Военное образование в России

Огнестрельные переломы и взрывные повреждения конечностей. Часть 2

Огнестрельные переломы бедренной кости

По данным Великой отечественной войны огнестрельные переломы бедренной кости наблюдались в 13% среди всех переломов длинных трубчатых костей, по данным локальных конфликтов последних лет – в 28%. Огнестрельные переломы бедренной кости относятся к категории тяжелых. Тяжесть огнестрельных переломов бедренной кости определяется обширным разрушением мягких тканей (65%), оскольчатым характером переломов (79,4%) и обширной внутритканевой гематомой. Шок наблюдали у 40% раненых, ранения бедренной артерии – у 11,8%.

Диагностика. Оценивают общее состояние раненого. При общем тяжелом состоянии дальнейшее исследование проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии. Обращают внимание на локализацию и размеры ран, отечность и напряжение тканей, состояние кровообращения и иннервации. Проводят рентгенологическое обследование, по показаниям - ангиографию.

Лечение. Хирургические вмешательства выполняют после выведения раненых из шока. Это положение относится и к раненым с повреждением магистральных сосудов. После остановки кровотечения либо временного протезирования операцию целесообразно прекратить до восстановления основных параметров гомеостаза. При отсутствии повреждения сосудов в первые дни после операции иммобилизацию, как правило, осуществляют скелетным вытяжением, в последующем после уменьшения отека, нормализации гомеостаза иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой, производят отсроченный внешний, реже – накостный или интрамедуллярный остеосинтез.

Внутренний остеосинтез. Метод применяют по строгим показаниям. Ранний остеосинтез (в первые двое суток) погружными конструкциями выполняют редко. Необходимыми условиями для выполнения подобных операций являются точечные входные и выходные отверстия, отсутствие отечности тканей, неоскольчатый характер перелома, отсутствие инородных тел в ране и очагов некроза, возможность наблюдения за раненым до заживления раны. Операцию целесообразно проводить под прикрытием внутриартериальной инфузии антибиотиков. Чаще применяют отсроченный или поздний остеосинтез после заживления раны и при отсутствии осложнений.

Накостный остеосинтез может заменить внешний остеосинтез аппаратами через 3 недели – 1,5 мес после восстановления оси и длины сегмента, на фоне нормализации параметров гомеостаза и при формировании мягкой мозоли между отломками. В этих условиях накостный остеосинтез может быть применен при оскольчатых и даже раздробленных переломах. Осуществляют прочную фиксацию отломков без их выделения. Наиболее перспективными следует считать малоинвазивные технологии накостного и эпипериостального остеосинтеза.

Применение метода позволяет уменьшить негативные последствия внешнего остеосинтеза, а именно: атрофию и рубцовое перерождение мышц, появление «точек фиксации» в местах прохождения спиц и стержней, стойкие контрактуры суставов, длительные сроки реабилитации.

Внешний остеосинтез. Показания к использованию метода изложены выше. Внешний остеосинтез аппаратами чаще применяют как отсроченный. На данном этапе применяют сложные компоновки аппаратов с использованием стержней, спиц, специальных сегментов колец, шарнирных устройств. Репозицию и операцию производят на ортопедическом столе. При дефектах костной ткани осуществляют несвободную костную пластику. В тех случаях, когда фиксация отломков бедренной кости была осуществлена аппаратами одноплоскостного действия производят перемонтаж аппаратов. Важным условием применения метода является динамический контроль за репаративными процессами, дозирование нагрузки, профилактика контрактур и атрофии мышц.

Методика внешней фиксации отломков бедренной кости спице-стержневыми аппаратами. В верхней трети диафиза прочность фиксации отломков может быть достигнута конструкцией аппарата, включающей тазовый и бедренный компоненты. Тазовый компонент представляет собой рамочную систему, состоящую из двух сегментов колец, на которых крепятся стержни, введенные в крыло подвздошной кости и надвертлужную область таза. Бедренный компонент может состоять из кольца в нижней трети бедра и сегмента расположенного дистальнее зоны перелома. На сегменте кольца крепят 1-2 стержня, в кольце 3-4 спицы. При необходимости устранения смещения отломков по длине сегмента на дистальном отломке сегмент кольца может быть заменен на кольцо, в котором фиксируют 2 спицы либо спицу и стержень. При достаточной длине центрального отломка его фиксируют двумя стержнями, введенными в вертельную область, которые крепят в сегменте кольца (рис.    ).

В средней трети диафиза центральный отломок фиксируют сегментом кольца и кольцом. Два стержня вводят в область большого вертела по наружной поверхности бедра (угол между стержнями 60º – 80º), стержни крепят к сегменту кольца. Дистальный отломок фиксируют кольцами, при этом стержень и спицу закрепляют на центральном кольце, спицы – на периферическом. Сегменты и кольца соединяют между собой винтовыми штангами (рис.      ).

При переломах бедренной кости в нижней трети центральный отломок фиксируют сегментом кольца и кольцом. На сегменте закрепляют 2 стержня, введенные в область большого вертела. На кольце закрепляют стержень и спицу. Через дистальный метафиз проводят 3 спицы, которые закрепляют в кольце. В тех случаях когда длина периферического отломка и состояние мягких тканей позволяют провести одну или две спицы проксимальнее кольца, то их фиксируют к нему с помощью кронштейнов. При метаэпифизарных переломах осуществляют фиксацию голени спицами, закрепленными в кольцах на двух уровнях. Кольца на бедре и голени соединяют штангами с шарнирными соединениями. Голень фиксируют в положении сгибания в коленном суставе до угла 170º (рис. *).