Огнестрельные переломы и взрывные повреждения конечностей. Часть 1

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ (ОТКРЫТЫЕ) ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Опыт Великой Отечественной войны и послевоенных локальных конфликтов свидетельствует о том, что в структуре санитарных потерь боевые повреждения конечностей составляют 50-75%, из них ранения мягких тканей 30-35%.

Среди боевых травм опорно-двигательного аппарата выделяют: пулевые, осколочные ранения и взрывные повреждения конечностей.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ (ОТКРЫТЫЕ) ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ И  РАНЕНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

Классификация огнестрельных переломов

Различают одиночные, множественные и сочетанные переломы; по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные; по характеру ранения: сквозные, слепые, касательные; по виду перелома: неполные (дырча­тые, краевые), полные (поперечные, косые, винтообразные, продоль­ные, оскольчатые, раздробленные, в т.ч. с первичным дефектом кос­ти); по локализации: кости таза, ключица, лопатка, плечевая, бедренная кости, кости голени, предплечья, стопы, кисти; по уровню переломов: верхняя, средняя, нижняя трети; по сопутствующим повреждениям: мягкие ткани (точечные, обширные повреждения, дефекты), крупные сосуды и нервы (с повреждением, без повреждения); по степени шока (первая, вторая, третья, терминальное состояние).

Классификация огнестрельных ранений суставов

По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные; по характеру ранения (сквозные, слепые, касательные); по локализации: плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный и голеностопный суставы; по отношению к суставной полости (проникающие и непроникающие); по степени повреждения суставной поверхности (без повреждения, ограниченное, обширное повреждение, разрушение, дефект кости); по сопутствующим повреждениям: крупные сосуды, нервы (без повреждения, с повреждением); по степени шока (первая, вторая, третья, терминальное состояние).

 

Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов

В основе разрушающего действия любого огнестрельного сна­ряда, скорость полета (V) которого превышает 300 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии. Число и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета. Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется прежде всего скоростью полета и в меньшей степени его массой. По данным импульсной рентгенографии и скоростной киносъемки при прохождении пули или осколка через биологическую ткань размеры временной пульсирующей полости превышают калибр снаряда более, чем в 15 раз. Наблюдаемые перепады давления в момент пульсации полости приводят к внедрению в ткани объектов внешней среды и микробному загрязнению раны. Тяжесть ранений определяется также и баллистическими свойствами снарядов. Конструктивные особенности современных пуль предусматривают смещение центра тяжести, что приводит к своеобразному феномену кувыркания и фрагментации снаряда. Разворот пули в тканях сопровождается дополнительной передачей энергии окружающим тканям и формированию обширной звездчатой формы раны выходного отверстия. Масштабы повреждения тканей зависят также от их физических свойств: при прохождении ранящего снаряда через однородные ткани (например, мышцы) происходит равномерная отдача кинетической энергии. Однако в силу неравномерного сокращения мышечных волокон раневой канал в мышцах не имеет прямолинейного направления. При встрече ранящего снаряда с более плотными преградами (например, костью) происходит максимальная передача кинетической энергии тканям по типу взрыва. В результате этого образуются множественные вторичные ранящие снаряды, которые усугубляют тяжесть ранения и образуют дополнительные раневые каналы.

В механизме разрушения диафизарной и метафизарной зон костей имеются определенные особенности. При повреждении кортикальной зоны костей наблюдаются крупнооскольчатые переломы с продольными растрескиваниями кости, раздробленные, при которых линии переломов могут достигать суставов, а также мелкооскольчатые переломы, в т. ч. с образованием первичных дефектов костной ткани.

Ранения крупных суставов могут быть слепыми и сквозными, с повреждением или без повреждения сочленяющихся костей. При этом могут наблюдаться разрушения, обширные или ограниченные повреждения костей, образующих сустав.

Имеются характерные отличия в масштабах повреждения тканей при огнестрельных переломах двукостных сегментов. В зависимости от направления полета снаряда может быть перелом одной или двух костей. Зоны разрушения тканей будут определятся воздействием как первичных, так и вторичных ранящих снарядов.

Ранения высокоскоростными снарядами характеризуются большей частотой повреждений магистральных сосудов и нервов не только в результате прямого попадания, но и на некотором удалении от раневого канала. Такие, так называемые дистантные повреждения могут сопровождаться острой или вторичной окклюзией сосуда.

В результате огнестрельного ранения образуются:

1. Раневой канал.

2. Зона травматического или первичного некроза - это стенка раневого канала с непосредственно примыкающими к нему мышцами.

3. Зона молекулярного сотрясения.

Размеры этих зон зависят, в основном, от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда. Раневой канал имеет неправильный ломаный ход из-за пер­вичной и вторичной девиации тканей и заполнен тканевым дет­ритом, инородными телами, сгустками крови, свободными и связанными с надкостницей и мышцами костными фрагментами. В зависимости от вида и баллистических параметров ранящего снаряда, характера повреждаемых тканей раневой канал может иметь сигарообразную, коническую, колбообразную форму. Для огнестрельных переломов, нанесенных высокоскоростными малокалиберными пулями, характерна коническая форма ране­вого канала с расширением к выходному отверстию.

Стенки раневого канала, представленные некротизированными мышцами, формируют зону первичного травматического некроза. Границы данной зоны сильно размыты и визуально определяются с большим трудом. Признаки нежизнеспособности мышечной ткани состоят в изменении обычной окраски волокон, отсутствии кро­вотечения и сократимости, а также в снижении эластичности ткани, выявляемом во время хирургической обработки.

Зона молекулярного сотрясения отражает специфику огнест­рельных ранений. Она формируется под воздействием ВПП или «бокового удара». В зависимости от баллистических параметров ранящего снаряда эта зона простирается на несколько десятков сантиметров от стенок раневого канала. Ткани, находящиеся в этой зоне, страдают от воздействия циклических пластических деформа­ций, порожденных ВПП, а также от вторичных нарушений мик­роциркуляции и нервной трофики.

Как правило, в 1-е сутки после ранения в пределах зоны молекулярного сотрясения обнаруживаются межмышечные гематомы, распространяющиеся на 10-30 см от зоны разрушения кости.

Спустя 2-3 суток после ранения в результате гипоксии тканей и нарушения метаболических процессов вокруг раневого канала формируется зона вторичного некроза. Размеры ее зависят от величины переданной кинетической энергии снаряда, но, главным образом, от степени нарушения микроциркуляции крови в паравульнарных тканях, обусловленного как первичной реакцией сосудов, так и выраженностью посттравматического отека. Под влиянием целенаправленной терапии зона вторичного некроза может быть значительно уменьшена.

При лечении огнестрельных переломов необходимо учитывать также зоны повреждения костной ткани, которые определяются, в частности, по состоянию костного мозга по мере удаления от раневого канала:

- зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга;

- зона сливных кровоизлияний;

- зона точечных кровоизлияний;

- зона отдельных жировых некрозов.

Необходимо помнить, что при огнестрельных ранениях в тканях, окружающих раневой канал, в первые часы наблюдается спазм сосудов, длительность которого определяется качеством обездвиживания поврежденного сегмента, болевой импульсацией из патологического очага и степенью кровопотери.

 

Патофизиологические механизмы раневого процесса

В ответ на огнестрельное ранение, сопровождающееся значительным разру­шением тканей конечности (кожи, мышц, костей без повреждения крупных сосу­дов), наряду с общими системными изменениями возникает характерная местная реакция всей регионарной сосудистой сети. Она включает спазм артерий и артериол в ответ на ноцицептивную (болевую) импульсацию; включение сосудистых шунтов для сброса крови в обход зоны спазма; гипоксический парез (стойкое расширение) капилляров и венул; замедление и стаз крови в капиллярах, сопро­вождающиеся ограничением доставки кислорода вплоть до аноксии. В последую­щем — по мере включения компенсаторных механизмов — происходит постепен­ное устранение всех сосудистых изменений и восстановление кровотока.

Описанные нарушения составляют существо (механизм) последовательных патологических и адаптационных реакций, которые протекают в зоне действия огнестрельной ударной волны по типу «порочного круга» (универсальный «синдром местных нарушений тканевого кровотока»). Этот характерный для любого ранения (механического повреждения) синдром обязательно приводит к гипок­сии в зоне местного повреждения тканей и цепи его обязательных следствий. Именно гипоксия тканей (особенно мышечной), возникающая на почве микроциркуляторных расстройств в зоне огнестрельного ранения определяет динамику раневого процесса. В частности, гипоксия тканей сопровождается выходом свободной жидкости в интерстициальное пространство. При этом увеличивается объем мышц и повышается гидростатическое давление в костно-фасциальных и фасциальных футлярах. Дальнейшее снижение перфузии тканей углубляет их гипоксию, приводя к возникновению ишемических некрозов.

При отсутствии лечения в загрязненных микроорганизмами ранах параллельно происходит селекция пато­генной микрофлоры и ее накопление до критического уровня (10⁶ микробных тел на 1 г ткани). Микробные токсины, воздействуя на страдающие от гипоксии клетки, вызывают их цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение местного кровотока и гипоксию тканей. Таким образом, замыкается порочный круг, приводящий к прогрессированию некротических процессов в огнестрельных костно-мышечных ранах.

Начальная фаза раневого процесса при огнестрельном переломе характери­зуется 4-мя периодами нарушений периферического кровотока:

— I и II (1—2 час после ранения) — спазм сосудистой сети поврежденного сегмента в ответ на травму и системная реакция «централизации кровообращения»;

— III (4—10 час после ранения) — повышение давления внутри костно-фасциальных футляров;

— IV (18—36 час) — связан с развитием инфекционного процесса.

