксировать их стержнями.

Особенности проведения спиц на голени следующие:

· спицы через проксимальный метафиз большеберцовой кости следует проводить с наружной поверхности;

· нежелательно проводить спицу через наружную треть промежутка между гребнем большеберцовой и головкой малоберцовой костей из-за опасности повреждения малоберцового нерва;

· угол перекреста между первыми двумя спицами должен быть 70⁰-80⁰;

· спицу через обе кости проводят лишь при правильном положении головки малоберцовой кости (соотношение в межберцовом сочленении);

· спицы проводят строго перпендикулярно продольной оси отломков через центр кости;

· через дистальный метафиз голени проводят три перекрещивающиеся спицы, одна из них с упорной площадкой проходит снаружи кнутри через обе кости, но при условии правильного взаимоотношения по длине дистальных отделов берцовых костей;

· При «порозной» кости увеличение жесткости достигают дополнительно проведенной спицей с упорной площадкой, фиксируя спицу в кронштейнах.

Внешний остеосинтез диафизарных переломов костей голени обычно осуществляют аппаратом из 4-х опор. В базовых опорах (в области метафизов) фиксируют 2-3 спицы. Через диафизарные отделы кости целесообразно, для исключения инфекционных осложнений и прорезывания спиц, проводить минимальное количество спиц. С этой целью применяют спицы с упорными площадками.

При коротком центральном либо периферическом отломках (до 10 см) аппарат собирают из трех опор. При этом для усиления фиксации короткого фрагмента одну либо две спицы с упорными площадками выносят вне плоскости базовой опоры и фиксируют с помощью кронштейнов (флажков). При низких переломах нередко фиксируют стопу, применяя дополнительные опорыё. Использование двукольцевых опор на коротком фрагменте усложняет последующий рентгеновский контроль, поскольку их «тени» перекрывают зону перелома.

Фиксация вилки голеностопного сустава спицей с упорной площадкой при низких переломах костей голени позволяет рано начинать нагрузку конечности и в большинстве случаев исключает болезненные ощущения.

При фрагментарных и оскольчатых переломах, которые при огнестрельных ранениях голени составляют большинство, монтаж аппарата начинают после репозиции и восстановления оси конечности. Крупные отломки дополнительно фиксируют спицами, при этом промежуточный отломок желательно фиксировать перекрещивающимися спицами. Окончательную репозицию  допускается проводить на 10-12 сут, когда фрагменты костей окружены незрелой рубцовой тканью.

Для предотвращения вальгусной деформации голени, которая отрицательно влияет на функцию конечности, опоры в проксимальном и дистальном метафизах располагают с гиперкоррекцией до 5° к оси центрального и периферического отломков во фронтальной плоскости.

 

Особенности послеоперационного периода

Ближайший послеоперационный период целесообразно рассматривать как  составную часть программы реабилитации. Для успешного лечения больных с переломами костей опорных сегментов необходимо выполнять следующие условия: рациональное управление системой «аппарат-кость»; повышение общей антимикробной резистентности организма; своевременное и методически правильное устранение возникших осложнений лечебного и технического порядка; создание благоприятного психологического фона для выздоровления больного; применение адекватной функциональной нагрузки на конечность, установление оптимального срока снятия аппарата и последующее проведение патогенетически оправданных реабилитационных мероприятий.

Ранним послеоперационным периодом принято считать срок наблюдения со дня операции и до снятия швов, первых манипуляций с аппаратом. При оперативных методиках он, в среднем, продолжается 7-11 дней, при бескровных – 3-5. В первые сутки больным вводят анальгетики. В этом периоде, используя конструктивные и функциональные возможности аппарата, завершают репозицию отломков, устраняют деформации, улучшают микроциркуляцию в конечности. Выполняют контрольные рентгенологические исследования.

При удовлетворительном положении костных отломков лечение проводят в режиме динамической фиксации и поддержания стабильности системы «аппарат-кость» микродистракцией по штангам или тягой во встречном направлении с помощью спиц с упорными площадками (по 1-2 мм через каждые 5-7 дней). В период стабилизации отломков аппаратом больным разрешают адекватную статико-динамическую функцию конечности. Переход к полной нагрузке осуществляется постепенно и непременно под тщательным клинико- рентгенологическим контролем. Больных обучают навыкам ходьбы с помощью костылей, обращая внимание на правильную постановку костылей и стоп, положение головы, плеч, туловища, таза.

До снятия аппарата следует постепенно увеличивать нагрузку на ногу, осуществляя контроль с помощью напольных весов. Один из способов состоит в  постепенном снятии дистракционных или компрессионных напряжений в аппарате. Больные продолжают полностью нагружать ногу и в течение 10-12 дней ходят с «расслабленными» спицами (аппарат в «нейтральном» положении).

