Огнестрельные переломы и взрывные повреждения конечностей. Часть 2

Огнестрельные переломы бедренной кости

По данным Великой отечественной войны огнестрельные переломы бедренной кости наблюдались в 13% среди всех переломов длинных трубчатых костей, по данным локальных конфликтов последних лет – в 28%. Огнестрельные переломы бедренной кости относятся к категории тяжелых. Тяжесть огнестрельных переломов бедренной кости определяется обширным разрушением мягких тканей (65%), оскольчатым характером переломов (79,4%) и обширной внутритканевой гематомой. Шок наблюдали у 40% раненых, ранения бедренной артерии – у 11,8%.

Диагностика. Оценивают общее состояние раненого. При общем тяжелом состоянии дальнейшее исследование проводят на фоне инфузионно-трансфузионной терапии. Обращают внимание на локализацию и размеры ран, отечность и напряжение тканей, состояние кровообращения и иннервации. Проводят рентгенологическое обследование, по показаниям - ангиографию.

Лечение. Хирургические вмешательства выполняют после выведения раненых из шока. Это положение относится и к раненым с повреждением магистральных сосудов. После остановки кровотечения либо временного протезирования операцию целесообразно прекратить до восстановления основных параметров гомеостаза. При отсутствии повреждения сосудов в первые дни после операции иммобилизацию, как правило, осуществляют скелетным вытяжением, в последующем после уменьшения отека, нормализации гомеостаза иммобилизацию осуществляют гипсовой повязкой, производят отсроченный внешний, реже – накостный или интрамедуллярный остеосинтез.

Внутренний остеосинтез. Метод применяют по строгим показаниям. Ранний остеосинтез (в первые двое суток) погружными конструкциями выполняют редко. Необходимыми условиями для выполнения подобных операций являются точечные входные и выходные отверстия, отсутствие отечности тканей, неоскольчатый характер перелома, отсутствие инородных тел в ране и очагов некроза, возможность наблюдения за раненым до заживления раны. Операцию целесообразно проводить под прикрытием внутриартериальной инфузии антибиотиков. Чаще применяют отсроченный или поздний остеосинтез после заживления раны и при отсутствии осложнений.

Накостный остеосинтез может заменить внешний остеосинтез аппаратами через 3 недели – 1,5 мес после восстановления оси и длины сегмента, на фоне нормализации параметров гомеостаза и при формировании мягкой мозоли между отломками. В этих условиях накостный остеосинтез может быть применен при оскольчатых и даже раздробленных переломах. Осуществляют прочную фиксацию отломков без их выделения. Наиболее перспективными следует считать малоинвазивные технологии накостного и эпипериостального остеосинтеза.

Применение метода позволяет уменьшить негативные последствия внешнего остеосинтеза, а именно: атрофию и рубцовое перерождение мышц, появление «точек фиксации» в местах прохождения спиц и стержней, стойкие контрактуры суставов, длительные сроки реабилитации.

Внешний остеосинтез. Показания к использованию метода изложены выше. Внешний остеосинтез аппаратами чаще применяют как отсроченный. На данном этапе применяют сложные компоновки аппаратов с использованием стержней, спиц, специальных сегментов колец, шарнирных устройств. Репозицию и операцию производят на ортопедическом столе. При дефектах костной ткани осуществляют несвободную костную пластику. В тех случаях, когда фиксация отломков бедренной кости была осуществлена аппаратами одноплоскостного действия производят перемонтаж аппаратов. Важным условием применения метода является динамический контроль за репаративными процессами, дозирование нагрузки, профилактика контрактур и атрофии мышц.

Методика внешней фиксации отломков бедренной кости спице-стержневыми аппаратами. В верхней трети диафиза прочность фиксации отломков может быть достигнута конструкцией аппарата, включающей тазовый и бедренный компоненты. Тазовый компонент представляет собой рамочную систему, состоящую из двух сегментов колец, на которых крепятся стержни, введенные в крыло подвздошной кости и надвертлужную область таза. Бедренный компонент может состоять из кольца в нижней трети бедра и сегмента расположенного дистальнее зоны перелома. На сегменте кольца крепят 1-2 стержня, в кольце 3-4 спицы. При необходимости устранения смещения отломков по длине сегмента на дистальном отломке сегмент кольца может быть заменен на кольцо, в котором фиксируют 2 спицы либо спицу и стержень. При достаточной длине центрального отломка его фиксируют двумя стержнями, введенными в вертельную область, которые крепят в сегменте кольца (рис.    ).

В средней трети диафиза центральный отломок фиксируют сегментом кольца и кольцом. Два стержня вводят в область большого вертела по наружной поверхности бедра (угол между стержнями 60º – 80º), стержни крепят к сегменту кольца. Дистальный отломок фиксируют кольцами, при этом стержень и спицу закрепляют на центральном кольце, спицы – на периферическом. Сегменты и кольца соединяют между собой винтовыми штангами (рис.      ).

При переломах бедренной кости в нижней трети центральный отломок фиксируют сегментом кольца и кольцом. На сегменте закрепляют 2 стержня, введенные в область большого вертела. На кольце закрепляют стержень и спицу. Через дистальный метафиз проводят 3 спицы, которые закрепляют в кольце. В тех случаях когда длина периферического отломка и состояние мягких тканей позволяют провести одну или две спицы проксимальнее кольца, то их фиксируют к нему с помощью кронштейнов. При метаэпифизарных переломах осуществляют фиксацию голени спицами, закрепленными в кольцах на двух уровнях. Кольца на бедре и голени соединяют штангами с шарнирными соединениями. Голень фиксируют в положении сгибания в коленном суставе до угла 170º (рис. *).

 

Огнестрельные переломы костей голени

В годы Великой Отечественной войны огнестрельные переломы костей голени отмечались в 30,5% среди огнестрельных переломов костей, в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий – в 42,1%. Оскольчатые и раздробленные переломы наблюдались у 76,5% раненых, обширные раны мягких тканей – у 44,2%, дефекты костей – у 9,0%, повреждения сосудов – у 4,8%, нервов – у 10,9%. Шок при ранениях костей голени встречался у 5,3% раненых.

Диагностика переломов костей голени не вызывает трудностей. Следует иметь в виду, что обширные подфасциальные гематомы могут приводить к сдавлению мышц, сосудов и нервов. Переломы в верхней и нижней третях большеберцовой кости распространя­ются и на близлежащие суставы. Оценивают локализацию и размеры ран мягких тканей, исследуют периферическое кровообращение и иннервацию. После рентгенологического исследования уточняют диагноз, по показаниям выполняют ангиографию.

Лечение. Общее лечение направлено на восполнение кровопотери, улучшение регионарного кровообращения. Первичную хирургическую обработку раны выпол­няют по общим правилам. При наличии точечных, ограниченных ран мягких тканей с незначительным повреждением кости (дырчатые, краевые, поперечные, косые переломы) хирургическую обработку не производят, осуществляют паравульнарную инфильтрацию тканей раствором антибиотиков. Обширные повреждения мягких тканей с разрушением костей (многооскольчатые, раздробленные переломы) требуют проведения первичной хирургической обработки, вмешательств на костях с удалением мелких свободно лежащих костных осколков. При разрушениях и отрывах голени проводят первич­ную ампутацию.

С целью обездвиживания отломков применяют гипсовую по­вязку, скелетное вытяжение и внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратами в т.ч. с различными вариантами несвободной костной пластики. К погружному остеосинтезу прибегают край­не редко ввиду частых и тяжелых осложнений.

Особенности анатомо-функционального строения сегмента предопределяют высокую частоту гнойных осложнений. Так, остеомиелит у раненных в голень в годы Великой Отечественной войны наблюдался у 50-60% раненых, частота гнойных осложнений у раненых в Афганистане составила 38%. Исследования показали, что при обширных ранах мягких тканей они встречались у каждого пятого раненного в голень. Поэтому своевременное и полноценное закрытие костной раны хорошо кровоснабжаемыми тканями имеет важное значение. Для этих целей на данном этапе выполняют индийскую кожно-фасциальную, свободную пластику тканевыми комплексами с применением микрохирургической техники, за последние годы – пластическое замещение дефектов мягких тканей несвободными кожно-фасциальными и мышечными лоскутами с осевым типом кровоснабжения (рис.    ).

 

Огнестрельные переломы костей стопы

По данным Великой Отечественной войны пулевые ранения составили 45,2%, осколочные -51,3%, от противопехотных мин – 2,7%. Чаще (60%) тяжелые по­вреждения стопы наблюда­лись при подрывах на противо­пехотных минах. При минно-взрывных ранениях как правило наблюдаются отрывы части сто­пы или обширные раны мягких тканей подошвенной поверхности с дефектом тканей. Огне­стрельные ранения стопы отличаются большим много­образием и различной тяже­стью течения. Более благоприятно протекают пулевые и осколочные ранения с огра­ниченными повреждениями мягких тка­ней. При обширном повреж­дении мягких тканей по­страдавшие нуждаются в дли­тельном лечении. Ранения стопы у части пострадавших влекут за собой развитие контрактур.