В зонах компенсированной ишемии инфекционный процесс, как правило, локализуется и отграничивается; некомпенсированной - особенно у ослабленных раненых, — прогрессирует, что проявляется флегмонами, параоссальными гнойными затеками, анаэробным целлюлитом вплоть до сепсиса и септического шока.

В любом из них порочный круг может быть разорван путем проведения целенаправленной коррекции регионарного кровообращения и микроциркуляции. Установлено, что в такой коррекции нуждается каждый раненый с огнестрельным переломом.

 

Особенности репаративной регенерации костной ткани в условиях заживления огнестрельных переломов

Экспериментальные и клинические исследования последних лет достоверно выявили сохранение связи костных отломков с мягкими тканями после огнестрельного перелома, а также высокую устойчивость и сохранение потенциальной способности даже свободных костных осколков к регенерации костной ткани.

Процесс репаративной регенерации костной ткани после огнестрельного перелома характеризуется рядом особенностей и последовательно проходит несколько фаз: фазу ранних посттравматических изменений, фазу регенерации и фазу функциональной адаптации.

Источниками развития костной ткани регенерата являются сохранившиеся после повреждения остеогенные элементы периоста, эндоста, остеонов и костного мозга, а также периваскулоциты - клетки, индуцибельные к остеогенезу, диффереренцирующиеся в остеобласты.

В костных осколках часть остеогенных элементов в надкостнице, эндосте, гаверсовых каналах сохраняют жизнеспособность. При диффузной трофике, а также при реваскуляризации осколков, остеобласты таких костных фрагментов способны продуцировать грубоволокнистую костную ткань, являясь дополнитель­ным и существенным источником образования костного регенерата. Костные осколки оценивают как посттравматический аутотрансплантат, частично заполняющий дефект в зоне перелома, фрагменты которого контактируют друг с другом, с от­ломками и с другими тканями регенерата.

Костные осколки и отломки, утратившие часть остеоцитов, при их реваску­ляризации становятся биологической и механической основой для формирования новых структурно-функциональных единиц кости - остеонов.

Подвергающиеся остеокластической резорбции отломки, и особенно часть осколков, в своей основе составляют деминерализованный костный матрикс, со­держащий специфические белки, способствующие индукции репаративного остеогенеза. Это оказывает оптимизирующее влияние на формирование новых очагов остеогенеза, соединяющихся в костный регенерат, и, соответственно, обеспечивает регенерацию кости как органа. Эти данные достоверно обосновывают возможность сохранения в костно-мышечной ране дополнительных источников образования костной ткани.

Протекание полноценного остеогенеза возможно лишь при условии эффективной борьбы с раневой инфекцией, стабильной фиксации отломков и максимальной оксигенации зоны перелома.

 

МЕХАНОГЕНЕЗ И ПАТОГЕНЕЗ ВЗРЫВНЫХ

ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

В современных войнах большое распространение получили боеприпасы взрывного действия (БВД). Боевые повреждения, причиняемые взрывами мин, снарядов и бомб, отличаются осо­бой тяжестью и бывают множественными, сочетанными или ком­бинированными. В связи с этими обстоятельствами знание теоретических и практических аспектов взрывных повреждений приобретает большое значение для военно-полевых хирургов.

Основные поражающие факторы БВД и механизм их действия на организм человека

Основными поражающими факторами БВД являются:

- воздушная или детонационная ударная волна;

- первичные и вторичные ранящие элементы;

- давление струй взрывных газов;

- высокая температура пламени;

- продукты газодетонации;

- психоэмоциональный фактор.

Следовательно, под взрывными повреждениями следует пони­мать совокупность многофакторных повреждений, возникающих у людей в зоне действия основных поражающих факторов неядер­ных БВД, и прежде всего ударной волны.

При взрыве ракетно-артиллерийских снарядов и бомб взрывные газы, интенсивно расширяясь, распространяются во все стороны и образуют зону сжатого и разогретого воздуха, давление в которой при взрывах химических веществ может превышать 100000 кг/см³, температура — десятки тысяч градусов. Перемещающаяся зона сжатого воздуха называ­ется ударной волной, а ее передняя граница — фронтом ударной волны. Давление во фронте ударной волны мгновенным скачком нарастает до максимума, а скорость движения превышает звуко­вую. За зоной сжатия возникает зона (волна) разрежения, где дав­ление становится ниже атмосферного. Вследствие потерь энергии в окружающей среде по мере удаления ударной волны от центра взрыва избыточное давление в ее фронте падает, скорость снижа­ется до скорости звука и волна превращается в звуковую.

Травматические поражения, причиняемые ударной волной, и их тяжесть прямо зависят от величины избыточного максималь­ного давления во фронте ударной волны, площади, на которую она действует, времени нарастания давления до максимума и продол­жительности действия. В связи с этим наиболее тяжелые повреж­дения возникают у людей, находящихся на открытой местности в положении стоя. Менее тяжелые повреждения наблюдаются при воздействии ударной волны на лежащего человека или при ее про­никновении («затекании») в защитные сооружения через входы, люки, амбразуры и другие отверстия, а также тогда, когда на пути ударной волны стоит отражающая преграда. Однако если ударная волна про­никает в укрытия через открытые входы, вероятность тяжелых травм резко возрастает вследствие возможного отбрасывания людей, нахо­дящихся у входа, удара об окружающие предметы, а также в резуль­тате многократного отражения затекающей волны от стен сооружения и ступенеобразного повышения избыточного давления.

Повреждения, вызываемые взрывом, называют взрывными. Их можно подразделить на первичные, вторичные и тре­тичные. Первичные повреждения возникают от непосредственного воздействия ударной волны, вторичные порождены воздействием осколков, летящих от разрушенных предметов, третичные связаны с ударами человека о грунт и другие преграды, встретившиеся на пути отбрасывания.

Взрыв нередко сопровождается инфразвуковыми колебаниями и мощным (до 150-160 дБ) импульсным шумом, способным вызвать острую акустическую травму.

В структуре взрывных повреждений следует выделять минные повреждения, являющиеся результатом непосредствен­ного воздействия на человека поражающих факторов противопе­хотных и противотанковых мин. Несмотря на близость этих двух понятий и, казалось бы, единый механизм возникновения, мин­ные повреждения отличаются наибольшей тяжестью. При минных повреждениях особенно выражена основная зона поражения в виде разрушения (отрыв, размозжение) одной или двух конечностей, дистанционных грубых морфологических изменений в проксимальных отделах, закрытых или открытых пов­реждений внутренних органов, сотрясения или ушиба головного мозга. Кроме того, почти всегда имеются множественные ране­ния осколками как нижних конечностей и туловища, так и верх­них конечностей и головы. Разумеется, поражения находятся в определенной зависимости от главного объективного показателя - вида мины, массы и характера взрывчатых веществ, но не мень­шее значение имеют и обстоятельства травмы — расстояние от источника взрыва, положение конечностей и тела в момент взрыва, естественные или искусственные защищающие предметы.

Различают 2 вида минных повреждений: неэкранированные, связанные с непосредственным контактом человека с миной, — это минно-взрывные ранения (МВР), и экранированные, возникающие при воздействии основных поражающих факторов взрыва через защитный экран (днище бронированной техники, палуба корабля и т.д.)) — это минно-взрывные травмы (МВТ).

Механизм МВР заключается в том, что возникающее при взрыве сверхвысокое и отраженное давление при встрече с живым объектом образует единый фронт, обладающий значительной раз­рушительной силой, при этом большая часть энергии затрачива­ется на сжатие опорных структур тела (стопа, кисть) либо превращается в кинетическую энергию, определяющую динами­ческое давление ударной волны. Считают, что совокупность пов­реждений будет определяться типом взрывного устройства, массой взрывчатого вещества и положением конечности при воздействии на взрыватель. Характер повреждений при подрывах на фугасных противопехотных минах определяется действием избыточного и динамического давления, на минах осколочного типа — воздействием в т.ч. и осколков. Проведенные экспериментальные исследования с имплантацией пьезодатчиков на разных уровнях нижней конеч­ности, когда под средним отделом стопы подрывали взрывчатое вещество, показали, что энергия, передаваемая в биологические ткани, регистрируется на всем протяжении биообъекта с неболь­шой разницей во времени. Максимальная отдача энергии приходи­лась на опорные структуры конечности с последующим линейным спадом в проксимальном направлении. Избыточное давление детонационной волны вызывало полное разрушение и отрыв стопы. Проникновение струй взрывных газов и ударной волны под кожу и в рану голени приводило к отслойке тканей от кости на значи­тельном протяжении.

Данные скоростной киносъемки подрыва свидетельствовали о том, что световая вспышка от раскаленных газов и ударная волна имели форму сферы, что определяло травматические и коагуляционные некрозы выстоящих костей голени и мягких тканей на уровне отрыва, а также характерный разлет осколочных элементов. Выброшенные в виде конуса осколки определяли типичную топог­рафию повреждений, а именно осколочные ранения противополож­ной конечности, промежности, ягодиц, передней поверхности туловища, рук, головы и лица, которые при ходьбе слегка накло­нены вниз.

Механизм экранированных минных повреждений, или МВТ состоит в том, что действие ударной волны опосредовано выраженной вибрацией металлических частей, интенсивность которой зависит от мощности боеприпасов и массы ударной опоры. Как известно, ударная волна легко проходит сквозь твердые тела не вызывая их выраженной деформации, и каждая частица передает энергию следующей подобно неподвижному составу вагонов, получивших толчок.