Другой способ заключается в поочередном удалении спиц с промежутками в 7-10 дней. Вначале удаляют  спицы на промежуточных опорах, проходящие  в непосредственной близости к перелому, а затем на базовых опорах аппарата. Способы можно сочетать.

Вопрос о снятии аппарата решается после установления клинико- рентгенологических признаков сращения перелома (рентгенография сегмента в 2-х проекциях).

Критерии определения прочности сращения перелома

Для определения прочности костного сращения необходимо учитывать данные анатомо-функциональных тестов консолидации как субъективного, так и объективного характера.

Субъективные тесты: отсутствие жалоб на болезненность и патологическую подвижность при статической и динамической нагрузке конечности, чувство «уверенности» больного в сращении костных отломков, возможность полноценно пользоваться конечностью.

Объективные клинические тесты: отсутствие боли и подвижности в зоне перелома в условиях умеренной осевой нагрузки на поврежденную конечность (до 80% от величины нагрузки на здоровую), а также при незначительной нагрузке на излом или на скручивание.

Рентгенологические тесты консолидации: отсутствие межотломковой щели; однородная плотность костной мозоли с элементами восстановления мозговой полости кости в месте контакта отломков; наличие четко определяемого и непрерывного по всей длине кортикального слоя регенерата. При удлинении конечностей структура и плотность дистракционного регенерата должна приблизиться к соответствующим характеристикам прилегающих отделов кости, а уровень минерализации в срединной зоне регенерата должен составлять не менее 50% от симметричного участка здоровой кости.

Радиологические признаки: снижение уровня накопления радиофармпрепарата в костной мозоли; восстановление интенсивности кровообращения в поврежденном сегменте, которая приближается к соответствующим величинам здоровой ноги.

Физиологические признаки: нормализация кровообращения больной конечности и приближение к параметрам здоровой; увеличение температуры кожи дистальных отделов конечности.

Кроме указанных тестов следует учитывать средние сроки фиксации аппаратом, исходя из опыта лечения больных с той или иной патологией.

 

Осложнения чрескостного остеосинтеза

Осложнения мо­гут наблюдаться во время проведения остеосинтеза, в ближайшем послеоперационном периоде и в более отдаленные сроки.

Осложнения во время наложения аппарата. При проведении спиц могут быть повреж­дены сосуды и нер­вы. Чтобы избежать этого, нужно обязательно учитывать то­пографию крупных сосудов и нервов. При повреждении вены (артерии) спицу необходимо извлечь и принять меры к оста­новке кровотечения.

Осложнения в процессе лечения. В процессе лечения больных встречаются следующие осложнения: краевой некроз и нагноение мягких тканей в области прохождения спиц, локальный («спицевой») остеомиелит, вторичное смещение отломков, травматический или ишемический парез нерва, эрозивное кро­вотечение, некроз кожи от давления частями аппарата, а также медикаментозный контактный дерматит.

Гнойные осложнения. Воспаление мягких тканей вокруг спиц — наиболее частое осложнение (4,3 %). Основными причинами его возникновения явля­ются ожог кости и мягких тканей  спи­цей, посттравматическое нарушение кровообращения в конечности, недостаточное натяжение спиц, про­резывание кожи и мягких тканей спицами при неправильном управлении отломками. Определенное значение имеет также нарушение правил асептики при уходе за мягкими тканями в местах выхода спиц.

При появлении воспалитель­ного процесса в мягких тканях, окружающих спицы, назначают комплексную терапию: местное обкалывание антибиотиками, УФО. Если в течение 2—3 дней процесс не купируется, спицу удаляют. Перед ее удалением следует через здоровые участки конеч­ности ввести и закрепить в натянутом состоянии новую.

«Спицевой» остеомиелит. В местах прохождения спицы через кость может развиться локальный «спицевой» остеомиелит, чаще всего обусловленный ожогом кости, а также выжидательной тактикой в лечении сопутствующего нагноения мягких тканей (4,8%). Важнейшая мера его профилактики – удаление спицы. В необходимых случаях рассекают кожу и фасцию (до 3 см) для декомпрессии и вскрытия гнойника. Развитие остеомиелита часто сопровож­дается образованием в месте прохождения спицы свища с гнойным отделяемым. Наблюдаются характерные клинические признаки воспаления. На рентгенограммах обычно виден секвестр круглой формы или отдельные мелкие секвестры по ходу спицевого канала в кости. Лечение хирургическое. Проводят некрэктомию и удаляют секвестры.