Лечение. При сквозных пулевых ранениях без значительного повреждения ко­стей и мягких тканей и при отсутствии гнойных осложнений огра­ничиваются туалетом раны, введением в окружность раны анти­биотиков и иммобилизацией гипсовыми лонгетами от кончиков пальцев до верхней трети голени. При значительных повреждениях тканей проводят хирургическую обработку раны. Рассекают вход­ное и выходное раневые отверстия, широко раскрывают апонев­роз, иссекают разрушенные и нежизнеспособные мышцы. Уда­ляют инородные тела и мелкие, свободно лежащие костные ос­колки. Рану тщательно инфильтрируют раствором антибиотиков. Первичные швы на рану не накладывают. Иммобилизацию про­водят гипсовой повязкой, рассеченной по длине, в тех случаях, когда невозможно удержать отломки в правильном положении или состояние тканей не позволяет применить гипсовую повязку, фиксацию отломков достигают спицами или внешними аппаратами. При отрывах стопы, обширных повреждениях костей и мягких тканей, повре­ждениях сосудисто-нервного пучка, когда невозможно сохранить стопу, осуществляют ампутацию по первичным показаниям. При повреждении дистальных отделов ампутируют атипично и экономно, удаляя только нежизнеспособные участки стопы. По­дошвенный лоскут по возможности оставляют длиннее тыльного. Швы на культю не накладывают. При обширном раздроблении плюсневых костей прибегают к ампутации по Шопару. При раз­рушении проксимального отдела стопы или при полном ее отрыве ампутируют конечность на уровне нижней, средней или верхней трети голени в зависимости от характера повреждений мягких тканей. К ампутациям по вторичным показаниям при­бегают при тяжелых формах местной анаэробной инфекции, раз­витии сепсиса и некроза стопы.

 

Огнестрельные ранения плечевого сустава

В годы Великой Отечественной войны огнестрельные ранения плечевого сустава составляли 24% среди ранений крупных суставов, в локальных военных конфликтах последних десятилетий – 14%. Они характеризуются значительным повреждением мягких тканей (66,5 %), суставных отделов костей (37,2 %), крупных сосудов и нервов (7,8%), высокой частотой общих (12,8 %) и гнойных (30,4 %) осложнений.

В зависимости от характера повреждения наблюдаются точечные раны мягких тканей и дырчатые переломы, вызванные пулями, не потерявшими устойчивость в полете, и раздробленные переломы со значительными дефектами мягких тканей и костей вследствие бризантного действия ранящих снарядов.

Диагностика. Обращают внимание на вынужденное положение руки, сглаженность контуров сустава, наличие, размеры ран входного и выходного отверстий, указывающих на направление раневого канала, истечение синовиальной жидкости, деформацию сустава и ограничение движений в нем. Оценивают периферическое кровообращение и иннервацию, данные рентгенологических исследований.

Лечение. При наличии точечных ран мягких тканей, дырчатых, краевых переломах, оскольчатых переломах без смещения отломков и отсутствии инородных тел ограничиваются их обработкой антисептиками, пункцией сустава и инфильтрацией паравульнарных тканей растворами антибиотиков, дренированием ран мягких тканей и иммобилизацией гипсовой повязкой.

Показанием к первичной хирургической обработке являются обширные раны мягких тканей с раздробленными переломами костей в т.ч. с повреждениями сосудисто-нервного пучка. Операцию выполняют под наркозом. Удалению подлежат только инородные тела. Рану мягких тканей и сустава обильно промывают, дренируют все ее отделы. По возможности ушивают капсулу сустава. Иммобилизацию выполняют торакобрахиальной гипсо­вой повязкой или аппаратом внешней фиксации.

 

Огнестрельные ранения локтевого сустава

Во время Великой Отечественной войны ранения локтевого сустава по час­тоте занимали третье место (22,9%) среди ранений других крупных суставов. В локальных военных конфликтах последних десятилетий их частота была несколько ниже и составила 10,5-17,3%. Осколочные ранения наблюдались чаще, чем пулевые. Непроникающие ранения локтевого сустава отмечались в 33,7%, проникающие - в 66,3%. Повреждения нервов наблюдались в 16,9%, ранения сосудов – в 2,9%.

Тяжесть ранения определяется степенью повреждения костной и мягких тканей, а также крупных сосудов и нервов. При сквозных ранениях правильно поставить диагноз помогают положение конечности, деформация сустава. локализация входного и выходного отверстий, изучение направления раневого канала, а также осмотр раны, наличие в ней костных отломков, покрытых хрящом, оценивают состояние нервных стволов и крупных кровеносных сосудов.

Лечение. При «точечных» ранах выполняют их обработку антисептиками, пункцию сустава и инфильтрацию паравульнарных тканей растворами антибиотиков, дренирование ран мягких тканей. Накладывают гипсовую повязку. При обширных ранениях мягких тканей с незначительным повреждением суставных концов проводят хирургическую обработку, дефект капсулы по возможности зашивают, сустав промывают и дренируют, вводят антибиотики, накладываю гипсовую повязку. При обширных ранениях мягких тканей и оскольчатом характере перелома костей во время хирургической обработки удаляют инородные тела и свободно лежащие мелкие костные осколки. При смещении отломков фрагменты костей сопоставляют, восстанавливают конгруэнтность суставной поверхности и фиксируют спицами в аппарате внешней фиксации (рис.       ). Капсулу зашивают. При обширных внутрисуставных повреждениях выполняют резекцию сустава.

Клиническое течение ранений локтевого сустава в большинстве благоприятное, осложнения отмечаются у 35% раненых (шок, кровотечение, нагноение раны, эмпиема, капсульная флегмона, остеомиелит, анаэробная инфекция и сепсис). При появлении первых признаков инфекции проводят вторичную хирургическую обработку раны, которая включает артротомию, вскрытие затеков, удаление осколков. Нередко прибегают к вторичной резекции сустава. После хирургического вмешательства сустав дренируют и накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку или аппарат внешней фиксации.

После огнестрельных ранений локтевого сустава стойкие контрактуры развиваются у 17% раненых, и у 6% - анкилозы. Для восстановления подвижности в суставе применяют артролиз, артропластические резекции с фиксацией шарнирными дистракционными аппаратами, эндопротезирование.

При выраженных рубцовых изменениях покровных тканей области локтевого сустава реконструктивно-восстановительные операции выполняют после замещения их тканевыми комплексами (свободными либо с осевым типом кровоснабжения).

 

Огнестрельные ранения лучезапястного сустава

В Великую Отечественную войну эти ранения встречались в 1,7% среди всех ранений крупных суставов, в локальных вооруженных конфликтах последних десятилетий - 2,2-4,6% Осколочные ра­нения составили 68%, сквозные - 80%. Тяжесть ранения зависит от об­ширности повреждения костной и мягких тканей, а также сосудов и нервов. При сквозных ранениях правильно поставить диагноз помогает направление раневого канала. Внутрисуставной характер ранения опре­деляют по наличию костных отломков, покрытых суставным хрящом. Обязательно проверяют пульсацию сосудов на пери­ферии, чувствительность и подвижность пальцев. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования и проведения хирургической обработки раны.

Лечение. Следует помнить, что от сохранности проксимального ряда костей запястья (особенно ладьевидной и полулунной) зависит 80% функции сустава. Большинство огнестрельных ранений лучезапястного сустава протекает без гнойных осложнений даже при консерватив­ном лечении. Показания к иссечению размозженных мягких тка­ней и удалению свободных костных осколков устанавливают при значи­тельном раздроблении суставных концов и костей запястья. После хирургической обработки вводят антибиотики и наклады­вают гипсовую повязку от головок пястных костей до верхней трети плеча. Иммобилизация может быть достигнута наложением простейшего аппарата из трех полуколец. Артерии при необходимости восстанавливают в ходе первичной хирургической обработки, все остальные структуры – после эвакуации раненого в специализированное лечебное учреждение. Спектр реконструктивно-восстановительных операций широк и включает частичные и полные резекции, артродезирование отдельных мелких суставов в функционально выгодном положении, многоэтапные восстановительные операции на сухожилиях сгибателей и разгибателей, восстановление полноценных кожных покровов над суставом и др. При развитии гнойного артрита выполняют артротомию, дренирование полости сустава. При неэффективности лечения выполняют резекцию суставных концов, артродез с установкой кисти в функционально удобном положении.

 

Огнестрельные ранения тазобедренного сустава

По опыту Великой Отечественной войны, огнестрельные ра­нения тазобедренного сустава встречались в 6,6% среди всех ранений крупных суставов, по данным локальных вооруженных конфликтов последних десятилетий их частота составила 2,2-3,3% Ранения являлись крайне тяжелыми и часто со­провождались шоком, повреждением крупных сосудов, органов брюшной полости и таза (14,6%). Осколочные ранения составляли 57,2%, непроникающие - 56,1%. Среди всех ранений тазобедренного су­става повреждение костей наблюдались при непроникающих ра­нениях в 17,1% и при проникающих - в 93,6%, ранения крупных сосудов в 2,4%, нервов – в 8,6%.