Интересен механогенез взрывных повреждений при пораже­нии бронеобъектов кумулятивными снарядами. Кумуляция реали­зуется при подрыве зарядов, имеющих выемку той или иной формы. Уплотнение продуктов детонации и ускорение их движе­ния вдоль оси выемки приводят к образованию так называемой кумулятивной струи, имеющей температуру до 900-1000 ºС. При соударении струи с броней вследствие высокого давления броня не прожигается, а пробивается. Пора­жение личного состава происходит в результате непосредственного воздействия кумулятивной струи, высокой температуры продуктов газодетонации, головной ударной волны и осколков, отколовшихся от внутреннего слоя брони.

Таким образом, обобщающей характеристикой механизма взрывных повреждений следует считать одновременное воздействие детонационной ударной волны, струй взрывных газов, осколочных элементов и продуктов газодетонации. Этого достаточно для возникновения комбинированной механотермической травмы. На открытом воздухе действие токсических продуктов взрыва почти не проявляется, но в закрытых помеще­ниях и кабинах бронетанковой техники возникают высокие, смер­тельные концентрации окиси углерода и других газов. В итоге механизм взрывных повреждений является многофакторным, ком­бинированным, что обусловливает особенности патогенеза и патоморфологических изменений в тканях.

 

Патогенез взрывных повреждений

В отличие от других травм, воздействие факторов взрыва реали­зуется мгновенно. В течение микро- и миллисекунд, т.е. практи­чески одномоментно, воздействию подвергаются все структуры В момент взрыва происходит генерализованное сотрясение, вызывающее сразу же изменения на всех уровнях гомеостаза (организменный, системный, органный, тканевый, клеточный и субклеточный).

В литературе не получил достаточного освещения тот факт, что одновременно с механическим воздействием взрыва на тело пострадавшего сильнейший эффект оказывают такие факторы, как вне­запная сильная вспышка и звуковой удар. Обычно это считают последствием акустической травмы или баротравмы, ожогов вспышкой или пламенем. При этом упускают из поля зрения один из важнейших элементов патогенеза - психоэмоциональный шок. При неожиданном взрыве человек, даже не испытав выраженного воздействия других факторов, может оказаться тяжелопораженным.

Воздушная или детонационная ударная волна наносит объемный или односторонний удар, резко изменяя соотношения внутриполостных, межтканевых и межклеточных уровней давления, вызывая первичные повреждения — разрывы, растяжения, сме­щения и т.п., сопровождаемые крово- и лимфоизлияниями практически во всех тканях.

Дополнением к психоэмоциональному воздействию становится болевой синдром, оказывающий несомненное шокогенное влияние Далее включаются такие общие патогенетические механизмы, как крово- и плазмопотеря — наружная и внутритканевая, нарушение всех видов метаболизма и биоэнергетики. Быстро развивается травматическая токсемия. Стресс и анемия обусловливают резкое снижение функций иммунной системы. Особое значение приобретают нарушение выведения шлаков и другие изменения деятельности всего организма.

В специальных экспериментах на модели МВР было установлено, что основой патологии при взрывной травме следует считать общий тяжелый коммоционно-контузионный синдром с нарушением нейроэндокринной регуляции и возникновением микроциркуляторных расстройств, что вызывает генерализованные, улавливаемые биохимическими и гистологическими исследованиями изменения в ЦНС, а также в сердце, легких и других внутренних органах. Временная, преходящая ишемия сопровождается длительной (более 1 сут) активацией перекисного окисления липидов, изменениями содержания ферментов и других регуляторов внутриклеточного обмена.

Поскольку взрывные травмы в принципе являются многофакторными, то, помимо универсальных последствий (психоэмоциональное воздействие и коммоционно-контузионный синдром) следует выделить формы патологии с преимущественным поражением тех или иных областей или органов, что позволяет предложить упрощенную, но, как показал опыт, практически приемлемую формулу взрывной травмы:

 

Характеристика повреждений органов и тканей при минно-взрывных ранениях и травмах

При МВР в большинстве случаев происходят отрывы конеч­ностей на разных уровнях, возникают множественные осколочные ранения мягких тканей различных областей тела, огнестрельные переломы костей (28,3%), ранения сосудов и нервов, сочетанные, в основном открытые, повреждения внутренних органов (11,2%), а также частые проникающие ранения черепа и органа зрения. Отрывы конечностей чаще бывают при непосредственном воздействии сто­пой на взрыватель мины, а также при взрыве мины в руках при разминировании и практически не наблюдаются при задевании ногой за растяжку мины. Уровни отрывов ног зависят от массы заряда взрывчатого вещества и положения стопы в момент воздействия на взрыватель. Чаще наблюдаются отрывы стопы и голени на уровне нижней трети, но протяженность разрушений мягких тканей под действием детонационной ударной волны и струй взрывных газов варьирует от 10 до 30 см, что определяет уровень ампутации.

Если противопехотная мина взрывается в руках, то преоб­ладают отрывы сегментов верхних конечностей, проникающие ранения грудной и брюшной полости, баротравма, поврежде­ния глаз и вещества головного мозга. При МВР, вызванных прикосновением к специальным растяжкам, преобладают множественные осколочные ранения нижних конечностей и туловища, а также огнестрель­ные переломы костей.

В отличие от МВР, у пострадавших с МВТ отмеча­ются переломы костей, разрушения и отрывы конечностей, ранения мягких тканей сместивши­мися отломками костей, повреждения сосудов и нервов, чаще бывают черепно-мозговая травма (67,2%) и закрытые повреждения внутренних органов (33,5%) вследствие воздействия ударной волны в ограниченном и замкнутом пространстве. Тяжесть и характер повреждений зависят от мощности боеприпасов взрыв­ного действия, типа боевой техники и транспорта, от места нахож­дения личного состава (внутри или вне бронетанковой техники) и повреждения бронезащиты (днища). Пострадавшие, находящиеся внутри бронетанковой техники, как правило, получают крайне тяжелые сочетанные повреждения, включающие открытые и зак­рытые переломы костей, в том числе черепа и позвоночника, закрытые повреждения внутренних органов, в частности ушибы сердца, легких, почек, спинного мозга. Пострадавшие, находившиеся в момент подрыва на броне, чаще имеют единичные, реже множественные переломы костей конечностей и позвоночника.

Для МВР, нанесенных кумулятивными гранатами внутри брониро­ванной техники, характерны отрывы и разрушения конечностей, переломы костей, множественные ранения мягких тканей, в том числе сосудов и нервов, ожоги, ранения внутренних органов, а также мас­сивная кровопотеря и шок.

Взрывные ранения от ручных гранат часто сопровождаются отрывами верхних конечностей на различных уровнях и мно­жественными ранениями верхней части туловища, в том числе проникающими.

При общем сходстве указанных повреждений в морфологии ран и распределении отдельных повреждений имеются существенные различия, обусловленные разным механизмом их возникновения, которые не могут не учитываться в хирургической практике.

 

Патологическая анатомия взрывных повреждений

Морфологическая картина взрывной травмы весьма разно­образна. Первичные повреждения ударной волной обычно сопровождаются травмами головного и спинного мозга, органов слуха, брюшной полости и груди. В головном мозге в основном повреждаются мелкие сосуды и капилляры, чаще в мягкой и твер­дой мозговых оболочках, корешках спинного мозга, образовани­ях экстрапирамидной системы. Эти изменения, как правило, осложняются нарушениями местного кровообращения и цирку­ляции спинномозговой жидкости, отеком и набуханием мозга, что в свою очередь способствует дистрофическим изменениям нервных клеток, волокон и глии. В легких вследствие разрывов межальвеолярных перегородок и повреждения капилляров возникают кровоизлияния от небольших экстравазатов, чередующихся с эмфиземой, до обширных сливных очагов, полной гепатизации доли или даже целого лег­кого. В ряде наблюдений выявляют артериальную эмболию сосу­дов головного мозга. В полости живота происходят кровоизлияния в брыжейку и. забрюшинную клетчатку, надрывы слизистой оболочки и мышеч­ного слоя желудка и кишечника. Очень часто встречаются кровоизлияния в лобные и верхне­челюстные пазухи, а также разрывы барабанных перепонок. Опи­санные выше изменения составляют морфологическую картину общего коммоционно-контузионного синдрома.

Вторичные повреждения при МВТ имеют весьма различную локализацию. Они могут быть представлены ушибами, ранами мягких тканей, закрытыми и открытыми переломами костей, сочетанными открытыми и закрытыми, проникающими и непроникающими травмами черепа, груди и живота, осложняться кро­вотечением, шоком, синдромом длительного сдавления.

Третичные повреждения возникают от метательного действия ударной волны и так же, как вторичные, очень разнообразны. Они напоминают повреждения, получаемые при кататравмах и транспортных авариях.

