Военное образование в России

Огнестрельные переломы и взрывные повреждения конечностей. Часть 2 - Особенности лечения переломов костей, сопровождающихся повреждением сосудов и нервов

Особенности лечения переломов костей, сопровождающихся повреждением сосудов и нервов

Во время Великой Отечественной войны повреждения крупных сосудов наблюдались у 10 % раненых с огнестрельными перело­мами костей конечностей: при огнестрельных переломах плечевой кости – у 9,7 %, костей предплечья – у 7,4 %, бедра – у 8 % и костей голени – у 14,9 %.

Применение современных видов огнестрельного оружия предполагает утяжеление ранений и увеличение частоты повре­ждения сосудов и нервов. Различают открытые и закрытые повреждения кровеносных сосудов. При огнестрельных ранениях в половине наблюдений отмечается одновременное повреждение артерий и вен.

По характеру повреждения сосудистой стенки различают боковое повреждение (одной стенки) и сквозное, неполный и полный перерыв, дефект сосуда. При непрямом механизме повреждения может возникать ушиб сосуда различной тяжести: от травматического спазма до субадвентициального разрыва. У раненых с узким раневым каналом изливающаяся кровь сдавливает артерию, что способствует спонтанной остановке кровотечения и образованию пульсирующей гематомы (впоследствии – травматической аневризмы).

Повреждения сосудов сопровождаются рядом общих и местных расстройств жизнедеятельности. Общие наруше­ния обусловлены острой кровопотерей. Местные наруше­ния зависят от тяжести артериальной ишемии. При ком­пенсированной (за счет окольного кровотока) ишемии сохранены активные движения и чувствительность конеч­ности. Признаком некомпенсированной ишемии являет­ся утрата активных движений и чувствительности (тактильной и болевой) дистальнее места повреждения артерии, что регистрируется уже в течение первого часа после ранения. Если в ближай­шие 6-8 час не восстановить кровоток в магистральной артерии при некомпенсированной ишемии, такая конеч­ность погибает. Признаком необратимой ишемии конечно­сти является мышечная контрактура (пассивные движе­ния невозможны, мышцы деревянистой плотности).

Диагностика повреждений магистральных артерий ос­нована на локализации раневого канала в проекции сосудов, наличии большой напряженной гематомы в окружности раны, признаках острой ишемии (бледность и похолодание кожи поврежденной конечности, ослабление или отсут­ствие пульсации периферического участка артерии, на­рушения чувствительности и подвижности конечности). Если при боковых ранениях артерий кровоток сохранен, ишемии не возникает. При формировании пульсирую­щей гематомы над ней могут выслушиваться сосудистые шумы.

Уточнить диагноз повреждения сосуда можно с помо­щью чрескожной артериографии и ультразвукового допплеровского исследования. Пункцию бедренной артерии, фиксированной пальцами выше и ниже места вкола, произ­водят иглой Сельдингера на 1-2 см ниже паховой склад­ки в ретроградном направлении под углом 45-50⁰ к коже с прокалыванием обеих стенок сосуда до кости. Затем острый конец иглы подтягивают в канюлю, иглу наклоняют еще на 10-15⁰ к коже и постепенно вытягивают кнаружи. После появления пульсирующей струи крови одновременно с удалением иглы канюлю про­двигают в просвет артерии на 1-2 см и соединяют с трубкой-переходником. Аналогичным образом пункти­руют подмышечную артерию для исследования сосудов верхней конечности (ориентир - граница роста волос на передней стенке подмышечной впадины). Показаниями к артериографии являются множественные, особенно мелкоосколочные, ранения в области повреждения арте­рии; закрытые повреждения конечности с сомнительной клиникой сосудистой травмы; дифференциальная диаг­ностика спазма сосуда; наличие у раненого тяжелых сочетанных повреждений, при которых нежелательно проведение оперативной ревизии предполагаемой раны в проекции со­суда.