Клиническое течение во многом определялось степенью разру­шения костей и мягких тканей, а также наличием сочетанных ра­нений. Обширные ра­нения тазобедренного сустава часто осложняются шоком (62,5%), массив­ным кровотечением, однако ранения с ограниченными повреждениями мягких тканей с дырчатыми переломами протекают обычно благоприятно, не нарушая значительно функции сустава.

При огнестрельных переломах костей тазобедренного сустава отмечают симптомы, характерные для закрытых переломов этой области. Часто бывает трудно установить, проникающее или не­проникающее ранение сустава. При точечных входных и выход­ных отверстиях при наличии повреждения капсулы, а также при краевом, дырчатом переломах функция тазобедренного сустава может значительно не нарушиться. Истечение синовиальной жид­кости часто не наблюдается. При повреждении костной ткани в вы­текающей крови из раны видны капельки жира. Раненых беспо­коит боль, усиливающаяся при попытке к движениям. При пальпации отмечают боль под пупартовой связкой, что говорит о нали­чии перелома. Окончательный диагноз и вид перелома устанавли­вают после рентгенологического исследования.

Лечение. Проводят мероприятия, направленные на лечение и профилактику осложнений, а также первичную или повторную хи­рургическую обработку по общим правилам. Рану дренируют трубками достаточного диаметра (8-10 мм). При ранениях тазобедренного сустава, осло­жненных гнойным процессом, выполняют резекцию головки бедренной кости. Иммобилизацию проводят скелетным вытяжением, гипсовой повязкой или внешними аппаратами.

В отдаленном периоде после купирования инфекционных осложнений выполняют реконструктивные операции, направленные на восстановление функции конечности. Современные возможности эндопротезирования тазобедренного сустава позволяют решить эту задачу.

 

Огнестрельные ранения коленного сустава

По данным Великой Отечественной войны и многочисленных военных конфликтов последних десятилетий огнестрельные ранения коленного сустава доминировали в структуре боевой патологии суставов (31% - 47%) и составили 4,5% - 5,1% от всех ранений конечностей. Современные огнестрельные ранения коленного сустава характеризуются значительной тяжестью, многооскольчатым либо раздробленным характером переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей, надколенника (43,0% - 45,3%), образованием первичных костных дефектов (2% - 7,5%), обширными разрушениями мягких тканей, в основном, в области выходных отверстий (53,3% - 56,8%), в том числе с повреждениями магистральных сосудов (6,2% - 9,6%) и нервов (7,9% - 1 0,8%), высокой частотой формирования контрактур коленного сустава (46,7%), определяющих прогноз дальнейшего прохождения военной службы.

Раненые с огнестрельными повреждениями коленного сустава подлежат первоочередной и приоритетной эвакуации в лечебные учреждения специализированной медицинской помощи. Основными задачами специализированной помощи являются профилактика и лечение гнойных осложнений, а также восстановление анатомии и функции сустава.

В раннем периоде травматической болезни на этом этапе проводят общее лечение раненых, направленное на полноценную коррекцию нарушений гомеостаза, регионарного кровообращения и микроциркуляции, адекватную профилактику и лечение инфекционных осложнений с использованием современных антибактериальных средств; проводят первичную, сберегательную по объему, или повторную хирургическую обработку ран. Конечность обездвиживают тазобедренной гипсовой повязкой или шарнирно-дистракционными аппаратами. Ранние реконструктивно-восстановительные операции на костных и мягкотканых структурах проводятся после стабилизации общего состояния раненого и при неосложненном течении раневого процесса.

Так, при огнестрельных проникающих ранениях коленного сустава без повреждения костных структур с точечными ранами мягких тканей раннее применение артроскопических технологий позволяет выполнять полноценную хирургическую санацию, удалить инородные тела и свободные костные осколки из полости сустава.

При внутрисуставных переломах с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей осуществляют сопоставление отломков костей, их стабильно-функциональную фиксацию внешними аппаратами с шарнирными устройствами или с использованием малоинвазивных технологий внутреннего остеосинтеза под рентгенологическим и артроскопическим контролем (канюлированными винтами) (рис. *), которые создают оптимальные условия для сращения переломов и обеспечивают возможность ранних движений в суставе.

При разрушении суставных поверхностей проводят обездвиживание коленного сустава в течение всего срока консолидации переломов с жесткой фиксацией шарнирных узлов в функционально выгодном положении с целью создания костного анкилоза, при наличии дефектов костной ткани выполняют дистракционный удлиняющий артродез.

Через 6-12 мес. после ранения в условиях специализированных отделений ортопедо-травматологических центров раненым с неправильно сросшимися переломами и выраженным болевым синдромом, деформациями конечностей, дефектами костей, стойкими контрактурами и анкилозами выполняют костно- и артропластические операции с применением методов свободной и несвободной костной пластики, а также эндопротезирование (одномыщелковое, тотальное, индивидуальное)

Реабилитационное лечение сочетают с применением современных методов оперативной мобилизации сустава, в том числе с использованием артроскопических технологий (артроскопический артролиз) и шарнирно-дистракционных аппаратов.

При развитии ранних инфекционных осложнений осуществляют вторичную хирургическую обработку. Полость сустава широко вскрывают и после некрэктомии дренируют. При развитии гнойных артритов коленного сустава, выполняют экономную резекцию сустава с целью его анкилозирования. При развитии остеоартрита или панартрита с клиникой сепсиса производят обширную резекцию сустава или ампутацию конечности по жизненным показаниям.

 

Огнестрельные ранения голеностопного сустава

Во время Великой Отечественной войны огнестрельные ранения голеностопного сустава отмечались в 13,8% среди всех ранений крупных суставов, по опыту локальных вооруженных конфликтов последних десятилетий их частота составила 13,5-27,1%. В структуре повреждений осколочные ранения преобладали над пулевыми. Слепые ра­нения чаще встречались при осколочных, а сквозные при пу­левых ранениях. Повреждения костей при проникающих ранениях голеностопного сустава наблюдались в 89,9% и при непроника­ющих - в 22,6%. В костной ткани и суставе часто наблюдались металлические осколки, пули и другие инородные тела. Значи­тельная сила удара, наносимого снарядом, приводит к возникнове­нию кровоизлияний и некрозов губчатой кости на значительном расстоянии от раневого канала.

Диагностика. Изучают размеры и характер ран мягких тканей, степень напряжения тканей, направление раневого канала, состояние кровообращения и иннервации дистальных отделов. Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического исследования и проведения хирургической обработки раны. Особенности анатомического строения сустава, а именно отсутствие мышечного массива, предопределяют высокую частоту гнойных осложнений (до 55%), особенно при наличии обширных ран или дефектов кожных покровов.

Лечение. При «точечных» ранах выполняют пункцию су­става, полость сустава промывают раствором новокаина с антиби­отиками, вводят антибиотики в паравульнарные ткани и накладывают гипсовую повязку. При обширных ранах мягких тканей с незначительным повре­ждением суставных концов проводят хирургическую обработку, дефект капсулы по возможности зашивают. Рану защищают повязками с водорастворимыми эмульсиями, вводят антибиотики, накладывают гипсовую повязку. При обширных ранах мяг­ких тканей и разрушении суставных концов костей во время хи­рургической обработки удаляют инородные тела и свободно ле­жащие костные осколки, проводят резекцию сустава. На данном этапе дефект кожных покровов закрывают различными видами пластики, в т.ч. с применением микрохирургической техники. Дефекты костной ткани устраняют удлиняющим артродезом с применением аппаратов внешней фиксации. При менее тяжелых ранениях и развитии контрактуры используют шарнирные компрессионно-дистракционные аппараты.

Особенности лечения множественных переломов костей

Множественные переломы костей – это тяжелая травма, часто сопровождающаяся развитием шока, кровопотерей и общим тяже­лым состоянием раненого. Наиболее часто наблюдаются множе­ственные переломы костей нижних конечностей, а также таза и конечностей.

Общее состояние определяется характером и количеством переломов, их локализацией, тяжестью повреждения мягких тканей, вели­чиной кровопотери и осложнениями. Гипокоагуляция в остром периоде спо­собствует увеличению кровопотери, а развивающаяся на 2–3-й день гиперкоагуляция может быть причиной тромбоэмболических осложнений. Нередко смертельным осложнением при множест­венных переломах является жировая эмболия. Помощь, проведе­ние реанимационных мероприятий и лечение должны быть осу­ществлены как можно быстрее и полно с одновременным решением диагностики повреждений всех локализаций. Правильная оценка каждого из них, установление ведущей травмы позволяют выбрать оптимальные сроки, очередность, объем и методику оперативного вмешательства.

Диагностика множественных переломов представляет трудно­сти, т. к. часто пострадавшие находятся в тяжелом состоянии. Тщательно клинически обследуют больного. Особенно важной для диагностики множественных переломов является рентгено­графия всего скелета.