Патоморфологические нарушения при типичном местном поражении тканей после подрыва на противопехотной мине заключаются в разрушении и отрыве сегмента конечности и наиболее тяжелых дистантных повреждениях тканей на значительном протяжении от зоны первичной раны. С помощью гистоморфологических исследований ряда последовательных сечений установлена убывающая степень тканевых и клеточных нарушений, что позволило выделить три топографоанатомических уровня первичных повреждений конечности: уровень отрыва — зона травматического и коагуляционного некроза; промежуточный уровень между уровнями отрыва и ампутации — зона глубоких некротических и дистрофических процессов (или контузии по Н.Ф.Фомину, 1990) и уровень ампутации — зона микроциркуляторных расстройств (или коммоции тканей по Н.Ф.Фомину). Не­смотря на некоторые нарушения методологии в формулировании классических зон повреждений, данная классификация носит прежде всего практический ха­рактер. Естественно, что динамика тканевых нарушений — от некроза до микро­циркуляторных расстройств — зависит от физических параметров взрывного устройства, положения ноги при воздействии на взрыватель и т. п. Наличие микронарушений на значительном удалении от видимых повреждений в настоящее время доказано стендовыми и другими специальными методами исследований (микроангиография, контактная микроскопия, радиоизотопный и др. — Ю. И. Петенин, Н.Ф.Фомин, В.М.Шаповалов, 1990).

Результаты углубленных исследований механогенеза взрывных повреждений, их патогенеза и патоморфологии лежат в основе классификации взрывных повреждений (табл.        ) и современной концепции этапного лечения пострадавших с взрыв­ной травмой.

 

Особенности взрывных повреждений при техногенных катастрофах и террористических актах

Взрывные повреждения военного времени являются одной из разновидностей боевой травмы, при которой отчетливо можно проследить закономерные связи с видом, мощностью взрывного боеприпаса, степенью защиты или укрытия личного состава; повреждения могут быть типизированы по отношению к конкретным поражающим снарядам; как правило, известна величина и структура санитарных потерь и, более того, взрывные поражения возникают у однородного по полу и возрасту контингента военнослужащих, т. е. у лиц зара­нее морально и психологически подготовленных к воздействию оружия.

Взрывные же поражения мирного времени, возникающие при всевозможных техногенных катастрофах и террористических актах характеризуются рядом принципиальных особенностей. Во-первых, это различные причины, их вызывающие, что связано с бесконечным разнообразием источников и обстоятельств возникновения взрывов. Во-вторых, пораженными являются гражданское насе­ление - в основном старики, женщины и дети. В-третьих, специфика взрывов, обусловленная не только видом и мощностью взрыва, но и обстоятельствами их возникновения (на открытом воздухе, в закрытых и открытых помещениях, сопровождаемые образованием и выбросом в атмосферу ядовитых веществ, приводящие к радиоактивному заражению местности) диктует необходимость выделения:

- взрывных травм только с механическими повреждениями;

- взрывных травм с комбинациями механических и термических поражений;

- взрывных травм с комбинациями механических, термических и радиационных поражений;

- взрывных травм с комбинациями механических и химических поражений.

В-четвертых, главенствующее значение в формировании особенностей взрывной патологии и наборе клинических ее проявлений у пораженных приобретает психоэмоциональный фактор. В-пятых, при существующей тенденции устойчивого роста числа и тяжести антропогенных катастроф реально возрастает угроза возникновения массовых безвозвратных и санитарных потерь, как правило, с преобладанием у пострадавших комбинированных повреждений. В-шестых, при чрезвычайных ситуациях мирного времени, и особенно в на­чальном периоде ликвидации их последствий, медицинскую помощь пораженным осуществляют работники гражданского здравоохранения, которые как по об­разованию, так и повседневной практической деятельности достаточно слабо знакомы со взрывной патологией. Кроме того, недостаточно разработана система организации и оказания медицинской помощи раненым и пострадавшим в результате крупных катастроф и террористических актов.

Поскольку тенденция к увеличению частоты взрывных травм является устойчивой изучение особенностей патологии, организации помощи и лечения пострадавших сохраняет актуальность.

 

Особенности клинических проявлений и диагностики взрывных повреждений у пострадавших

Клиника взрывных повреждений отличается своеобразной пестротой за счет множества одновременно или последовательно появляющихся симптомов поражений различного характера и локализации. Несомненно, что общим признаком таких травм является общее тяжелое состояние, не оставляющее сомнений в том, что раненый находится в критическом положении. Бледность кожных покровов и губ, холодный пот, частый, нитевидный пульс, низкие показатели АД и другие признаки травма­тического шока очевидны. Иногда это состояние не объясняется ви­димыми повреждениями и поэтому необходимо постоянно помнить о скрытых источниках кровотечения. Особенно это важно при доставке раненых с наложенными жгутами и транспортными шинами, ибо здесь внешний вид местных изменений и уже выполненных мероприятий упро­щает общую картину и демобилизует внимание. Только после начала противошоковых мероприятий и, естественно, снятия жгутов и иммо­билизации, может быть начато планомерное изучение анамнеза, при­чин и обстоятельств возникновения травмы, которые, как было отме­чено, могут оказать существенную помощь в диагностике не только местных, но и общих нарушений.

Поскольку многих пострадавших доставляют без сознания или в терминальном состоянии, то следует начинать с выявления жизнен­но опасных нарушений: дыхания и сердечно-сосудистой системы. Чаще всего это выявляет нарушения, связанные с острой анемией, пораже­нием головного мозга, паренхиматозных органов, спинного мозга. У пострадавших в сознании важное значение имеет выяснение более точных обстоятельств получения травмы и детальное изучение жалоб. Последовательное и возможно полное обследование всех без исключе­ния частей тела совершенно необходимо - исключения здесь не могут быть оправданы!

Такой подход позволяет установить перечень множества возник­ших повреждений и предварительно оценить их тяжесть. Несомненно, что полнота обследования и обоснованность диагностики могут быть достигнуты лишь с участием многих специалистов. Формулой здесь должно стать - "множественные и многофакторные повреждения - комплексное обследование с участием многих специалистов". Обязательно, кроме хирурга и травматолога, участие офтальмолога, отоларинголога, невропатолога, нейрохирурга, терапевта, уролога и специалиста по функциональной диагностике.

Опыт показал, что итогом такой работы является обычно очень сложный диагноз, в котором вслед за констатацией общей тяжести состояния, степени шока приводится перечень многих повреждений. Естественно, что при относительно легких взрывных травмах диагноз выглядит скромнее, но это не исключает, а требует обязательного проведения возможно полного обследования.

Основываясь на данных этиологии, патогенеза и клинико-морфологических характеристиках взрывных травм, можно считать априорно важным, что уже при первом получении сведений из анамнеза или, при бессознательном состоянии пострадавших, со слов сопровождающих, о причастности пациента к воздействию поражающих факторов любого взрыва необходимо иметь в виду уже приведенную формулу наиболее типичного комплекса повреждений ("общая контузия + другие травмы"). Разумеется, крайне важно выяснить детали обстоятельств получения взрывной травмы, но, с учетом преимущественного тяжелого состояния, а в условиях массового оказания помощи, острого недостатка време­ни, нельзя уделять этому чрезмерного внимания, а проводить обсле­дование по определенной схеме. При взрывной травме, которая ха­рактеризуется множественным характером и локализацией повреждений целесообразно сразу же выделить из них "ведущие" или доминирующие ("наиболее опасные для жизни в данный момент и требующие оказания первостепенной помощи" - М.Н.Фаршатов, 1982). Это тем более необ­ходимо, что иногда обследование осуществляется одновременно с жизнеспасающими лечебными мероприятиями (противошоковая терапия, опе­рации по поводу внутреннего, наружного кровотечения, сдавления головного мозга, повреждения полых органов, отрывов и разрушений конечностей).

Во всех случаях, включая и приведенные, следует установить характер и тяжесть повреждений головного мозга (имея в виду, что они должны быть практически всегда!), а также повреждений глаз, ЛОР-органов, челюстно-лицевой области, если они есть.

Безусловно, основой диагностики должно служить объективное обследование, направленное на выявление всех повреждений. Оно на­чинается с оценки состояния гемодинамики (пульс, АД и др.) и по­следовательно включает тщательный осмотр, пальпацию и другие тес­ты, применяемые в диагностике органов. Особое внимание уделяется диагностике повреждений опорно-двигательной системы. В необходи­мых случаях, даже при возникновении одного только подозрения на повреждение следует проводить возможно полное рентгенологическое обследование. Специалисты по лечению множественной, сочетанной травмы считают целесообразным осуществлять экстренную обзорную рентгенографию всего тела или, по крайней мере, наиболее "травматогенных" его областей - черепа, позвоночника, груди, брюшной полости, таза, крупных суставов конечностей (Г.Л.Никитин, Э.Н.Грязнухин, Н.К.Митюнин, 1976).

Экстренное лабораторное обследование обязательно должно включать уточне­ние величины кровопотери. Следует сразу же, особенно в тяжелых случаях, ввести кате­тер для постоянного контроля за количеством и качеством мочи. Поскольку данные электрокардиограммы могут объективно свидетель­ствовать не только о деятельности сердца, но и о состоянии гомеостаза в целом, крайне желательно динамическое ее осуществление.

К специальным хирургическим приемам следует относить тща­тельное исследование состояния крупных сосудов (иногда даже то­чечное ранение или наружная гематома в проекции сосуда могут характеризовать повреждение крупной артерии с последующим возник­новением массивных кровотечений) прибегая, в показанных случаях, к ангиографическим исследованиям.

Разумеется этот краткий перечень может быть дополнен и рас­ширен в соответствии с рекомендациями консультантов. Особенностью обследования пострадавших с взрывной травмой, как впрочем с любой другой хирургической патологией, является продолжение его во время хирургической обработки, которая может выполняться экстренно или после стабилизации основных гемодинамических показателей. Здесь выявляются характер и протяженность первичного некроза, а также границы жизнеспособности тканей в зонах первичных, а когда необ­ходимо, и отдаленных повреждений.