Кровотечение. При расположении спицы вблизи крупного сосуда ввиду давления на его стенку может развиться пролежень и возникнуть кровотече­ние. При наличии такого осложнения быстро удаляют заинтересованную спицу, принимают меры к остановке кровотечения (давящая по­вязка, холод, переливание крови, викасол и др.). Реже прибегают к чрескожному прошиванию сосуда или перевязке его на протяжении.

Травматический неврит. При нарушении режима дистракции (более 1 мм в сутки) может развиться тракционный (ишемический) неврит периферического нерва. В этих случаях временно прекращают дистракцию и назначают соот­ветствующее физиотерапевтическое (диадинамик, амплипульс – паравертебрально) и медикаментозное лечение (пирацетам, дезаггреганты, спазмолитики, витамины). Иногда даже при соблюдении требуемого темпа дистракции возникают признаки частичного нарушения проводимости и раздражения со стороны отдельных нервов конечности. Явления сопрово­ждаются нейровегетативными расстройствами, которые при адекватной тактике лечения быстро регресси­руют и лишь иногда сохраняются длительное время (1-2 мес), переходя в нейродистрофический синдром. В первые дни в клинической картине превалирует выраженный болевой синдром, иногда наблюдаются вегето-сосудистые реакции и отек, распространяющийся на всю конечность.

При посттравматических нейродистрофических синдромах применяют внутривенные вливания реологически активных инфузионных сред с ограниченной (реополиглюкин, реоглюман) или мультифакторной  направленностью (рефортан, стабизол); препараты метаболического ряда (солкосерил, витамины группы В); ангиопротекторы (сулодексид); дезагреганты (пентоксифиллины, ацетилсалициловая кислота и др.); спазмолитики (галидор, но-шпа, папаверин); неспецифические противовоспалительные препараты (парацетамол, ибупрофен, вольтарен, найс). Показаны блокады шейных или поясничных симпатических узлов растворами новокаина (тримекаина). Наряду с этим назначают комплекс физиотерапевтических процедур (диадинамик - на нервные корешки, иннервирующие зону поражения). При рефлекторных контрактурах, кроме рекомендованных лечебных мероприятий, показана седативная терапия (транквилизаторы — седуксен, эле­ниум, триоксазин, препараты брома).

Хронические нарушения крово- и лимфообращения. Нередко, особенно при лечении переломов бедренной кости, развивается значительный отек конечности. После придания ко­нечности возвышенного положения он уменьшается, но полностью не исчезает. Причиной отека могут быть воспалительные явления вокруг спиц, тромбофлебит, лимфостаз, а также слишком быстрая дистракция. Эффективны постепенная дистракция, дозированная нагрузка на конечность и лечебная гимнастика.

При расстройствах микроциркуляции проводят мероприятия, направленные на восстановление кровообращения: применяют реологически активные препараты, ацетилсалициловую кислоту, дезаггреганты, вводят сер­дечные средства, сосудорасширяющие препараты.

Контактный дерматит. В тех случаях, когда для смачивания салфеток, укладываемых на кожу вокруг спиц, применяют растворы антисептиков- нитрофуранов (например, спиртовый раствор фурацилина и др.), нередко разви­вается медикаментозный дерматит. Профилактика заключается в замене раздражающих средств на водные растворы хлоргексидина-биглюконата, 30% раствор медицинского спирта с учетом индивидуальной чувствительности больного. Лечение возникшего дерматита: исключение контакта с раздражителем (аллергеном), антигистаминные средства, использование влажно-высыхающих повязок (окись цинка) или асептических салфеток для изоляции спицевых ран (до стихания острых явлений).

Вторичное смещение отломков возникает вследствие несоблю­дения техники наложения аппарата. В одних случаях смещение отломков происходит при недостаточно стабильной их фиксации (слабое натяжение и закрепление спиц, резьбовых штанг, а также колец), в других — в результате погрешностей, допускаемых в методике внеочагового остеосинтеза, когда не устраняются, а, наоборот, создаются дополнительные смещающие усилия.

Неустраненное вторичное смещение или неточная репозиция при отсутствии этапного рентгеновского контроля могут стать причиной неправильно сросшихся переломов. Преждевременное снятие аппарата нередко приводит к разви­тию угловых деформаций. Это происходит в тех случаях, когда межжотломковый или дистракционный регенерат имеет слабую механическую прочность и перестройка его не завершилась.

Замедленная консолидация, несросшиеся переломы встречаются не часто (замедленная консолидация от 2,0 до 5,0 %, ложные суставы от 2,0 до 3,4 %). Причиной этих осложнений чаще всего бывают неточная репозиция отломков с неустраненным диастазом, недостаточно на­дежная их фиксация, преждевременное снятие аппарата, а также отсутствие дозированной нагрузки на конечность.