Проводят противошоковые мероприятия, обезболивание мест переломов. Следует иметь в виду, что правила транспортной иммо­билизации при множественных переломах не всегда могут быть соблюдены. В таких случаях раненого укладывают на специально подготовленные носилки в наименее болезненном положении или на специальные вакуум-иммобилизирующие матрац-носилки.

В специализированном лечебном учреждении тактика при лечении больных с множественными переломами заключается в одновре­менном решении задач по спасению их жизни, предупреждению осложнений и лечению переломов.

В первую очередь проводят реанимационные мероприятия: останавливают кровотечение и восполняют кровопотерю, нормали­зуют кровообращение, устраняют расстройства дыхания в сочетании с комплексным лечением шока. В этот период оператив­ные вмешательства проводят только по жизненным пока­заниям, в основном при продолжающемся кровотечении. Обездвиживание отломков костей осуществляют простыми малотравматичными методами.

Хирургическую обработку раны, репозицию отломков костей и их фиксацию выполняют только после выведения раненого из шока при стабильных гемодинамических показателях. В зависимости от состояния и тяжести предстоящего вмеша­тельства его проводят в один или два этапа. Как правило, осущест­вляют мероприятия консервативного характера: репозицию отломков и наложение гипсовой повязки, внеочаговую чрескостную фиксацию компрессионно-дистракционными аппаратами или аппаратами одноплоскостного действия при нестабильном состоянии раненого.

Остеосинтез применяют по строгим показаниям и чаще как отсроченное оперативное вмешательство.

При множественных и сочетанных переломах костей, осложнен­ных шоком, фиксация отломков аппаратами в режиме транспортной иммобилизации является составной частью комплексной противошоковой тера­пии.

Реконструктивно-восстановительные операции вынужденно откладывают на последующие периоды восстановительного лечения, когда осуще­ствление оперативных вмешательств не угрожает утяжелением общего состояния.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННЫМИ ТРАВМАМИ

К сочетанным переломам костей относятся переломы, сочетаю­щиеся с травмой органов грудной, брюшной полостей или черепа.

Сочетанная травма – это не простая арифметическая сумма нескольких повреждений. Каждая из травм может и не быть опасной для жизни, однако вместе они приводят к возникновению важного самостоятельного компонента травмы – феномена взаимного отягощения повреждений и, в ряде случаев, могут оказаться смер­тельными. Повреждения характеризуются тяжестью общего со­стояния и представляют большие трудности для диагностики и лечения. Подавляющее большинство сочетанных переломов со­провождается травматическим шоком, массивной кровопотерей, нередко терминальным состоянием, требующим проведения со­временных неотложных реанимационных мероприятий.

Наиболее часто переломы сочетаются с повреждением органов брюшной полости: кишечника, селезенки, печени, почек и разры­вами мочевого пузыря. Повреждения грудной клетки отличаются крайней тяжестью, сопровождаются переломами ребер, образова­нием гемо- и пневмоторакса, подкожной и медиастинальной эмфи­земы, разрывом легких.

Хирургическая тактика при сочетанных повреждениях органов груди, живота и опорно-двигательного аппарата во многом опреде­ляется тяжестью общего состояния и трудностями диагнос­тики.

Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевремен­ности диагностики ведущих повреждений внутренних органов (доминирующая травма), сопровождающихся внутренним крово­течением и являющихся причиной нарушения дыхания и кровооб­ращения. Тяжесть состояния заставляет травматолога решать параллельно две задачи – лечебную и диагностическую.

Срочная диагностика преследует цель выявить и немедленно устранить последствия травмы, угрожающие жизни: ранение сердца, крупных сосудов, напряженный пневмоторакс. Быстрое и точное распознавание всех повреждений, определение правильных показаний к хирургическому вмешательству доступны опытным травматологам широкого профиля.

Применение объективных приемов, таких как проколы поло­стей (торако-, лапароцентез), люмбальная пункция, наложение фрезевых отверстий на черепе, катетеризация и контрастирование мочевого пузыря, рентгенография всего скелета, компьютерная томография позволяют свое­временно установить правильный диагноз.

Оказание помощи. Первая помощь такая же, как и при множе­ственных переломах.

Лечение. Проводят реанимационные мероприятия: оста­навливают кровотечение, восполняют кровопотерю, нормализуют кровообращение, устраняют причины расстройств дыхания в со­четании с комплексным лечением шока. Оперативные вмешатель­ства проводят по жизненным показаниям (продолжаю­щееся наружное или внутреннее кровотечение, расстройства внешнего дыхания механической природы, повреждения жизненно важных внутренних органов).

Диагноз сочетанного повреждения представляет большие труд­ности у пострадавших с травмой черепа, находящихся в бессозна­тельном состоянии.

По показаниям проводят мероприятия консервативного и опе­ративного (трепанация черепа) характера по поводу черепно-мозговой травмы.

В первый период применяют временный атравматичный и вместе с тем достаточно надежный метод фиксации костей. Этим требованиям отвечает чрескостная фиксация отломков костей про­стейшими аппаратами или гипсовой повязкой.

Вопрос о выборе постоянного метода лечения решают после вы­ведения больного из тяжелого состояния, как правило, не рань­ше 2-3 недель после ранения.

Дальнейшая лечебная тактика при сочетанных травмах в от­ношении переломов такая же, как при множественных перело­мах костей.

 

Особенности лечения переломов костей, сопровождающихся повреждением сосудов и нервов

Во время Великой Отечественной войны повреждения крупных сосудов наблюдались у 10 % раненых с огнестрельными перело­мами костей конечностей: при огнестрельных переломах плечевой кости – у 9,7 %, костей предплечья – у 7,4 %, бедра – у 8 % и костей голени – у 14,9 %.

Применение современных видов огнестрельного оружия предполагает утяжеление ранений и увеличение частоты повре­ждения сосудов и нервов. Различают открытые и закрытые повреждения кровеносных сосудов. При огнестрельных ранениях в половине наблюдений отмечается одновременное повреждение артерий и вен.

По характеру повреждения сосудистой стенки различают боковое повреждение (одной стенки) и сквозное, неполный и полный перерыв, дефект сосуда. При непрямом механизме повреждения может возникать ушиб сосуда различной тяжести: от травматического спазма до субадвентициального разрыва. У раненых с узким раневым каналом изливающаяся кровь сдавливает артерию, что способствует спонтанной остановке кровотечения и образованию пульсирующей гематомы (впоследствии – травматической аневризмы).

Повреждения сосудов сопровождаются рядом общих и местных расстройств жизнедеятельности. Общие наруше­ния обусловлены острой кровопотерей. Местные наруше­ния зависят от тяжести артериальной ишемии. При ком­пенсированной (за счет окольного кровотока) ишемии сохранены активные движения и чувствительность конеч­ности. Признаком некомпенсированной ишемии являет­ся утрата активных движений и чувствительности (тактильной и болевой) дистальнее места повреждения артерии, что регистрируется уже в течение первого часа после ранения. Если в ближай­шие 6-8 час не восстановить кровоток в магистральной артерии при некомпенсированной ишемии, такая конеч­ность погибает. Признаком необратимой ишемии конечно­сти является мышечная контрактура (пассивные движе­ния невозможны, мышцы деревянистой плотности).

Диагностика повреждений магистральных артерий ос­нована на локализации раневого канала в проекции сосудов, наличии большой напряженной гематомы в окружности раны, признаках острой ишемии (бледность и похолодание кожи поврежденной конечности, ослабление или отсут­ствие пульсации периферического участка артерии, на­рушения чувствительности и подвижности конечности). Если при боковых ранениях артерий кровоток сохранен, ишемии не возникает. При формировании пульсирую­щей гематомы над ней могут выслушиваться сосудистые шумы.

Уточнить диагноз повреждения сосуда можно с помо­щью чрескожной артериографии и ультразвукового допплеровского исследования. Пункцию бедренной артерии, фиксированной пальцами выше и ниже места вкола, произ­водят иглой Сельдингера на 1-2 см ниже паховой склад­ки в ретроградном направлении под углом 45-50⁰ к коже с прокалыванием обеих стенок сосуда до кости. Затем острый конец иглы подтягивают в канюлю, иглу наклоняют еще на 10-15⁰ к коже и постепенно вытягивают кнаружи. После появления пульсирующей струи крови одновременно с удалением иглы канюлю про­двигают в просвет артерии на 1-2 см и соединяют с трубкой-переходником. Аналогичным образом пункти­руют подмышечную артерию для исследования сосудов верхней конечности (ориентир - граница роста волос на передней стенке подмышечной впадины). Показаниями к артериографии являются множественные, особенно мелкоосколочные, ранения в области повреждения арте­рии; закрытые повреждения конечности с сомнительной клиникой сосудистой травмы; дифференциальная диаг­ностика спазма сосуда; наличие у раненого тяжелых сочетанных повреждений, при которых нежелательно проведение оперативной ревизии предполагаемой раны в проекции со­суда.