 

Оказание помощи и лечение раненых на этапах эвакуации

Основные принципы лечения раненых с огнестрельными переломами бази­руются на концепции этапного лечения и заключаются:

- в раннем и адекватном лечении шока и травматической болезни;

- в коррекции нарушений регионарного кровообращения и микроциркуля­ции;

- в сберегающей первичной хирургической обработке костно-мышечной раны;

- в подавлении патогенной микрофлоры;

- в адекватной иммобилизации, местной гипотермии;

- применении антигипоксантов и препаратов, повышающих защитные силы организма.

Этапное лечение раненых с огнестрельными переломами костей и ранениями суставов включает первую и доврачебную помощь, первую врачебную, квалифицированную и специализированную хирургическую помощь.

Первую помощь при переломах костей и ранениях суставов ока­зывают чаще в порядке само- и взаимопомощи, а также санитар и санитарный инструктор. Она включает следую­щие мероприятия: временную остановку кровотечения (тугая давящая по­вязка на рану, при повреждении магистрального сосуда - крово­останавливающий жгут); наложение асептической повязки; иммобилизацию конечности подручными средствами или путем прибинтовывания руки к туловищу, а ноги - к здоровой конечности; введение обезболивающих средств (промедол 2% - 2,0 из шприц-тюбика); бережную транспортировку раненого.

Доврачебную помощь оказывают фельдшер, санитарный инструктор. Она включает контроль и исправление повязок и шин; обездвиживание конечности стандартными шинами (при полноценной иммобилизации импровизированными шинами возможна эвакуация раненых без замены повязок); проверяют правильность наложения жгута (учитывают время его наложения), там, где жгут наложен без достаточных оснований, его снимают и заменяют давящей повязкой или используют другие методы остановки кровотечения; вводят обезболивающие средства; дают таблетированные антибиотики; по показаниям назначают сердечные и дыхательные сред­ства; в холодное время года согревают раненых, обеспечивают питанием и питьем.

При оказании первой врачебной помощи выделяют следующие группы раненых с повреждениями конечностей:

- раненые, нуждающиеся во врачебной помощи по неотложным показаниям (травматический шок, дыхательная недоста­точность, раненые с оторванными, висящими на кожном лоскуте конечностями, наложенным жгутом, неостановленным кровоте­чением);

- раненые, нуждающиеся в наложении или улучшении транспортной иммобилизации;

-   раненые, подлежащие эвакуации в омедб без оказания по­мощи в МПП.

На этом этапе медицинской помощи проводят следующие ме­роприятия: проверяют правильность наложения жгута, при отсутствии повреждения магистральных сосудов жгут снимают; временную остановку кровотечения достигают с помощью давящей повязки, тугой тампонады, а также наложением зажима на кровоточащий сосуд в ране. При подозрении возможного повторного кровотече­ния оставляют на конечности незатянутый жгут и соответствую­щим образом инструктируют пострадавшего и медицинский пер­сонал; контролируют, исправляют или заменяют повязки и транс­портные шины; вводят подкожно анальгетики (2 мл 2% раствора промедола или пантопона); обезболивают область перелома введением в гематому 30-40 мл 1% раствора новокаина или путем выполнения проводни­ковой или футлярной блокад; при значительной кровопотере осуществляют переливание кровезамещающих растворов (800-1200 мл); по показаниям отсекают полностью разрушенную и вися­щую на кожном лоскуте конечность; в окружающие рану ткани и внутримышечно вводят раствор антибиотиков.

Во всех случаях вводят 0,5 мл противостолбнячного анатоксина, а также заполняют первичную медицинскую карточку (форма 100).

 

Квалифицированная медицинская помощь

При оказании квалифицированной хирургической помощи выделяют следующие группы раненых:

1. Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи в первую очередь. К ним относятся раненые в состоянии шока, с продолжающимся или временно остановленным наружным кровотечением, с полными или неполными отрывами или разрушениями конечностей, с явлениями травматического токсикоза, анаэробной инфекции, тяжелой сочетанной травмой. Им проводят неотложные мероприятия хирургической помощи.

2. Нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи во вторую очередь. К этой группе относятся раненые с обширными ранами мягких тканей конечностей, в том числе с огнестрельными переломами костей, ранениями крупных суставов, с ишемическими некрозами конечностей вследствие ранений магистральных артерий, с ранами, зараженными ОВ, а также раненые с нарастающими гематомами и нарушением периферического кровообращения. Им проводят срочные мероприятия хирургической помощи. Остальным раненым, нуждающимся в хирургической обработке костно-мышечных ран осуществляют отсроченные мероприятия хирургической помощи.

3. Легкораненые, которые могут быть оставлены в команде выздоравливающих со сроком лечения до 7-10 суток.

4. Раненые, подлежащие эвакуации без оказания хирургической помощи.

Основными задачами оказания квалифицированной хирургической помощи являются: спасение жизни раненого, выведение его из шока, предупреждение осложнений, в том числе и гнойных, обеспечение благоприятного течения раневого процесса и заживления раны, а также улучшение иммобилизации конечности. После стабилизации гемодинамических показателей проводят рентгенологическое обследование и первичную хирургическую обработку огнестрельной раны.

Первичная хирургическая обработка раны является основным мероприятием, предупреждающим развитие раневой инфекции.

Первичная хирургическая обработка показана при наличии обширных ран мягких тканей, точечных ран в проекции магистральных сосудов, которые сопровождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при многооскольчатых и раздробленных переломах костей со значительным смещением отломков и наличием костных осколков в раневом канале, при ранениях крупных суставов с повреждением сочленяющихся костей, при отрывах и разрушении конечностей, повреждениях магистральных сосудов, а также при развитии ранних инфекционных осложнений огнестрельных ран.

Первичная хирургическая обработка не показана при наличии множественных то­чечных и более крупных ран (не содержащих крупных инородных тел), которые не сопро­вождаются нарастанием гематомы и нарушением периферического кровообращения, при неосложненных поперечных, зачастую оскольчатых, огнестрельных переломах костей без смещения отломков с небольшими ранами мягких тканей, а также при сквозных ранах крупных суставов без повреждения сочленяющихся костей.

Хирургическую обработку проводят в ранние сроки при полноценном обезболивании, которое достигается проведением наркоза в сочетании с проводниковой анестезией.

После проведения анестезии осуществляют тщательный туалет и дезинфекцию операционного поля и кожных покровов тела.

Техника первичной хирургической обработки ран конечностей включает: широкое рассечение раны, в основном, выходного отверстия, с экономным иссечением краев повре­жденной кожи; декомпрессивную фасциотомию основных костно-фасциальных футляров на всем протяжении поврежденного сегмента через рану и подкожно, при необходимости -и проксимального сегмента; ревизию раневого канала и всех раневых карманов с удалением сгустков крови, инородных включений (ранящие снаряды и их фрагменты, обрывки обмун­дирования, почвы и др.), мелких костных осколков, не связанных с мягкими тканями; иссе­чение разрушенных и лишенных кровоснабжения тканей (в основном, подкожно-жировой клетчатки и мышц) с учетом топографии сосудисто-нервных образований; многократное орошение операционной раны по ходу операции физиологическим раствором, 3 % раство­ром перекиси водорода и антисептическими растворами с аспирацией промывной жидко­сти; сохранение всех крупных костных осколков, а также мелких, связанных с надкостни­цей и мягкими тканями; восстановление магистрального кровотока при ранениях крупных артерий путем временного их протезирования; полноценное дренирование раны путем вы­полнения контрапертурных разрезов по заднебоковой поверхности сегмента с введением дренажных трубок диаметром не менее 10 мм для создания естественного стока раневого содержимого; тщательный гемостаз, паравульнарную инфильтрацию и парентеральное вве­дение антибиотиков широкого спектра действия; рыхлую тампонаду раны салфетками, смо­ченными антисептическими жидкостями и сорбентами с осмотическим действием; адекват­ную уровню повреждения (перелома) иммобилизацию поврежденного сегмента конечности лонгетными гипсовыми или циркулярными гипсовыми повязками, рассеченными вдоль, при отсутствии такой возможности — транспортными шинами, укрепленными гипсовыми коль­цами.

Гипсовая иммобилизация в функционально-выгодном положении должна быть применена также у раненых после хирургической обработки обширных ран мягких тканей даже без повреждения костей.

Глухой шов ран и остеосинтез на этапе квалифицированной медицинской помощи выполнять запрещается. Исключением для выполнения остеосинтеза могут быть раненые с сочетанными ранениями, которым с целью облегчения ухода и транспортировки осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию стержневыми аппаратами.

Очередность и объем оказания хирургической помощи при сочетанных ранениях опре­деляют по ведущему синдрому.

Оперативные вмешательства при отрывах и разрушениях конечностей проводят после выведения раненых из шока и остановки кровотечения; при сопутствующих ранениях маги­стральных сосудов другой локализации - после перевязки их или временного протезирова­ния.

