Военное образование в России

Травматические вывихи - Вывихи плеча

Вывихи плеча

Вывихи плеча составляют 50-60% среди всех травматических вывихов. Распространенность вывихов плеча объясняется его особенностями. Плечевой сустав – высокоподвижное шаровидное сочленение. Суставная впадина лопатки эллипсовидной формы, уплощена и контактирует с большой круглой головкой плечевой кости в каждый момент движения лишь на участке, не превышающем одной четверти суставной поверхности. Стабильность суставных концов обеспечивается капсульно-связочными структурами – статическими стабилизаторами (суставной губой, клювовидно-плечевой, верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками, капсулой).

Суставно-плечевые связки содержат двигательные нервные окончания – механорецепторы, связанные рефлекторной дугой с параартикулярными мышцами. Вращающая манжета, а также сухожилие длинной головки двуглавой мышцы вызывают динамическую компрессию головки плеча и суставной впадины и тем самым повышают стабильность сустава. Таким образом, стабильность сустава обеспечивается статическими и динамическими механизмами, функционирующими в тесной взаимосвязи.

Классификация. В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, нижние и задние вывихи. Передние вывихи встречаются в 75%, нижние – в 23% и задние – в 2% случаев. Передние вывихи подразделяют на подклювовидный (75%) и подключичный (10-15%). Среди нижних вы­вихов выделяют подмышечный («блокирующий» или «напряженный») вывих плеча.

Передние вывихи плеча возни­кают, как правило, при падении на отведенную и вытянутую руку. В результате упора большого бугорка плеча в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный от­росток об­разуется двуплечий рычаг (короткое плечо – головка и длинное – вся рука). Длина верхней конечности (примерно 1 метр) в 40 раз больше радиуса головки плечевой кости (2,5 см), поэтому сила воздействия на капсулу в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плеча действует на переднюю стенку сустава, при этом натягиваются и отрываются от шейки лопатки суставная губа и капсула сустава в передненижнем отделе (повреждение Банкарта, рис. ). Соударение передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости приводит к образованию костно-хрящевого перелома последнего (повреждение Хилл-Сакса, рис. ).

имптомы. Голова и туловище больного наклонены в поврежденную сторону. Плечо отведено, обычно пострадавший его поддерживает рукой. Движения в руке крайне болезненны. Очертания плечевого сустава изменены: под кожей вырисовываются контуры отростка, а непосредственно под ним – Ось плеча смещена и проходит через отросток или середину ключицы. Пассивные движения в суставе невозможны из-за боли, а при попытке их выполнения отмечают пружинящее сопротивление рефлекторно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под отростком или под ключицей. Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При подмышечном вывихе плечо отведено, головка прощупывается в подмышечной ямке.

Задние вывихи встречаются редко. Они возникают при прямом насилии. Головка смещается кзади и может рас­полагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке.

Сместившаяся головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение, отдельные нервные стволы, а также со­суды. Чаще других повреждается подкрыльцовый нерв. Осложнение влечет за собой паралич дельтовидной мышцы и анестезию участка кожи этой области. При вывихе плеча могут повреждаться под­лопаточная, надостная, подостная и малая круглая мышцы, прикрепляющиеся к бугоркам плечевой кости.

Вывихи плеча осложняются переломом большого бугорка плечевой кости (до15%). Фрагмент большого бугорка может оставаться на месте, смещаться вместе с плечом кпереди или под акромиальный отросток, препятствуя вправлению.

При отрыве большого бугорка пальпаторно определяют локальную болезненность, а в более поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое не характерно для неосложненных вывихов плеча.

Иногда вывих плеча сочетается с переломом хирур­гической шейки или головки плечевой кости.

При подозрении на задний вывих необходимо выполнить рентгенографию в аксиальной или боковой (трансторакальной) проекции.

Первая помощь. Накладывают лестничную шину или мягкую повязку Дезо.

Лечение. Вправление переднего вывиха плеча выполняют под местным или общим обезболиванием. Местное обезболивание начинают с премедикации 1 мл 2% раствора промедола, затем в полость плечевого сустава и окружающие ткани вводят 50-70 мл 0,5% раствора новокаина.

Вправление проводят как можно раньше. Среди разных способов вправления плеча наибольшее призна­ние получили тракционные (Джанелидзе, Мухина-Мота и Гиппократа) и ротационные (Кохера). Методами Джанелидзе, Мухина-Мота лучше вправлять вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление таких вывихов ротационным методом (Кохера) может привести к его дополнительному смещению.