 

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая врачебная помощь. Раненых с наложенными жгутами и повязками, промокшими кровью, направляют в перевязочную в первую очередь. Большинство наруж­ных кровотечений в условиях перевязочной можно оста­новить с помощью давящей повязки и тугой тампонады раны. Если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом. Тугую там­понаду производят марлевыми тампонами, начиная из глубины раны от места кровотечения из сосуда. По воз­можности края раны сшивают над тампоном стягиваю­щими швами.

При неглубоких ранах на кровоточащий сосуд можно наложить зажим с последующей перевязкой или проши­ванием сосуда. В случае невозможности остановить крово­течение всеми перечисленными способами - накладыва­ют жгут. Это является ответственным решением для врача, поскольку задержка эвакуации раненого со жгутом приведет к потере конечности.

У поступивших раненых с ранее наложенными жгута­ми контролируют обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). После обезболивания по­вязку с раны снимают, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляют. При во­зобновлении кровотечения следует попытаться остано­вить его без жгута, если же это не удается, то вновь накла­дывают жгут.

При отсутствии признаков повреждения магистраль­ных сосудов жгут снимают. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобнов­ляется, на рану накладывают давящую повязку, а жгут ос­тавляют на конечности незатянутым (провизорный жгут).

У раненых с признаками необратимой ишемии конечнос­ти снятие жгута строго противопоказано.

Все раненые с временно остановленным кровотечени­ем подлежат эвакуации в первую очередь. Раненых с про­визорными жгутами эвакуируют с сопровождающими. При возможности эвакуации воздушным транспортом ра­неных с повреждением магистральных сосудов целесооб­разно эвакуировать непосредственно в госпиталь, где ока­зывается специализированная помощь.

Квалифицированная медицинская помощь. При сор­тировке выделяют раненых с неостановленным кровотече­нием, с наложенными жгутами и некомпенсированной ишемией. Их направляют в перевязочную для тяжелора­неных и оперируют по неотложным показаниям. Раненых с массивной кровопотерей сначала направляют в противо­шоковую и оперируют после стабилизации гемодинамики. При полном объеме помощи, помимо перечисленных, в перевязочную, во вторую очередь, направляют раненых с компенсированной ишемией конечности и раненых, у которых конечности некротизировались вследствие дли­тельного сдавления жгутом.

Раненых с компенсированной ишемией без кровотече­ния в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности, на­ступившим без наложения жгута, независимо от объема помощи целесообразно направлять для оперативного ле­чения непосредственно в лечебные учреждения госпиталь­ной базы.

При оказании квалифицированной хирургической по­мощи показана окончательная остановка кровотечения, по возможности, с восстановлением проходимости магист­рального сосуда. Противопоказанием для восстановитель­ных операций является необратимая ишемия конечности.

У раненых с компенсированной ишемией перевязку со­суда разрешается производить в следующих случаях: сложная медико-тактическая обстановка; отсутствие хи­рургов, владеющих техникой сосудистого шва; повреждения второстепенных сосудов; большие дефекты магист­ральных артерий, требующие пластического замещения.

 

Возможные уровни перевязки магистральных артерий

Возможные уровни перевязки магистральных артерий, не вызывающие острой ишемии конечностей. Неблагоприятным уровнем перевязки артериальных стволов на верхней конечности является конечный отдел подмышечной артерии после отхождения подлопаточной артерии и начальный участок плечевой артерии до отхождения глубокой артерии плеча (2). Перевязка подмышечной артерии выше уровня отхождения подлопаточной и плечевой (1), а также ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней коллатеральной локтевой артерии (4) являются безопасными и не сопровождаются развитием острой ишемии конечности. Уровень перевязки плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча (3) допустим, но он менее безопасен, чем четвертый уровень. Изолированная перевязка любой другой магистральной артерии руки, как правило, не угрожает развитием декомпенсации кровообращения в дистальных отделах верхней конечности.

На нижней конечности выраженные ишемические расстройства наиболее вероятны при перевязках бедренной артерии выше отхождения глубокой артерии бедра (1) и подколенной артерии на всем ее протяжении (4). Перевязка бедренной артерии у вершины бедренного треугольника ниже отхождения глубокой артерии бедра (2) и в средней трети сегмента (3) является безопасной и допустимой при ранениях артериального ствола. Изолированная перевязка любой из магистральных артерий голени и стопы обычно не угрожает развитием тяжелых ишемических осложнений.

У раненых с некомпенсированной ишемией конечности в случае невозможности окончательного восстановления следует производить временное протезирование сосудов. При компенсированной ишемии временное протезирова­ние сосудов противопоказано, поскольку применение это­го метода может сопровождаться осложнениями. При на­личии во время операции признаков венозной гипертензии, что чаще бывает в случае ранения крупных венозных стволов нижних конечностей, показано временное протезирование не только артерий, но и вен. При временном протезирова­нии сосудов необходимо также выполнить подкожную фасциотомию дистального сегмента конечности и осуществить иммобилизацию. Систолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне не ниже 100-120 мм рт.ст. Вводят спазмолитики, дезагреганты, кровезаменители ре­ологического действия (реополиглюкин, реоглюман).

Методика временного протезирования сосудов для двухэтапного лечения:

1. Выделяют артерию, накладывают на нее сосудистые за­жимы (при их отсутствии резиновые турникеты), освобо­ждают концы артерии от избытка адвентиции, не иссекая и не выравнивая их.

2. Берут соответствующую диаметру поврежденного со­суда силиконовую или полихлорвиниловую трубку и отре­зают соответствующую ее часть. Длину отрезка трубки ус­танавливают по величине дефекта артерии добавляя еще 3-4 см для введения в просвет артерии (примерно по 1-2 см в каждый конец). Помещают трубку в физиологический ра­створ хлорида натрия с гепарином (на 200 мл раствора до­бавить 2 500 ЕД гепарина).

3. Убеждаются в проходимости дистального конца арте­рии и вводят в него временный протез, для чего необходимо растянуть стенки сосуда двумя тонкими зажимами. При затруднении введения не форсируют его (опасность отслойки внутренней оболочки!), а косо срезают конец протеза, что значительно облегчит его введение; фиксируют вре­менный протез в артерии двумя лигатурами.

4. После проверки ретроградного заполнения протеза кровью вновь накладывают зажим на артерию. На сам протез зажимы накладывать нельзя. Затем промывают временный протез физиологическим раствором с гепарином, вводят протез в центральный (проксимальный) конец артерии и фиксируют одной лигатурой. Расслабляют зажимы сна­чала на периферическом, потом на центральном конце ар­терии, убеждаются в хорошем кровотоке по временному про­тезу. Накладывают вторую лигатуру на проксимальный конец артерии вокруг трубки, связывают внутренние лигатуры с обоих концов протеза между собой и выводят их в рану. Над временным протезом ушивают мышцы редкими швами, кожу не зашивают.

5. В ходе повторного вмешательства временный протез иссекают вместе с отрезками обоих концов артерии на протяжении введения протеза.

При использовании временного протезирования ране­ного после выведения из шока необходимо экстренно эва­куировать предпочтительно воздушным транспортом в специализированное отделение.

Специализированная медицинская помощь. Выделяют следующие группы раненых:

1) Раненые с временно остановленным или самостоя­тельно остановившимся первичным кровотечением, у которых сосуды не были восстановлены на этапе квалифицированной помощи.

2) Раненые с вторичным кровотечением.

3) Раненые с пульсирующими гематомами и аневризмами.

4) Раненые с омертвевшими конечностями.

5) Раненые с восстановленными или перевя­занными сосудами.

В первую очередь оперируют раненых с кровотечением, с временными протезами артерии, а также после неудачно­го восстановления или перевязки сосудов при явлениях нарастающей ишемии конечности. Восстановительные опера­ции на кровеносных сосудах противопоказаны при общем тяжелом состоянии раненого, при развитии раневой инфек­ции, в периоде разгара лучевой болезни. Раненых с аневриз­мами и артерио-венозными свищами при зажившей ране, с хронической артериальной и венозной недостаточностью направляют в сосудистые центры.

Операции по поводу повреждений сосудов могут быть про­ведены под общим и местным обезболиванием. При ис­пользовании для предупреждения интраоперационного кровотечения эластического кровоостанавливающего жгу­та сосуды сразу обнажают широким типичным досту­пом независимо от хода раневого канала и тех разрезов, которые будут произведены для хирургической обработ­ки раны. Если жгут не используется, обнажение артерии следует производить вначале выше раны. На артерию на­кладывают резиновый турникет. Таким же образом по­ступают с артерией дистальнее раны. Лишь после этого сосуды обнажают на уровне ранения.

Восстановление сосуда осуществляют наложением бо­кового или циркулярного шва. Боковой шов целесообраз­но накладывать при поперечных ранах, составляющих не более половины окружности сосуда, и при продольных ра­нах длиной не более 1-1,5 см. В остальных случаях артерию даже при неполном повреждении целесообразно пересечь и восстановить циркулярным швом.