 

Методика ампутаций по первичным показаниям

Ампутацию целесообразно проводить при наложенном жгуте с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов в зависимости от конфигурации раны как можно ближе к ране, но, вместе с тем, в пределах жизнеспособных тканей. Мышцы пересекают, отступя 1,5-2,0 см от основания кожно-фасциальных лоскутов, на бедре — у основания образовавшегося мышеч­ного конуса. Перепиливание кости производят листовой или проволочной пилой транспериостальным методом, костный мозг не вдавливают, на предплечье обе кости перепили­вают на одном уровне, на голени долотом или пилой производят краевую резекцию гребня большеберцовой кости, малоберцовую кость усекают на 1,5-2 см проксимальнее большеберцовой. Магистральные сосуды перевязывают раздельно одной или двумя капроновыми нитями (допускается перевязка кетгутом после нанесения странгуляционной борозды за­жимом, отступя 1,5 см от края сосуда). Нерв осторожно выделяют и после эндоневрального введения 1 % раствора новокаина пересекают лезвием бритвы как можно проксимальнее. После снятия жгута лигируют мелкие сосуды. Рану культи тщательно орошают 3 % раство­ром перекиси водорода и антисептическими жидкостями, поверхность мышц и опил кости укрывают двухслойными плоскими марлевыми салфетками, содержащими присыпку Житнюка или водорастворимые мази. С целью предотвращения ретракции кожных лоскутов края их сближают двумя-тремя провизорными швами. Обеспечивают иммобилизацию конечности в функционально выгодном положении усеченного сегмента лонгетными гипсо­выми повязками.

Через 3-4 дня при положительной динамике раневого процесса, отсутствии участков некроза тканей рану культи закрывают отсроченными первичными швами с оставлением дренажей. Костно-пластические ампутации на данном этапе не выполняют.

В послеоперационном периоде раненым проводят переливание крови, кровезамещающих и белковых препаратов, коррекцию нарушенных видов обмена, антибактериальную терапию с применением антибиотиков широкого спектра действия, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, назначают раннюю лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение.

Квалифицированная помощь при ранениях кисти и стопы заключается в остановке на­ружного кровотечения, сохранении важных анатомических образований, проведении де­компрессии кисти путем пересечения карпальной связки, туалете раневой поверхности и иммобилизации сегмента.

Первичная хирургическая обработка огнестрельных (взрывных) повреждений стопы включает рассечение тканей, по возможности полное иссечение нежизнеспособных тканей, пассивное дренирование ран, декомпрессию стопы путем пересечения поперечного сухо­жильного растяжения на передней поверхности голеностопного сустава, иммобилизацию сегмента.

При усилении данного этапа эвакуации травматологической группой выполняются следующие мероприятия ранней специализированной помощи:

- сосудистый ручной или аппаратный шов;

- остеосинтез аппаратами внешней фиксации при тя­желой сочетанной травме конечностей и таза;

- внешний остеосинтез аппаратами изолированных и множественных огнестрельных переломов длинных костей и стопы (по показаниям, в зависимости от ме­дико-тактической обстановки);

- сберегательная первичная хирургическая обработка огнестрельных и взрывных ранений кисти с выпол­нением реконструктивных и пластических операций.

При оказании квалифицированной помощи могут допускаться организационные, диагностические и лечебно-тактические ошибки. Основными из них являются: чрезмерное иссечение краев кожной раны; оставление в ране инородных тел, фрагментов обмундирования и др.; недостаточно радикальная хирургическая обработка; отказ от декомпрессивной фасциотомии, что часто является причиной сдавления тканей в результате травматического отека; глухой шов раны; недостаточное дренирование раны; расширенные вмешательства на костях, в том числе с применением внутреннего остеосинтеза; несвоевременная диагностика повреждений магистраль­ных сосудов; задержка с ампутацией при нежизнеспособности конечности и т.д.

 

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь представляет собой высшую форму медицинской помощи пораженным и больным в дей­ствующей армии. Специализированная травматологическая помощь – ком­плекс диагностических, хирургических и реаниматологи­ческих мероприятий, проводимых в отношении раненых и пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы с применением сложных методик, исполь­зованием специального оборудования и оснащения в со­ответствии с характером и тяжестью ранения (травмы).

Основным содержанием специализированной медицинской помощи является:

- полноценное обследование раненых с привлечением врачей различных специальностей, а также использование лабораторных, инструментальных и лучевых методов исследований;

- интенсивная терапия с коррекцией нарушенных видов обмена и
местного тканевого кровотока в области ранения;

- профилактика инфекционных осложнений, жировой и тромбоэмболии;

- выполнение первичной хирургической обработки раненым, поступающим из фланговых потоков, по показаниям, повторной (вторичной) хирургической обработки и реконструктивно-восстановительных операций с учетом возможностей современного остеосинтеза;

- комплексная терапия развившихся осложнений у раненых;

- реабилитация пострадавших.

Специализированную травматологическую помощь оказывают врачи-травматологи в специально предназначенных для этих целей военно-лечеб­ных учреждениях (отделениях). Она также может быть оказана в передовых (стационарных или полевых) учрежде­ниях, усиленных для этих целей группами специалистов-травматологов и оснащенных необходимым имуществом и оборудованием. В современных условиях значение специализирован­ной травматологической помощи в системе этапного лечения раненных в конечности существенно возросло. В первую очередь это свя­зано с постоянным увеличением доли тяжелых множе­ственных и сочетанных ранений в структуре современной боевой хирургической травмы, при которых единственно возможным организационным решением спасения жизни раненых является приближение к ним специализирован­ной помощи. Это положение реализуется в организации ранней специализированной травматологической помощи в многопрофильном госпитале, развертываемом на базе гар­низонного военного госпиталя или МОСН путем прида­ния им специализированных травматологических групп медицинского усиления.

К категории лиц, нуждающихся в ранней специализиро­ванной травматологической помощи, относятся, в первую оче­редь, тяжелораненые с множественными и сочетанными боевыми травмами (раздробленные переломы длинных трубчатых костей, повреждения таза, отрывы конечностей, повреждения магистральных кровеносных сосудов), а также раненые со сложными изолированными и множественными ранениями конечностей, в частности, с временными протезами сосудов, дефектами костей, ранениями крупных суставов.

Специализированная травматологическая помощь включает четыре группы мероприятий: неотложные, срочные, отсроченные и плановые мероприятия.

В локальных войнах и вооруженных конфликтах эшелонирование специ­ализированной травматологической помощи осуществляется сле­дующим образом:

1-й эшелон составляют лечебные учреждения, располо­женные на основных эвакуационных направлениях на гра­нице с зоной боевых действий. Такими лечебными учреж­дениями являются МОСН либо гарнизонные военные госпитали, усиленные специализиро­ванными травматологическими группами. После чего раненых (в среднем через 2-4 суток) эвакуируют в лечебные учреждения 2-го и 3-го эшелонов.

2-й эшелон составляют травматологические отделения лечебных учреждений округа, на территории которого ведутся боевые действия, и близле­жащих округов. 3-й эшелон составляют травматологические отделения и Центры травматологии и ортопедии главных и центральных госпи­талей МО РФ, а также клиники Военно-медицинской академии.

В лечебных учреждениях 2-го и 3-го эшелонов оказывают исчерпывающую ортопедо-травматологическую помощь, направленную на восстановление струк­туры и функции поврежденных органов и тканей, а также на лечение осложнений.

В условиях крупномасштабной войны специализиро­ванную травматологическую помощь оказывают в госпиталь­ных базах (ГБ). Госпитальная база единой организации имеет в своем составе следующие военные полевые госпитали, в которых оказывают специализированную травматологическую помощь: военно-полевые травматологические госпитали (ВПТрГ) на 300 коек для раненных в конечности; военно-полевые многопрофильные госпитали (ВПМГ) на 300 коек, в которых лечат раненых с сочетанными и комбинированными ранениями, в т.ч. конечностей; военно-полевые госпитали для легкораненых (ВПГЛР) на 750 коек.

На данный этап эвакуации в первую очередь и в кратчайшие сроки (12-24 ч.) должны быть доставлены раненые, которым необходимо оказание ранней специализированной травматологической помощи.

Организация работы и определение профиля госпиталей или их отделений, объем квалифицированной и специализированной медицинской помощи в них, а также сроки лечения в ГБ определяются конкретными условиями ее работы, размерами и структурой санитарных потерь в войсках, наличием госпиталей, характером боевых действий войск, оперативной обстановкой» (Указания по военно-полевой хирургии 2000 г.)».

 

Военный полевой травматологический госпиталь

Военный полевой травматологический госпиталь (ВПТрГ) на 300 коек является полевым лечебным учреждением, предназначенным для оказания специализированной медицинской помощи и лечения раненых с переломами костей конечностей и повреждениями крупных суставов со сроками лечения до 90 сут.

ВПТрГ, развертываясь в составе ГБ, выполняет следующие задачи:

- прием, медицинская сортировка, регистрация, санитарная (специальная) обработка раненых;

- рентгенологическое исследование, уточнение диагноза и оказание раненым специализиро­ванной хирургической помощи;

- специализированное лечение раненых, остающихся в госпита­ле, в том числе проведение ранних восстановительных операций, лечение раненых с гнойными осложнениями переломов;

- профилактика и комплексная терапия шока и анаэробной инфекции;

- подготовка к эвакуации в тыловые госпитали раненых с длительными сроками лечения, превышающими установленные для госпитальной базы, а также негодных к военной службе независимо от сроков лечения;

Помимо этих задач в госпитале проводят консультативную работу в лечебных учреждениях ГБ, военно-врачебную экспертизу, хозяйственно-бытовое обслуживание раненых, психопрофилактическую работу с ранеными, защиту раненых и личного состава госпиталя от оружия массового поражения.

При увеличении потока раненных в конечности специализированную хирургическую помощь им оказывают в ВПХГ (на 300 коек) после придания ему травматологической группы из ОСМП.

