Joomla Сайт

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size
Главная Лекции Травматология Травматические вывихи - Вывихи надколенника

Травматические вывихи - Вывихи надколенника

 

Вывихи надколенника

Наружный вывих надколенника – частая травма коленного сустава, занимающая в структуре его внутренних повреждений второе место после разрывов передней крестообразной связки. В 20-80% случаев вывихи надколенника возникают при врожденных или приобретенных нарушениях строения коленного сустава (плоская межмыщелковая борозда, диспластический тип строения и высокое положение надколенника, латеропозиция бугристости большеберцовой кости, синдром генерализованной гипермобильности суставов).

Механизм вывиха надколенника. Наиболее часто вывих наступает при непрямом воздействии травмирующей силы, вызывающей форсированную наружную ротацию голени (резкий поворот на месте, бег, прыжки, спортивные игры, танцы и т.п.). Внезапное сильное сокращение четырехглавой мышцы бедра, возникающее в положении небольшого сгибания и наружной ротации голени создает латеральный вектор силы, действующий на надколенник (рис. ). Если результирующая сила превышает прочность медиальных стабилизаторов надколенника, то происходит разрыв медиальной бедренно-надколенниковой связки и патологическое смещение надколенника. При возвращении надколенника на свое место в межмыщелковую борозду могут происходить значительные повреждения суставных поверхностей в результате соударения медиального края надколенника и латерального мыщелка бедренной кости (остеохондральные переломы с образованием свободных костно-хрящевых фрагментов в полости сустава).

Симптомы. Если в момент осмотра надколенник все еще находится в положении вывиха, больные не могут выполнять движения в коленном суставе, нога несколько согнута, передняя поверхность его деформирована. При пальпации отчетливо определяется сещение надколенника. Значительно чаще надколенник вправляется спонтанно после вывиха и находится во вправившемся положении при осмотре. В таких случаях больные могли ощущать, что в коленном суставе что-то «переместилось» по направлению снаружи внутрь вслед за эпизодом «подкашивания» ноги. Клиническая картина при этом не специфична и проявляется в основном признаками массивного внутрисуставного кровоизлияния (гемартроза). Характерными жалобами являются боль в переднемедиальной обла­сти коленного сустава и болезненное ограничение движений в суставе. При пальпации определяют болезненность в области медиального ретинакулюма надколенника (вследствие разрыва в момент вывиха), в области медиального края надколенника (повреждение хряща вследствие спонтанного вправления), над латеральным мыщелком бедренной кости (повреждение хряща при вправлении). Специфическим клиническим симптомом является провокацион­ная проба Фаербэнка - в положении пострадавшего на спине с разогнутым коленным суставом и расслабленными мышцами бедра производят попытку воспроизвести вывих надколенника, смещая его своей рукой в латеральную сторо­ну. Если вывих происходит, то больной будет испытывать сильную боль. Это может происходить, когда коленный сустав находится в положении разгиба­ния или в начальной фазе сгибания. Стандартное рентгенологическое обследование, предусматривающее выполнение рентгенограмм коленного сустава в прямой и боковой про­екциях, обычно не дает никаких сведений об имевшемся смещении надколенника. Поэтому при подозрении на перенесен­ный вывих считают обязательным выполнение рентгенографии бедренно‑надколенниковых сочленений в аксиальной проекции в положении сгибания голени под углом 20°-45° (рис. ). Целью этого исследования является исключение латерального под­вывиха надколенника, который наблюдается у большинства пострадавших с данным видом травмы. Кроме того, остехондральные переломы в акси­альной проекции более заметны.

{loadposition adsense_720_90}

Первая помощь. Применяют транспортную иммобилизацию и пострадавшего направляют в госпиталь.

Лечение.

Методика: хирург пальцами удерживает надколенник на латеральной стороне коленного сустава, слегка наклоняя его меди­ально и медленно разгибая голень; когда коленный сустав оказыва­ется в положении разгибания, надколенник должен самопроизвольно вправиться на свое обычное место. Консервативное лечение включает пункцию коленно­го сустава и аспирацию крови, иммобилизацию сустава и последующее физиотерапевтическое лечение и реабилитацию. Иммобилизацию осуще­ствляют гипсовым тутором в положении нейтраль­ного разгибания или небольшого (около 30°) сгибания голени с моделиро­ванием повязки по наружному краю надколенника сроком на 6 нед.

Нарушение правил консервативного лечения или анатомическая предрасположенность к вывихам надколенника может быть причиной развития привычного вывиха. В этих случаях показано оперативное вмешательство

Методика стабилизации надколенника по Elmslie-Trillat. Проводниковая анестезия. Остеотомию бугристости большеберцовой кости выполняют во фронтальной плоскости из малого поперечного доступа и перемещают ее кнутри на 10-15 мм вместе со связкой надколенника на дистальном периостальном лоскуте, устанавливая бугристость и фиксируя ее винтом таким образом, чтобы центр ее совпадал с гребнем большеберцовой кости. Противопоказанием к остеотомии является незавершенность закрытия костной зоны роста в этой области. Для уменьшения натяжения латерального ретинакулюма надколенника целесообразно дополнительно выполнять продольное рассечение латерального отдела капсулы сустава вблизи надколенника (латеральный релиз) (рис ).

Методика стабилизации надколенника с использованием артроскопии. Проводниковая анестезия. Под артроскопическим контролем через два кожных прокола проводят 3-4 вертикальных провизорных узловых шва прочной рассасывающейся нитью (викрил или полисорб № 2) между поврежденной связкой и краем надколенника. Крайние швы затягивают, погружая узлы под кожу, а концы нитей проводят подкожно специальной иглой к медиальному надмыщелку бедра и далее через надкостницу в области приводящего бугорка, выводя оба конца нитей на кожу. Нити затягивают до полного устранения подвывиха надколенника и завязывают узлом, который погружают под кожу. Затем затягивают промежуточные узловые швы, погружая узлы под кожу (рис. ).

В послеоперационном периоде в течение 24-48 час производят дренирование коленного сустава и иммобилизацию гипсовыми лонгетами. После стихания болевого синдрома (5-7 сут.) прекращают иммобилизацию и начинают функциональное восстановительное лечение, которое предусматривает дозированные активные и пассивные движения в коленном суставе и постепенное восстановление полной опорной нагрузки на ногу. Восстановление функции коленного сустава достигается через 3-4 мес. после операции.

 

Карьера военного

учебные материалы