Перед наложением сосудистого шва при огнестрель­ных ранениях иссекают только явно макроскопичес­ки поврежденные участки стенки артерии. Необходимо также удалить избыток адвентиции с концов сшиваемо­го сосуда, чтобы при шве она не попала в просвет арте­рии, затем смочить концы сосуда гепарином. При пло­хом кровотоке из периферического конца артерии просвет ее предварительно очищают от тромбов бал­лонным зондом.

 

Методика циркулярного шва

Методика циркулярного шва. На со­суд накладывают два или три П-образных шва атравматической нитью на равном удалении друг от друга. Подтя­гивание этих швов обеспечивает сближение концов сосуда, а при их связывании адаптируется интима. Между ними накладывают обычные обвивные швы. После расслабления турникетов (сначала периферического, потом центрального) из линии шва воз­никает кровотечение, поэтому сосуд следует обернуть сал­феткой, смоченной физиологическим раствором, и выждать 4-5 мин. Использование сосудосшивающего аппарата облегчает наложение циркулярного шва сосудов и улучшает его результаты. По окончании опера­ции область сосудистого шва прикрывают мышечными тканями.

Наложить сосудистый шов конец-в-конец удается при дефектах стенки артерии не более 2-3 см длиной, при этом надо мобилизовать сосуд к центру и к периферии от раны на 10 см, согнуть конечность в суставе. В случае более об­ширных дефектов производят аутопластику артерий с использованием реверсированного отрезка большой под­кожной вены неповрежденной нижней конечности (пери­ферический конец вены подшивают к центральному кон­цу артерии, чтобы венозные клапаны не препятствовали току крови).

Показанием к восстановлению поврежденных магис­тральных вен являются признаки венозной гипертензии, что чаще бывает при ранениях крупных вен нижних ко­нечностей. Если в этой ситуации вену перевязывают, следует выполнить фасциотомию. При необходимости восстановления и артерии и вены сначала восстанавли­вают артерию. Обратная последовательность действий может привести к тромбоэмболии легочных артерий свертками крови, скапливающимися в просвете повреж­денной вены.

Если ранение сосуда сочетается с переломом кости, то вначале производят остеосинтез, а затем восстановление сосуда. Чтобы избежать увеличения продолжительности ишемии во время остеосинтеза у раненых с признаками не­компенсированной ишемии, операцию целесообразно на­чинать с временного восстановления кровотока. Техника интраоперационного временного протезирования имеет некоторые отличия от описанной выше. Трубку соответ­ствующего сосуду диаметра после введения в просвет зак­репляют резиновыми турникетами, которые не повреж­дают сосудистую стенку. Кроме того, используются не линейные, а длинные петлеобразно изогнутые протезы, что позволяет безопасно проводить остеосинтез и другие манипуляции.

Первичную хирургическую обработку огнестрельной костно-мышечной раны следует проводить более тщательно. По показаниям допускается резекция концов отломков. На данном этапе предпочтение отдают накостному остеосинтезу. При обширных ранах выполняют внешний остеосинтез аппаратами.

При операциях на фоне угрожающей ишемии произ­водят подкожное широкое рассечение всех фасциальных футляров ишемизированного сегмента с помощью длинных ножниц. Профилактическую фасциотомию при восстановлении артерий конечностей производят по следующим показаниям: поздние (более 4 час) сроки восстановления кровотока при некомпенсированной ишемии конечности; длительное (1,5-2 час) пребывание на конечности кровоостанавливающего жгута; ранение сопутствующей магистральной вены; обширное повреж­дение мягких тканей и значительный отек конечности; тяжелое состояние раненого с предшествовавшим дли­тельным периодом артериальной гипотонии.

Наиболее часто применяют фасциотомию на голени ввиду особенностей строения костно-фасциальных фут­ляров. Техника ее заключается во вскрытии переднего и наружного футляров из одного продольного разреза на передне-наружной поверхности средней трети голени длиной 8-10 см и вскрытии поверхностного и глубокого задних футляров из такого же второго разреза на внутрен­ней поверхности средней и нижней трети голени. Разрезы зашивают редкими швами для устранения ворот инфекции.

В послеоперационном периоде продолжают инфузионно-трансфузионную терапию, для устранения спазма артерий вводят низкомолекулярные декстраны, дезагреганты и спазмолитики. Антикоагулянтную терапию при восстановлении сосудов в условиях этапного лечения обычно не проводят.

Эвакуация раненых после восстановления или пере­вязки сосудов, если позволяет общее состояние, возмож­на через 6-12 час. после операции. С 3-4 по 10 сут эвакуация опасна ввиду возможности развития вторич­ного кровотечения. Перед эвакуацией всем раненым, не­зависимо от характера вмешательства на сосудах, конеч­ность обездвиживают транспортными шинами и накладывают провизорный жгут.

Наряду с артериальными и венозными сосудами могут повреж­даться нервы. Наиболее часто травмируются лучевой, локтевой, срединный и седалищный нервы. При огнестрельных переломах плеча повреждение нервов отмечалось у 35,6 % раненых, костей предплечья – у 30,5 %, бедра – у 10,6 % и костей голени - у 22,2 % (К.А.Григорович).

Наличие перерыва нервного проводника устанавливают по отсутствию чувствительности в зоне его иннервации и соответ­ствующей функции. При повреждении лучевого нерва на уровне плеча нарушается тыльное сгибание кисти и невозможно отвести большой палец. При повреждении срединного нерва на уровне плеча или верх­ней трети предплечья отсутствуют активная пронация предплечья, отведение кисти в лучевую сторону, противопоставление и сгиба­ние большого пальца, приведение и отведение II–III пальцев и сгибание средних фаланг всех пальцев. При повреждении локтевого нерва нарушаются приведение и отведение выпрямленного большого пальца, а IV и V пальцы при­нимают когтеобразное положение.

При повреждении плечевого сплетения различают поражения верхнего и нижнего ствола, реже наблюдается тотальное пора­жение всего сплетения. При поражении верхнего ствола (С₅–C₆) возможности отведения плеча и сгибания предплечья ограничи­ваются, а при поражении нижнего ствола (C₅–Th1) выпадает функция сгибания кисти и пальцев, а также мелких мышц кисти.

Повреждение большеберцового нерва в подколенной ямке сопровождается невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. При повреждении малоберцового нерва стопа отвисает, тыль­ное сгибание ее невозможно. Полный перерыв седалищного нерва сопровождается нарушением активной подвижности в стопе и пальцах.

Первая помощь сводится к остановке кровотечения, наложению асептической повязки и иммобилизации. Иммобилизацию конечности выполняют в положении, при котором нерв испытывает наимень­шее натяжение, что предупреждает отвисание конечности и растя­гивание парализованных мышц (табл. …).

Лечение. При переломах, осложненных повреждением нервов, прежде всего обеспечивают сопоставление отломков и их прочную фиксацию. Фиксацию осуществляют чаще путем внутреннего остеосинтеза или применением компрессионно-дистракционных аппаратов. В некоторых случаях, особенно при оскольчатых переломах верхних конечностей, в интересах прочной фиксации отломков и наложения шва нерва без натяжения выполняют эко­номную резекцию концов отломков. При благоприятных условиях, и особенно когда хирург владеет техникой шва нерва, наклады­вают первичный шов.

 

Рациональная иммобилизация конечности при повреждении нерва

[по К. А. Григоровичу]

Нервы	Положение в суставах
Плечевое сплетение, а так же стволы в подмышечной впадине	Плечо приведено, локоть согнут и выдви­нут немного вперед
Лучевой нерв на плече	Плечо приведено. Локоть согнут под углом меньше прямого: предплечье в среднем поло­жении, кисть – в тыльном сгибании
Срединный нерв на плече и предплечье	Плечо приведено. Локоть согнут под углом меньше прямого, предплечье супинировано, кисть и пальцы слегка согнуты
Локтевой нерв на плече и предплечье	Плечо приведено. Локтевой сустав разо­гнут, предплечье супинировано, кисть согну­та в локтевую сторону
Бедренный нерв	Сгибание в тазобедренном суставе
Седалищный нерв	Разгибание в тазобедренном суставе, сги­бание в коленном до прямого угла, стопа под прямым углом
Малоберцовый нерв на уров­не подколенной ямки	Разгибание в тазобедренном суставе, сги­бание в колене, стопа в положении разги­бания
Большеберцовый нерв на уровне подколенной ямки	Сгибание в колене, сгибание стопы

Если нет благоприятных условий, проводят лечение перелома; после заживления раны и консолидации перелома приступают к вос­становительной операции на нервах.

Первичный шов нерва может быть выполнен при определенных условиях.

1. Не должно быть признаков гнойной инфекции, а после хирургической обработки можно наложить швы на рану.

2. Хирургу в совершенстве необходимо владеть техникой шва нерва.

3. Хирургический доступ должен обеспечить выделение концов травмированного нерва и их мобилизацию для устранения натяжения.