Входящий поток составляют раненые с переломами длинных трубчатых костей и повреждения­ми смежных суставов. При этом у них могут иметь место комбинации переломов в т.ч. с по­верхностными ожогами (II – IIIА ст.) до 10%, глубокими (IIIБ - IV ст.) - до 2% поверхности тела или лучевой болезнью I ст.

тяжести. Кроме того, в госпиталь будут поступать и раненые с более тяжелыми лучевыми или термическими поражениями, а также с обширными повреждениями мягких тканей.

При существенной перегрузке военный полевой травматологи­ческий госпиталь может быть усилен травматологической группой из отряда специализированной медицинской помощи ЕГБ, при этом специализация его не меняется.

Военный полевой многопрофильный госпиталь (ВМПГ) предназначен для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и лечения раненых и пораженных с комбинированными и сочетанными поражениями тяжелой и средней степени тяжести.

ВПМГ развертывают в составе госпитальной базы. Он выполняет практически те же задачи, что и ВПТрГ.

Направлению в госпиталь подлежат:

- тяжелораненые и раненые средней тяжести (кроме раненых в голову, шею, позвоночник), у которых наряду с механической травмой имеются ожоги и поражения ионизирующим излучением или одно из этих двух поражений;

- тяжелообожженные и обожженные средней тяжести, у которых наряду с ожогами имеются поражения ионизирующим излучением;

- больные ОЛБ тяжелой и средней степени тяжести, у которых одновре­менно имеются легкие травмы и ожоги;

- лица с комбинированными поражениями не менее средней степени тя­жести, включающими ожоги, травмы и лучевую болезнь;

- пораженные ОВ (тяжелые и средней тяжести), у которых одновремен­но имеются травмы или ожоги.

При ведении боевых действий без применения ядерного оружия направ­лению в ВПМГ подлежат пострадавшие, получившие комбинированные пора­жения в результате воздействия боеприпасов объемного взрыва, различных за­жигательных смесей, а также раненые с заболеваниями внутренних органов и висцеральными осложнениями травм (синдром длительного сдавления, жиро­вые эмболии, сотрясения и ушибы внутренних органов, синдром «влажного легкого» и др.)

Госпиталь для легкораненых предназначен для лечения пострадавших с ранениями мягких тканей, огнестрельными ранениями ки­сти, стопы. Лечению в госпиталях для легкораненых подлежат только те пострадавшие и больные, которые в короткое время (в срок не больше 45-60 дней) способны возвратиться в строй.

В госпиталь направляют пострадавших, сохранивших способность к самостоятельному пере­движению с ранениями мягких тканей (с ограниченной зоной повреждения); с переломами фа­ланг пальцев, переломами одной из костей запястья; травмати­ческим отрывом фаланг III, IV и V пальцев; ушибами и растяже­ниями, ограниченными ожогами (не свыше 5%) II-IIIa степени. Примерное распределение раненых в госпитале может быть сле­дующим: с ранениями мягких тканей головы - 10%; с ранениями верхних конечностей и плечевого пояса - 40%; туловища и таза - 15%; нижней конечности - до 35% общего числа посту­пивших. В госпитале для легкораненых проводят комплексное лечение, включающее хирургические методы, физиотерапию, лечебную физкультуру и трудотерапию, строевую, боевую и другие виды подготовки. Раненых комплектуют в роты, во главе которых стоят строевые командиры. Про­водят строевую и боевую подготовку. Роты в свою очередь разбивают на взводы с учетом состояния раненых и периода лече­ния. Это дает возможность эффективнее проводить строевую, физическую и боевую подготовку, а также массовые физиотерапев­тические мероприятия.

Лечение. При оказании специализированной травматологической помощи в военных лечебных учреждениях про­водят следующие мероприятия: выводят пострадавших из тяже­лого состояния (борьба с шоком, кровопотерей, профилактика осложнений и др.), осуществляют первичную или повторную хирургическую обра­ботку раны и надежное обездвиживание отломков до момента их сращения, закрывают раны различными методами (отсроченный шов, свободная кожная пластика, тканевые комплексы и др.), выполняют сосудистый шов, шов нерва, а также мероприятия, направленные на реабилитацию раненых и пораженных.

Первичная хирургическая обработка на данном этапе может быть дополнена по показаниям, адаптационной резекцией острых кон­цов центральных отломков, лишенных надкостницы, и завершена первичным швом раны с активным дренированием.

При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правиль­ном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют гипсовой лонгетно-циркулярной повязкой, рассеченной по длине. Этот метод будет применяться у 65-70 % раненых.

Внеочаговый остеосинтез (чрескостный спицевой и стержневой) найдет применение при лечении 20-25 % раненых. Показаниями к его применению являются: огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани, многооскольчатые и раздробленные пе­реломы, внутрисуставные оскольчатые переломы, переломы костей, осложненные дефекта­ми мягких тканей, обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, а также огне­стрельным остеомиелитом и гнойными артритами.

При применении аппаратов внешней фиксации следует строго соблюдать определенные положения: операции остеосинтеза проводить только при неосложненном течении раневого процесса на фоне общего удовлетворительного состояния раненого; применять отсрочен­ный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча - через 3-5 дней, костей голени - через 5-7 дней, бедренной кости - через 2-3 недели; репо­зицию отломков бедренной кости необходимо производить на ортопедическом столе или с помощью аппарата для репозиции костей нижних конечностей и наложения гипсовых повя­зок (РГ-1, РГУ-1), костей голени и предплечья - с помощью малогабаритных репозиционных устройств; при наличии дефекта кости, не превышающего 3-5 см, возможна одномо­ментная адаптация отломков с компрессией торцевых поверхностей и остеотомией больше­го по длине отломка с целью ликвидации укорочения, дефекты более 5 см целесообразно замещать методом несвободной костной пластики с выполнением сегментарных попереч­ных остеотомий. Применение такого метода лечения не приводит к резкому нарушению ре­гионарного кровообращения и развитию стойких контрактур; применение компрессионно-дистракционных аппаратов должно обеспечить жесткую фиксацию костных отломков; спи­цы необходимо проводить дрелью с малым числом оборотов с учетом топографии сосуди­сто-нервных образований вне зоны поврежденных тканей и гнойных очагов.

Раненым с переломами костей таза, бедренной и плечевой костей целесообразно при­менять спицестержневую и стержневую внешнюю фиксацию костных отломков, при пере­ломах других локализаций - аппараты Илизарова.

Скелетное вытяжение применяется как временный метод обездвиживания отломков при наличии множественных переломов костей и тяжелом общем состоянии раненого. По­сле улучшения общего состояния его заменяют гипсовой повязкой или аппаратами внешней фиксации.

Показания к выполнению внутреннего остеосинтеза должны быть строго ограничены. Интрамедуллярный или накостный остеосинтез может быть применен лишь у 5-10 % по­страдавших на фоне удовлетворительного общего состояния раненого и после неосложнен­ного заживления раны.

Выбор металлического фиксатора определяется характером перелома кости: при диафизарных переломах бедренной кости допустимо применение интрамедуллярного остеосинте­за гвоздями из набора «Остеосинтез», при таких же переломах костей предплечья и плече­вой кости - применяют пластины, в том числе с использованием, по показаниям, адаптаци­онной резекции центральных отломков. Следует избегать применения внутреннего остеосинтеза при лечении раненых с огне­стрельными переломами костей голени.

При огнестрельных ранениях крупных суставов с незначительным повреждением мяг­ких тканей, без повреждения или с ограниченным повреждением сочленяющихся костей, производят пункцию сустава, при обширных повреждениях костей - артротомию. При разрушениях мягких тканей суставов, без повреждения или с ограниченным повреждением суставных поверхностей, выполняют артротомию. При огнестрельном разрушении сустав­ных поверхностей производят артротомию и резекцию сустава. Конечности обездвиживают гипсовыми повязками (тазобедренной, торакобрахиальной) или шарнирно-дистракционными внешними аппаратами.

 

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ

ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ И РАНЕНИЯМИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

Огнестрельные переломы плечевой кости

По опыту Великой Отечественной войны, огнестрельные пере­ломы плечевой кости составили 20,3% по отношению к огнестрельным пе­реломам длинных трубчатых костей, в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий - 22,3%. Пулевые ранения встречались в 56,7%, оскольчатые переломы плечевой кости составили 50,6%. Повреждения сосудов - 9,7%, нервов - 35,6%. Шок был отмечен у 2,5% раненых с огнестрель­ными переломами плечевой кости.

Диагностика. Оценивают общее состояние раненого, расположение входной и выходной ран, указывающих на направление раневого канала, выраженность отека и напряжения тканей. Исследуют движения кисти и пальцев, периферическое кровообращение, болевую и тактильную чувствительность. Выполняют рентгенограммы в стандартных проекциях с захватом смежных суставов.

Общее лечение направлено на коррекцию гомеостаза и улучшение микроциркуляции в области ранения. Первичную хирургическую обработку производят при обширных ранах мягких тканей и наличии инородных тел в проекции раневого канала, повреждениях сосудисто-нервного пучка. Плечо иммобилизируют лонгетной повязкой по Турнеру. При неосложненном течении раневого процесса и удовлетворительном положении отломков осуществляют консервативное лечение с применением торако-брахиальной гипсовой повязки, при оскольчатых и раздробленных переломах со значительным смещением отломков – внешнюю фиксацию отломков спицестержневыми аппаратами, при наличии дефектов кости – несвободную костную пластику по Илизарову либо свободную с применением микрохирургической техники.

