Военное образование в России

Огнестрельные переломы и взрывные повреждения конечностей. Часть 2 - Методика циркулярного шва

Методика циркулярного шва

Методика циркулярного шва. На со­суд накладывают два или три П-образных шва атравматической нитью на равном удалении друг от друга. Подтя­гивание этих швов обеспечивает сближение концов сосуда, а при их связывании адаптируется интима. Между ними накладывают обычные обвивные швы. После расслабления турникетов (сначала периферического, потом центрального) из линии шва воз­никает кровотечение, поэтому сосуд следует обернуть сал­феткой, смоченной физиологическим раствором, и выждать 4-5 мин. Использование сосудосшивающего аппарата облегчает наложение циркулярного шва сосудов и улучшает его результаты. По окончании опера­ции область сосудистого шва прикрывают мышечными тканями.

Наложить сосудистый шов конец-в-конец удается при дефектах стенки артерии не более 2-3 см длиной, при этом надо мобилизовать сосуд к центру и к периферии от раны на 10 см, согнуть конечность в суставе. В случае более об­ширных дефектов производят аутопластику артерий с использованием реверсированного отрезка большой под­кожной вены неповрежденной нижней конечности (пери­ферический конец вены подшивают к центральному кон­цу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).

Показанием к восстановлению поврежденных магис­тральных вен являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних ко­нечностей. Если в этой ситуации вену перевязывают, следует выполнить фасциотомию. При необходимости восстановления и артерии и вены сначала восстанавли­вают артерию. Обратная последовательность действий может привести к тромбоэмболии легочных артерий свертками крови, скапливающимися в просвете повреж­денной вены.

Если ранение сосуда сочетается с переломом кости, то вначале производят остеосинтез, а затем восстановление сосуда. Чтобы избежать увеличения продолжительности ишемии во время остеосинтеза у раненых с признаками не­компенсированной ишемии, операцию целесообразно на­чинать с временного восстановления кровотока. Техника интраоперационного временного протезирования имеет некоторые отличия от описанной выше. Трубку соответ­ствующего сосуду диаметра после введения в просвет зак­репляют резиновыми турникетами, которые не повреж­дают сосудистую стенку. Кроме того, используются не линейные, а длинные петлеобразно изогнутые протезы, что позволяет безопасно проводить остеосинтез и другие манипуляции.

Первичную хирургическую обработку огнестрельной костно-мышечной раны следует проводить более тщательно. По показаниям допускается резекция концов отломков. На данном этапе предпочтение отдают накостному остеосинтезу. При обширных ранах выполняют внешний остеосинтез аппаратами.

При операциях на фоне угрожающей ишемии произ­водят подкожное широкое рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента с помощью длинных ножниц. Профилактическую фасциотомию при восстановлении артерий конечностей производят по следующим показаниям: поздние (более 4 час) сроки восстановления кровотока при некомпенсированной ишемии конечности; длительное (1,5-2 час) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; ранение сопутствующей магистральной вены; обширное повреж­дение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предшествовавшим дли­тельным периодом артериальной гипотонии.

Наиболее часто применяют фасциотомию на голени ввиду особенностей строения костно-фасциальных фут­ляров. Техника ее заключается во вскрытии переднего и наружного футляров из одного продольного разреза на передне-наружной поверхности средней трети голени длиной 8-10 см и вскрытии поверхностного и глубокого задних футляров из такого же второго разреза на внутрен­ней поверхности средней и нижней трети голени. Разрезы зашивают редкими швами для устранения ворот инфекции.

В послеоперационном периоде продолжают инфузионно-трансфузионную терапию, для устранения спазма артерий вводят низкомолекулярные декстраны, дезагреганты и спазмолитики. Антикоагулянтную терапию при восстановлении сосудов в условиях этапного лечения обычно не проводят.

Эвакуация раненых после восстановления или пере­вязки сосудов, если позволяет общее состояние, возмож­на через 6-12 час. после операции. С 3-4 по 10 сут эвакуация опасна ввиду возможности развития вторич­ного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, не­зависимо от характера вмешательства на сосудах, конеч­ность обездвиживают транспортными шинами и накладывают провизорный жгут.

Наряду с артериальными и венозными сосудами могут повреж­даться нервы. Наиболее часто травмируются лучевой, локтевой, срединный и седалищный нервы. При огнестрельных переломах плеча повреждение нервов отмечалось у 35,6 % раненых, костей предплечья – у 30,5 %, бедра – у 10,6 % и костей голени - у 22,2 % (К.А.Григорович).

Наличие перерыва нервного проводника устанавливают по отсутствию чувствительности в зоне его иннервации и соответ­ствующей функции. При повреждении лучевого нерва на уровне плеча нарушается тыльное сгибание кисти и невозможно отвести большой палец. При повреждении срединного нерва на уровне плеча или верх­ней трети предплечья отсутствуют активная пронация предплечья, отведение кисти в лучевую сторону, противопоставление и сгиба­ние большого пальца, приведение и отведение II–III пальцев и сгибание средних фаланг всех пальцев. При повреждении локтевого нерва нарушаются приведение и отведение выпрямленного большого пальца, а IV и V пальцы при­нимают когтеобразное положение.

При повреждении плечевого сплетения различают поражения верхнего и нижнего ствола, реже наблюдается тотальное пора­жение всего сплетения. При поражении верхнего ствола (С₅–C₆) возможности отведения плеча и сгибания предплечья ограничи­ваются, а при поражении нижнего ствола (C₅–Th1) выпадает функция сгибания кисти и пальцев, а также мелких мышц кисти.

Повреждение большеберцового нерва в подколенной ямке сопровождается невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. При повреждении малоберцового нерва стопа отвисает, тыль­ное сгибание ее невозможно. Полный перерыв седалищного нерва сопровождается нарушением активной подвижности в стопе и пальцах.

Первая помощь сводится к остановке кровотечения, наложению асептической повязки и иммобилизации. Иммобилизацию конечности выполняют в положении, при котором нерв испытывает наимень­шее натяжение, что предупреждает отвисание конечности и растя­гивание парализованных мышц (табл. …).

Лечение. При переломах, осложненных повреждением нервов, прежде всего обеспечивают сопоставление отломков и их прочную фиксацию. Фиксацию осуществляют чаще путем внутреннего остеосинтеза или применением компрессионно-дистракционных аппаратов. В некоторых случаях, особенно при оскольчатых переломах верхних конечностей, в интересах прочной фиксации отломков и наложения шва нерва без натяжения выполняют эко­номную резекцию концов отломков. При благоприятных условиях, и особенно когда хирург владеет техникой шва нерва, наклады­вают первичный шов.