Острой бритвой экономно резецируют поврежденные участки («освежение») и накладывают эпиневральные швы таким образом, чтобы не скручивались концы нерва, не произошло сдавления, искривления и загиба пучков. При правильном наложении швов поперечные срезы обоих концов противопоставляют с наиболь­шей точностью.

Для шва нерва используют тонкую (8-9/0) из лавсана нить с режущей иглой. Швы накладывают через эпиневрий цен­трального и периферического отрезков нервов.

Отсроченный шов нерва. Нерв выделяют из образовавшихся вокруг него рубцов. Затем вскрывают его ложе без нарушения кровоснабжения кверху и книзу на расстояние, необходимое для мобилизации концов поврежденного нерва. Выполняют резек­цию концов нерва и накладывают эпиневральные швы.

После остеосинтеза и сшивания нерва выполняют гипсовую иммобилизацию и проводят реабилитацию раненого. В настоящее время для более эффективного шва нервов применяют микро­хирургическую технику, которая позволяет соединить микрошвами отдельные пучки нерва. Это особенно важно в связи с тем, что любой крупный многопучковый нерв на поперечном срезе на 30-70% представлен соединительной тканью. Это является одной из причин частых неудовлетворительных результатов традиционного эпиневрального шва. Второй особенностью микрохирургического шва нервов следует считать возможность сшивания соответствующих друг другу пучков после их идентификации, что существенно уменьшает удельный вес гетерогенной регенерации нервных волокон.

 

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ

РАНЕНЫХ С КОМБИНИРОВАННЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

Поражения, вызванные одновременным или последова­тельным воздействием двух или более поражающих фак­торов одного (в частности, ядерного) или различных видов оружия, принято называть комбинированными. Поражения обозначают по одному или нескольким по­ражающим факторам: комбинированные радиационные (КРП), комбинированные химические (КХП), комбини­рованные термо-механические поражения (КТМП).

Комбинированные радиационные поражения

Комбинированные радиационные поражения (КРП) отличаются от повреж­дений, вызванных обычными видами оружия. Они характери­зуются «синдромом взаимного отягощения» – лучевая болезнь ухудшает течение и исходы переломов, которые в свою очередь отягощают течение и прогноз лучевой болезни.

Таблица   *

Классификация комбинированных радиационных поражений

Степень тяжести КРП (состав компонентов)	Поражающие факторы	Медицинская характеристика КРП
Легкая - I	Радиационные поражения меньше 2Гр, легкие травмы, ожоги I-IIIA степени до 10% поверхности тела	Общее состояние у большинства пораженных удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятный, специализиро­ванной помощи, как правило, не требуется; временная утрата бое- и трудоспособности не более 2-х мес.; в строй возвращаются практически все пораженные
Средняя - II	Радиационные поражения 2-3 Гр, травмы средней тяжести, поверх­ностные ожоги до 10% или IIIБ-IV степени до 5%	Общее состояние у большинства пораженных - средней тяжести; прогноз для жизни и здоровья определяется своевременностью и эффективностью медицинской помощи; срок лечения до 4-х мес.; в строй (к труду) возвращаются около 50% пораженных
Тяжелая – III более 10% поверхности тела	Радиационные поражения 3-4 Гр, травмы средней и тяжелой степени; ожоги всех степеней	Общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и здоровья сомнитель­ный; выздоровление возможно только при раннем оказании всей необходимой помощи; срок лечения при благоприятном исходе 6 мес. и более; возвращение в строй (к труду) - в отдельных случаях
Крайне тяжелая - IV	Радиационные поражения свыше 4-5 Гр, травмы средней степени и тяжелые; ожоги всех степеней более 10% поверхности тела	Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое; прогноз для жизни и здоровья неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия.

Клиническое течение комбинированных радиационных поражений характеризуется четырьмя периодами:

1. Начальный или период первичных лучевых и нелучевых реакций (первые часы и сутки). Представлен наиболее тяжелыми симптомами травм и ожогов (боль, нарушение функций жизненно важных органов, явления шока). Признаки первичной реакции на лучевую травму (тошнота, рвота, головная боль, адинамия и др.) чаще замаскированы более выраженными проявлениями механической и термической травмы.

2. Период преобладания нелучевых компонентов. Отмечается более тяжелое клиническое течение травматической и ожоговой болезней. Чаще возникают ин­фекционные осложнения, раневое истощение, интоксика­ция, анемия.

3. Период преобладания лучевого компонента. В период разгара лучевой болезни развиваются некротические ангины, гингивиты, энтероколиты, пневмонии. Возникают много­численные кровоизлияния в кожу и слизистые, а также кровотечения. Отмечается генерализация раневой инфекции. Лучевая болезнь увеличивает зону некроза ран и время сращения переломов, так как этот период совпадает с началом консолидации перелома. Замедленное сращение переломов обусловлено снижением реге­неративных возможностей и дистрофическими процессами, про­исходящими в организме при лучевой болезни.

4. Период восстановления, реабилитации. Четвертый период (период восстановления) характери­зуют остаточные явления лучевых и нелучевых травм - ас­тенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Отсутствие у личного состава индивидуальных дози­метров для регистрации дозы радиационного воздей­ствия затрудняет персоналу военно-медицинской служ­бы на первых этапах диагностику степени тяжести лучевой болезни.

Первая и доврачебная помощь включает остановку кровотечения, наложение асептиче­ской повязки, введение обезболивающих препаратов, наложение транспортной иммобилизации. Раненого выносят из зоны радио­активного заражения. При угрозе попадания радиоактивных веществ вовнутрь - на­девают противогаз. Купируют первичную лучевую реакцию при тошноте и рвоте, внутрь дают радиопротекторы.

Первая врачебная помощь. Проводят дози­метрию и частичную санитарную обработку раненых, смену повязок, загрязненных РВ. Остальные мероприятия проводят так же, как и при обыч­ных огнестрельных переломах.

Квалифицированная помощь. После дозиметрического контроля и санитарной обработки проводят ком­плексную терапию шока, операции по жизненным показаниям (разрушение конечности, повреждение магистральных сосудов, нарастающий отек при синдроме длительного сдавления, анаэроб­ная инфекция), вводят антибиотики, осуществляют мероприятия по выведению РВ, попавших в желудочно-кишечный тракт, и ле­чение лучевой болезни. При выполнении оперативных вмешательств следует тщательно проводить гемостаз, вводят препараты, повышающие свертываемость крови (аминокапроновая кислота, кальция хлорид, витамин К, проводят прямые переливания донорской крови).

Специализированная помощь. При радиационных комбинированных поражениях как можно раньше начинают комплексное лечение лучевой болезни. Лечение переломов проводят по общим правилам. Метод лечения выбирают в зависи­мости от характера и локализации перелома с учетом тяжести лучевой болезни. Обязательно применяют антибиотики. Все необходимые хирургические вмешательства предприни­мают как можно раньше, в начале скрытого периода болезни. В период разгара лучевой болезни – только по жизненным по­казаниям.

При очень тяжелых ранениях конечности, сопровождаю­щихся раздроблением костей, повреждением сосудов, нервов, целесообразно расширять показания к проведению ампутации по первичным показаниям.

 

Комбинированные термомеханические поражения

Комбинированные термомеханические поражения КТМП представляют собой сочетание ожогов, получен­ных при воздействии на организм светового излучения ядер­ного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей, с ме­ханическими травмами, вызванными ударной волной или различными ранящими снарядами (пули, осколки, минно-взрывные ранения). Тяжесть механической травмы, ее лока­лизация, а также обширность и глубина ожога определяют в совокупности особенности патогенеза и клинического тече­ния механо-термических поражений.

Развивается слож­ный по этиологии и патогенезу ожогово-травматический шок. Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо- и лимфопотеря в травмированные и обоженные ткани обусловливают развитие гиповолемии, нарушения гемодинамики и транспорта кислорода. Существенное зна­чение имеют нарушения функции поврежденных органов, в том числе и обожженных участков кожи. Уменьшение кровоснабжения тканей и органов вследствие гипото­нии способствует нарастанию гипоксемии, ацидозу, по­явлению в крови токсических веществ медиаторов вос­паления. Интоксикация усиливается при всасывании продуктов распада из травмированных, обожженных и ишемизированных тканей, вызывая нарушения функ­ции почек и печени. Синдром взаимного отягощения при таких поражениях выражается в утяжелении общей реакции на комбинированную травму, особенно в раннем ее периоде. Шок развивается быстрее и выражен в боль­шей степени, чем при таких же изолированных ожогах или механических травмах.

При КТМП механическое повреждение (полостные ра­нения, множественные повреждения опорно-двигательно­го аппарата) вначале вызывает преобладание в клиничес­кой картине признаков травматического шока, а затем с большей выраженностью проявляется более продолжи­тельный по течению ожоговый шок.

Ожог и механическое повреждение и после устране­ния шока продолжают отягощать состояние пораженно­го и создают серьезные затруднения при проведении ле­чения.