При повреждении артерии как можно раньше восстанавливают ее проходимость. При восстановлении артерии, нервов допускается резекция отломков плечевой кости на протяжении и прочная фиксация их пластиной.

При осложненном течении раневого процесса добиваются купирования гнойного воспаления, после чего выполняют реконструктивно-восстановительные операции.

Огнестрельные переломы костей предплечья

По опыту Великой Отечественной войны огнестрельные пере­ломы костей предплечья составили 36,7% по отношению к ог­нестрельным переломам длинных трубчатых костей, в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий - 11,8%. Пулевые ранения наблюдались в 68,3%. Изолированные переломы лучевой кости отмечены в 14,4%, локтевой - в 13,6%. Оскольчатые, раздробленные переломы - в 86,4%, повреждения сосудов - в 7,4%, нервов – в 30,5%.

Диагностика. Значительное количество анатомических образований обусловливают высокую частоту диагностических ошибок при огнестрельных ранениях сегмента. Поэтому наряду с оценкой состояния ран, кровообращения, рентгенологической картины травматолог должен иметь определенные навыки в диагностике и хирургии повреждений сухожилий и нервов.

Наиболее сложным вариантом огнестрельного ранения предплечья является оскольчатый либо раздробленный перелом обеих костей с повреждением сосудисто-нервных пучков. В этом случае осуществляют S-образный доступ по ладонной поверхности предплечья с целью наиболее полной ревизии раневого канала. При повреждениях сосудов и нервов производят резекцию отломков на протяжении и остеосинтез металлическими конструкциями, шов одной (двух) из артерий, периневральный шов нервов, восстановление сгибателей.

При огнестрельных ранения предплечья со значительным смещением отломков и при неосложненном течении раневого процесса фиксацию осуществляют стержневыми аппаратами одноплоскостного действия с раздельной фиксацией костей либо компрессионно-дистракционными аппаратами. При наличии дефектов одной из костей предплечья осуществляют несвободную костную пластику, в отдельных случаях – костную пластику с применением микрохирургической техники. Укорочение предплечья на 3-6 см на функцию руки не влияет.

 

Огнестрельные ранения кисти

Опыт Великой отечественной войны и локальных конфликтов показал, что огнестрельные ранения кисти составляют 25% от всех ранений конечностей. Он также показал, что соблюдение принципа максимального сбережения анатомических структур кисти и последующее реконструктивно-восстановительное лечение в специализированных учреждениях в 10-12 раз сокращает частоту ампутаций пальцев и в 6 раз – кисти. Основными принципами хирургического лечения огнестрельных ранений кисти являются сберегательность, атравматичность, ранняя функция.

Сберегательный принцип предусматривает максимальное сохранение длины сегментов кисти, в особенности, I-II-III пальцев, обеспечивающих до 60% функции кисти. Атравматичность вмешательств как при выполнении первичной хирургической обработки так и этапных операций возможна при условии детального знания хирургом анатомии сегмента, способов восстановления костей, сосудов, сухожилий, нервов и покровных тканей. Обязательным является применение обескровливающего пневматического жгута. Доступы не должны пересекать кожные складки под прямым углом. Ранняя функция в послеоперационном периоде является обязательным элементом лечения с целью предупреждения контрактур суставов, рубцовых перерождений и сращений мышц и сухожилий.

Лечебная тактика. Проводниковая анестезия. До обработки осуществляют туалет раны и кожи кисти теплой водой с мылом, во время хирургической обработки максимально сохраняют мягких тканей. Иссечению подлежат лишь размозженные участки кожи и подкожной клетчатки, останавливают кровотечение. При выраженной отечности выполняют декомпрессию кисти пересечением карпальной связки, отломки кисти и пальцев стабилизируют тонкими спицами или инъекционными иглами, введенными параоссально. Концы сухожилий сближают и укрывают мягкими тканями.

Реконструктивно-восстановительные операции выполняют в специализированных лечебных учреждениях травматологи, прошедшие специализацию по хирургии кисти. Сохранение (восстановление) скелета кисти осуществляют путем удлинения костей, транспозиции отдельных лучей, эндопротезирования суставов, микрохирургических пересадок пальцев со стопы на кисть и др. От полноты восстановления костного скелета кисти зависит эффективность последующих операций на сухожилиях и нервах..

Как правило, ранения кисти с повреждением сухожилий исключают первично-восстановительные операции. Их выполняют после восстановления кожных покровов и проводят в два этапа: восстанавливают костно-фиброзные каналы, затем - сухожилия. Общий срок лечения составляет 6-8 мес и требует участия травматолога, реабилитолога, специалистов ЛФК, ФТЛ и др.

Повреждения нервов кисти встречают в 60% огнестрельных ранений, что требует их восстановления. Обязательными условиями для выполнения шва или пластики нерва являются наличие средств оптического увеличения, владение хирургом приемами микрохирургии, наличие специального инструментария и сверхтонкого шовного материала (8/0, 9/0). Операции на нервах целесообразно выполнять в ранние сроки с целью профилактики образования невром.

Восстановление кровотока проводят в первые 6-10 час после ранения в тех случаях когда пересечены обе питающие артерии пальца. Операцию должен выполнять специалист при наличии микроскопа (диаметр артерии пальца составляет около 1 мм), ультратонкого (9/0, 10/0) шовного материала и специального инструментария. Вероятность тромбоза сшитых артерий и вен сохраняется в течение 10-12 сут.

Пластику дефектов мягких тканей кисти выполняют как на завершающем этапе первичной хирургической обработки так и на протяжении всего периода лечения раненного в кисть в зависимости от характера дефекта покровных тканей. Небольшие по величине дефекты могут быть закрыты одним из вариантов пластики местными тканями (по Лимбергу, Дюформентелю, Диффенбаху, Шимановскому, Пику и т.д.). При поверхностных дефектах, в тех случаях когда дном являются хорошо кровоснабжаемые ткани, удовлетворительный результат может быть получен при пластике расщепленными кожными лоскутами. Глубокие дефекты замещают кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке, в частности, лучевым («китайским») или локтевым лоскутами на сосудистых ножках с реверсированным кровоснабжением и свободными с восстановленным кровотоком через артериальные и венозные анастомозы или вставки.

 

Огнестрельные ранения таза

Среди огнестрельных ранений таза различают ранения мягких тканей тазовой и ягодичной областей, ранения мягких тка­ней и костей без повреждения органов таза и ранения с поврежде­нием тазовых органов. Ранения с повреждением тазовых органов включают внутрибрюшинные ранения мочевого пузыря и прямой кишки и внебрюшинные ранения мочевого пузыря, пря­мой кишки, уретры и предстательной железы. Нередко диагностируют огнестрельные переломы вертлужной впа­дины, а также ранения тазо­бедренного сустава.

По данным опыта Великой Отечественной войны ранения таза без повреждения его органов наблюдались в 61,3%, ране­ния таза с вне- и внутрибрюшинным повреждением органов таза составили 19,1%; в локальных военных конфликтах последних десятилетий частота повреждения внутритазовых органов достигала 29,2%. Вместе с тем, большинство огнестрельных переломов костей таза носили стабильный характер, ротационно и вертикально нестабильные повреждения наблюдались значительно реже (менее 14,8%). Переломы вертлужной впадины отмечены у 5,1 – 11,1% раненых. Неврологический дефицит чаще наблюдали при повреждениях заднего полукольца таза (29,6%).

Диагностика. При обследовании прежде всего оценивают тяжесть состояния раненого, затем устанавливают локализацию ран входного и выходного отверстий. По направлению раневого ка­нала можно заподозрить повреждение костей, тазовых органов, а также сосудов. Ощупывание и осторожное боковое или передне-заднее сдавление таза вызывает боль в области переломов. Паль­цевое исследование прямой кишки позволяет не только установить ее повреждение (на пальце остается кровь), но и нередко опреде­лить перелом и смещение отломков. Раненые с переломом лобко­вых костей не могут поднять выпрямленную ногу («симптом при­липшей пятки») из-за усиления боли в области повреждения. При ранениях таза необходимо исключить повреждение та­зобедренного сустава. Окончательный диагноз огнестрельного пе­релома костей таза устанавливают после выполнения рентгенографии таза и специальных исследований (цистографии, КТ и др.). Ранения наружной и внутренней подвздошных артерий сопровождаются наружным и внутренним кровотечением и могут привести к смерти. Внутри­тканевое кровотечение с образованием пульсирующих гематом приводит к более медленной кровопотере, что нередко затрудняет установление диагноза.

Лечение. Лечение раненных в таз с повреждением тазовых органов, а также магистральных сосудов осуществляют в хирургических отделениях военно-лечебных учреждений.

При наличии нестабильных повреждений таза, признаком которых является расхождение тазовых костей, выполняют внешнюю фиксацию таза стержневыми аппаратами. По 3 стержня с каждой стороны вводят в крылья подвздошных костей в области передней верхней ости и соединяют между собой жесткой внешней рамой, собранной на основе комплекта КСТ-1 или набора Илизарова.

Ортопедо-травматологическую помощь оказывают раненым с огнестрельными переломами вертлужной впадины, а также крестца и крыльев подвздошных костей, однако реконструктивные вмешательства целесообразно выполнять только после заживления огнестрельной раны, в случаях гнойных осложнений – после их ликвидации и не ранее, чем через 3-6 мес. после ранения.

При тяжелых ранениях вертлужной впадины выполняют артродез тазобедренного сустава. Современные технологии с применением эндопротезирования позволяют сохранить опороспособность и функцию ноги.