1. Способ Джанелидзе (рис. ). Местная анестезия. Пострадавшего укла­дывают на тот бок, где имеется вывих, с небольшим наклоном на­зад таким образом, чтобы угол стола приходился на подмышеч­ную впадину, угол лопатки надежно упирался в край стола, а голову больного можно было удобно уложить на дополнитель­ный столик. К запястью свободно свисающей конечности целесообразно прикрепить груз 3-5 кг. В таком положении рука остается в течение 20 мин, до наступ­ления достаточного расслабления мышц. Хирург становится со стороны лица больного и своей рукой (одноименной с вывихну­тым плечом) фиксирует область локтевого сустава вывихнутой конечности, согнутого под прямым углом, а второй рукой захва­тывает предплечье выше лучезапястного сустава и постепенно выполняет вытяжение вниз. Обычно при этом происходит вправление вывиха. В редких случаях приходится прибегать, помимо вытяжения, к ротационным движениям плеча или давлению на головку плечевой кости из подкрыльцовой ямки.

2. Способ Мухина-Мота. Пострадавшего укладывают на спину. Лопатку фиксируют простыней или полотенцем, перекинутыми в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку назад. За скре­щенные на спине концы петли помощник проводит противовытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность одной рукой над локтевым суставом, а другой – за предплечье и выпол­няет вытяжение с одновременным отведением плеча. При отве­дении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает вправление вывиха. Если вправления достигнуть не удается, второй помощник помогает вправлению, надавливая на головку пальцами своей руки при продолжающемся отведении и вытя­жении конечности.

3. Способ Кохера (рис. ). После местного обезбо­ливания пострадавшего усаживают на табурет и приступают к вправлению. Первый момент: помощник руками фиксирует оба надплечья. Хирург захватывает двумя руками согнутое под прямым углом предплечье, затем, осуществ­ляя вытяжение, приводит плечо к грудной клетке. Второй момент – продолжая вытяжение, плечо ротируют кна­ружи (этот момент необходимо выполнять медленно). Третий момент – продолжая вытяжение, и оставляя плечо в положении наружной ротации, перемещают его периферический от­дел к средней плоскости тела. Четвертый момент – конечность ротируют внутрь, закиды­вая кисть за здоровое надплечье. Во время вправления не рекомендуется делать резких движений, т.к. при использовании плеча как рычага развивается усилие, способное вызвать перелом в области хирургической шейки или отрыв бугорка. Последнее особенно опасно у пожи­лых людей.

4. Способ Гиппократа (военно-полевой способ, рис. ). Название способа сохранилось с древних времен. Его применяют, если другие методы применить нельзя. В полевых условиях пострадавшего укладывают спиной на землю или пол. Хирург садится с по­врежденной стороны лицом к нему, отводит руку и помещает в подмышечную впадину пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутым плечом. Затем он выполняет вытяжение с противоупором и медленно приводит руку больного к туловищу. Пятка хирурга, являясь точкой опоры двуплечего рычага, выталкивает головку плечевой кости в суставную впадину.

При неуспехе вправления вывиха прибегают к оперативному вправлению.

После устранения вывиха сустав иммобилизируют гипсовой повязкой Дезо в течение 4 нед. После окончания периода иммобилизации проводят курс восстановительного лечения, предусматривающий пассивную и активную разработку движений в суставе, массаж, миостимуляцию. Больным рекомендуют приступать к физической активности на бытовом уровне через 3-4 мес после травмы. Спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, допускают к выполнению физических нагрузок на прежнем уровне не ранее, чем через 5-6 мес.

Вывихи плеча со сроком давности более 3 нед. возникают ввиду неправильно по­ставленного диагноза или анатомического препятствия: сухожи­лие длинной головки двуглавой мышцы, оторванный большой бугорок, ущемление головки плеча капсулой.

Успешно вправить такие вывихи плеча удается редко. Это делают под наркозом и достаточно осторожно, чтобы не повре­дить сосудисто-нервный пучок. При неудаче закрытого вправле­ния вывиха прибегают к вправлению с помощью аппаратов внеочаговой чрескостной фиксации или оперативным путем.

Операция вправления застарелого вывиха. Наркоз. Разрез про­изводят по sulcus deltoideopectoralis. Находят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и его отводят кнутри. Вскрывают капсулу сустава. Рассекают образовавшиеся спайки, пока не освободят головку плеча. Иссекают ткани, покрывающие суставную впадину лопатки. Головку вправляют. Если отмечается тен­денция к релюксации, создают внутрисуставную связку. Из подбугорковой области плеча через центр головки формируют свер­лом или толстым шилом канал, аналогичный канал делают через центр суставной впадины лопатки по направлению к ости лопатки. Через образовавшиеся каналы проводят ауто- или аллотрансплантаты (фасция, сухожилие), а также лавсановый эндопротез. Трансплантаты или эндопротез тщательно фиксируют. В после­операционном периоде на 3 нед накладывают гипсовую торако-брахиальную повязку.