Сращение переломов, сочетающихся с ожогами как в одной, так и в разных анатомических областях, происходит замедленно. Наиболее неблагоприятным является сочетание ожога и перелома в одной и той же анатомической области.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Для эффективного оказания медицинской помощи решающее значение имеет распределение обожженных по тяжести. Их подразделяют на:

1) легкообожженных с поверхностными, преимуществен­но ожогами II-IIIа степени, не превышающими 10% по­верхности тела;

2) обожженных средней степени тяжести, к которым от­носят:

- пострадавших с обширными (более 10% поверх­ности тела) ожогами) П-Ша степени;

- имеющих глубокие ожоги IIIб-IV степени на ог­раниченной площади (до 10% поверхности тела);

3) тяжелообожженных; у которых глубокие ожоги IIIб-IV степени занимают больше 10% поверхности тела;

4) обожженных крайне тяжелой степени с глубокими ожогами более 40% поверхности тела.

Догоспитальная помощь существенных отличий не имеет. Дополнительный объем предусматривает питье щелочно-солевых растворов. При оказании первой врачебной помощи тяжелообожженным, находящимся в состоянии шока, проводят инфузионную терапию: переливание внутривен­но струйно глюкозо-солевых растворов (изотонический раствор хлорида натрия, раствор рингер-лактата, трисоль, 5% раствор глюкозы) в объеме, обеспечивающем первич­ную стабилизацию основных показателей гемодинамики (пульса, артериального давления). В зависимости от тяже­сти шока следует переливать до 2-3л этих растворов.

Квалифицированная и специализированная помощь. Проводят комплексную терапию ожогового и травматического шока. При переломах, сочетающихся с ожогами в одной и той же анатомической области осуществляют некротомию, фиксацию отломков производят компрессионно-дистракционными аппаратами. Иммобилизация отломков гипсовой повязкой может быть применена лишь при различной локализации ожога и перелома.

При ограниченных, но глубоких ожогах, сочетающихся с переломом, выполняют раннюю некрэктомию, репозицию отломков, и их фиксацию компрессионно-дистракционным аппаратом. Костные отломки прикрывают мышцами и проводят пластическое закрытие раны кожными трансплантатами (сплошными или сетчатыми трансплантатами, «марочным» способом).

Общее тяжелое состояние, угрожающее жизни при переломе, сочетающемся с глубоким распространенным ожогом, является показанием к ампутации конечности.

 

Комбинированные химические поражения

Комбинированные химические поражения возникают в результате одновременного или последовательного воз­действия на организм отравляющих веществ, механичес­кой или термической травм. При различных ситуациях от­равляющие вещества (ОВ) могут попадать в организм не только через рану, но и через дыхательные пути, желудоч­но-кишечный тракт, кожные покровы. Во всех случаях раз­виваются комбинированные химические поражения, име­ющие существенные отличия от течения изолированной травмы или острой интоксикации ОВ.

При всех химических поражениях развиваются симпто­мы местного и общего (резорбтивного) действия химичес­кого агента, которые зависят от поражающих свойств, дозы, времени воздействия, площади пораженного участка тела, пути и скорости проникновения ОВ.

При попадании в рану фосфорорганических отравляющих веществ (ФОВ), помимо общерезорбтивного дей­ствия, последние оказывают и местное воздействие. Оно про­является фибриллярными подергиваниями вокруг раны и повышенной кровоточивостью. Раневой процесс при острой интоксикации ФОВ ха­рактеризуется значительными деструктивными изменени­ями, крайне вялыми репаративно-пролиферативными процессами, а также большим количеством осложнений раневой инфекцией. При резорбции ФОВ через рану раз­вивается характерная клиническая картина интоксикации. С первых минут после пораже­ния возникают резкое возбуждение, одышка, некоорди­нированные движения. Затем развиваются гиперсалива­ция, клокочущее дыхание, судороги вначале тонического характера, постепенно перерастающие в клонические, ге­нерализованные. Развивается бронхоспазм, ларингоспазм, цианоз. Быстро наступает коматозное состояние и смерть.

Раны, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются глубокими деструктивно-некротически­ми изменениями в пораженных участках, склонностью к раннему развитию тяжелых форм раневой инфекции, вя­лой регенерацией и длительностью процесса заживления.

Рана, зараженная ипритом, имеет следующие особенности: от раны исходит специфический запах иприта (гор­чицы, чеснока или горелой резины); на ее поверхно­сти можно обнаружить темно-масляные пятна ОВ; ткани в ране приобретают буро-коричневую окраску; через 3-4 часа после воздействия иприта появляется отек по краям раны и гиперемия окружающей кожи; к исходу первых суток на коже вокруг раны образу­ются небольшие пузыри (буллезный дерматит), ко­торые затем сливаются друг с другом; общерезорбтивное действие иприта проявляется угне­тением, апатией, снижением артериального давления, головокружением, головной болью, рвотой, повыше­нием температуры тела до 38,0-39,5°С, геморрагичес­ким энтероколитом, судорогами, возможно развитие коматозного состояния.

Ткани приобретают вид «вареного мяса», мышцы пере­стают кровоточить, не сокращаются, легко рвутся. Повер­хность раны тусклая, в последующем выполняется блед­ными грануляциями. Рана окружена омозолелой кожей, вокруг образуются гнойные затеки. Заживление раны про­текает медленно, с образованием обширных, спаянных с подлежащими тканями, склонных к изъязвлению рубцов, пигментацией кожи вокруг них.

Поражение кости проявляется некротическим оститом и длительно текущим остеомиелитом с образованием по­здно отторгающихся секвестров. Поражение суставов со­провождается некрозом суставных хрящей и околосустав­ных тканей. Попадание ОВ типа иприта на стенку сосуда вызывает ее некроз, развивается тромбоз в месте поражения. В случае развития раневой инфекции возможно вторичное кровотечение.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

При поражениях ОВ кожно-резорбтивного действия ведущим звеном помощи является механическое удаление яда и дегазация зараженных тканей. Поражения ФОВ тре­буют первоочередных лечебных мероприятий, направлен­ных на ликвидацию проявлений интоксикации и восста­новление жизненно важных функций организма.

Первая врачебная помощь включает: частичную санитарную обработку, при возможности, со сменой белья и обмундирования; повторное введение антидотов; оксигенотерапию и искусственное дыхание с помо­щью кислородных ингаляторов; при поражении ФОВ - введение раствора промедола, сердечных и дыхательных аналептиков и прессорных средств, антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.

При поражении ФОВ обработку кожных покровов вокруг ран проводят смесью 8% раствора двууглекислой соды и 5% раствора перекиси водорода (смесь готовится перед применением), а самой раны - 5% раствором
двууглекислой соды; при поражении ипритом - обработку кожных покро­вов вокруг раны - 10% спиртовым раствором хлорами­на, а раны - 5-10% водным раствором перекиси во­дорода; при поражении люизитом - обработку окружности раны - 5% спиртовым раствором йода или раствором Люголя, а раны - 5% раствором перекиси водорода.

Квалифицированная и специализированная медицин­ская помощь раненым с комбинированными химически­ми поражениями заключается прежде всего в хирургичес­кой обработке ран. Лучший результат достигается после оперативных пособий, выполненных в первые часы после поражения, но хирургическая обработка показана и в по­здние сроки. Оперативное вмешательство противопоказа­но при наличии отека легких, выраженной асфиксии, су­дорогах, снижении артериального давления ниже 80 мм рт. ст. и тахикардии более 120 ударов в минуту.

Радикальная хирургическая обработка ран, зараженных ОВ, должна проводиться в возможно ранние сроки, в стро­го установленной последовательности. Кожные края раны иссекают в пределах явно нежизнеспособных участков. Подкожную жировую клетчатку иссекают особенно тща­тельно, поскольку она может длительно удерживать ОВ.

Иссечение мышц также должно быть достаточно ради­кальным. Костная ткань хорошо адсорбирует и удержи­вает ОВ. Поэтому при хирургической обработке костной раны следует удалять не только свободнолежащие в ране костные отломки, но и крупные осколки, связанные с над­костницей и окружающими мягкими тканями. Проводят резекцию концов отломков, зараженных ОВ, в пределах здоровых тка­ней. Рану рыхло тампониру­ют тканевыми сорбентами. В случае отсутствия таковых используют салфетки, смоченные полидегазирующим ра­створом из ИПП-10. Основной компонент препарата 3-этиленгликоль обеспечивает высокий гидрофильный и сорбционный, а также бактерицидный эффект. Наложение первичного шва во всех случаях недопустимо. Иммобилизацию отломков осуществляют простейшими аппаратами, поскольку применение гипсовой повязки ограничено из-за возможного развития отека тканей.

Все манипуляции во время операции произво­дят с помощью инструментов. Перчатки в ходе операции протирают 5-10% спиртовым раствором хлорами­на. При нарушении целостности перчаток их снимают, обрабатывают руки дегазирующей жидко­стью и надевают новые. Соблюдают правила «токсикологической асептики».

Наряду с хирургической обработкой ран проводят антидотную, а также интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на восстанов­ление функций жизненно важных органов и дезинток­сикацию.