Военное образование в России

Принципы лечения переломов костей. Часть 2 - Типовая система внешнего остеосинтеза (аппарат Илизарова)

Типовая система внешнего остеосинтеза (аппарат Илизарова)

Различные варианты компоновки аппарата, применительно к плани­руемым лечебным задачам собирают из ограниченного числа деталей унифицированных по размеру и форме их стыковоч­ных поверхностей.

Комплект аппарата Илизарова состоит из основных и вспо­могательных опорных деталей, спиц, стержней, фиксаторов, нарезных штанг и крепежных деталей (рис. 45 ).

К основным опорным деталям относят - полукольца, дуги  и балки.

Используют спицы двух видов - с упорами и без таковых; а также вводимые в кость стержни с различной длиной нарезной части.

Спицефиксаторы (стержнефиксаторы) подразделяются на рамочные и за­жимные болты с отверстиями или боковыми пазами.

Применяют штанги резьбовые цельные и телес­копические. Вспомогательными опорными деталями служат планки прямые, радиусные, винтообразные и кронштейны.

В набор крепежных деталей входят: втулки, резьбо­вая муфта, шайбы рифленые и плоские, шайбы пружинные, болты и гайки.

Методика применения аппаратов.

В зависимости от сроков внешней фиксации отломков у пострадавших с переломами костей различают первичный, отсроченный и поздний остеосинтез.

Первичный остеосинтез производят при оказании неотложной помощи пострадавшему (первые 24 ч после травмы). Отсроченный остеосинтез выполняют в более поздние сроки. Поздний остеосинтез - в сроки более 10-14 сут, когда в зоне перелома уже началось образование остеогенной ткани.

Остеосинтез аппаратами выполняют в трех вариантах. Если состояние больного требует максимально щадящего оперативного вмешательства либо остеосинтез является элементом противошоковой терапии, то, как правило, выполняют фиксационный вариант остеосинтеза. Травмированный сегмент фиксируют в двух опорах  двумя парами спиц - простейшая компоновка аппарата. Плановые оперативные вмешательства ограничивают остеосинтезом в полном объеме,  но, зачастую, без точной репозиции отломков. Ее выполняют с помощью элементов аппарата по данным контрольного рентгенологического исследования после стихания болевого синдрома. При наличии достаточного количества времени и полноценного рентгеновского видеотелевизионного обеспечения осуществляют остеосинтез в полном объеме. В этом случае операция заканчивается достижением оптимального положения костных фрагментов, а компоновка аппарата не требует дальнейшего их изменения.

Предварительная репозиция. Универсальным приспособлением для размещения больных при выполнении операций чрескостного остеосинтеза является ортопедический стол. С его помощью осуществляют фиксацию сегмента и предварительную репозицию костных отломков. Для удобства ориентации по рентгенограммам кожу в проекции перелома предварительно маркируют инъекционными иглами, после чего проводят контрольную рентгенографию в стандартных проекциях.

У больных с переломами бедренной и большеберцовой костей, а также костей таза в  условиях общехирургических отделений для выполнения операций чрескостного остеосинтеза может быть применена репозиционная приставка РГ-1.

Предварительную репозицию отломков при переломах костей голени, плеча и предплечья осуществляют с помощью ортопедического стола или специальных репозиционных устройств.

Технические характеристики и особенности проведения спиц. Спицы для чрескостной фиксации должны быть изготовлены из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т и иметь хорошо отполированную поверхность. Используют спицы диаметром 1—1,5 и 2 мм, при остеосинтезе костей опорных сегментов предпочтительнее использовать спицы диаметром 1,5 и 2,0 мм. Конец спицы зата­чивают трехгранно (пирамидально) или лучше в виде сверла-перки. Существует ряд клинических особенностей применения спиц:

для предупреждения нагревания кости спицы вводят пневматической или низкооборотной электрической дрелью на 36 В;

для исключения повреждений сосудисто-нервного пучка спицы через мягкие ткани проводят без включения дрели, т.е. способом прокола до кости;

спицы следует проводить с той стороны кости, которая покрыта большим слоем мягких тканей, но непременно с учетом расположения сосудисто-нервных пучков;

в базовых опорах, т.е. на уровне метафизарных отделов кости, отломки фиксируют большим количеством спиц, чем на уровне диафизов (2 и более);

угол перекреста между двумя спицами в одной плоскости должен составлять 60-80⁰;

спицы проводят строго перпендикулярно продольной оси каждого отломка через их центр;

при остеопорозе степень жесткости фиксации отломков повышают дополнительно проведенной спицей с упорной площадкой, которую фиксируют в кронштейнах;

прорезывания кожи натянутыми спицами можно избежать или уменьшить его, создавая запас мягких тканей на участках сегмента, подвергаемых растяжению:

- в случаях компрессионного остеосинтеза до проведения спиц участки кожи смещают от центра в проксимальном и дистальном направлениях;

- при дистракционном остеосинтезе кожные покровы смещают в обратном порядке, собирая складкой над зоной остеотомии;

- при комбинированном компрессионно-дистракционном остеосинтезе, при наличии угловой деформации кожу «собирают» на вогнутой стороне, а на выпуклой – растягивают.

Методика сохранения свободы движений в голеностопном суставе. При проведении спицы в дистальной трети сегмента со стороны сгибательной (задней) поверхности до прохождения второй кортикальной стенки кости стопе придают положение тыльного cгибания, затем, после остановки дрели, - стопе придают положение подошвенного сгибания и спицу далее проводят через мягкие ткани разгибательной (передней) полуокружности конечности (рис. 46  ).

Учитывая анатомические особенности плеча и бедра широко применяют комбинированную спице-стержневую фиксацию. Для введения стержней в кость применяют троакар-направитель, защищающий мягкие ткани от вращающегося  сверла, а также облегчающий введение стержня- фиксатора по каналу в кости (рис. 47 ). Закрепление стержней на опорах аппарата Илизарова выполняют консолями с различным количеством отверстий либо с помощью оригинального стержнефиксатора.

Применение секторов стандартного кольца в качестве проксимальных опор для фиксации стержней позволяет сохранить максимальную амплитуду движений в прикорневых суставах без ослабления стабильности фиксации даже коротких центральных отломков. При вве­дении спиц  и стержней учитывают анатомическое строение сегмента, расположение крупных сосудов и нервов, представленных на схемах поперечных анатомических срезов (рис. 48, 49 ).