Военное образование в России

Новости и учебные материалы

Повреждение мягких тканей конечностей - Повреждения сухожилий пальцев кисти

Повреждения сухожилий пальцев кисти

Общие положения. Разнообразие повреждающих факторов и высокая дифференцировка важных анатомических образований определяют сложность диагностики, хирургических операций, а также реабилитации больных с повреждениями сухожилий.

С анатомической точки зрения структура сухожилия одинакова на всем протяжении. На разных пальцах она отличается, в основном, площадью поперечного сечения и на отдельных участках формой этого сечения. Вместе с тем хирургическое восстановление сухожилий на разных уровнях кисти имеет отличительные особенности. В зависимости от особенностей техники восстановления сухожилий сгибателей и послеоперационного реабилитационного лечения выделяют 5 зон повреждений (рис. ,табл. ).

Зоны повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти

Зона

повреждения

Протяженность повреждения

1

Ногтевая – средняя фаланга

2

Средняя фаланга – дистальная ладонная складка

3

Дистальная ладонная складка – дистальный край карпального канала

4

Зона карпального канала

5

Проксимальный край карпальной связки – переход сухожилия в мышечное брюшко соответствующей мышцы

При повреждениях сухожилий разгибателей выделяют 3 зоны (рис.   , табл.).

Зоны повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти

Зона

повреждения

Протяженность повреждения

1

Уровень пальцев

2

На протяжении кисти и кистевого сустава

3

На протяжении предплечья

Наиболее сложным видом повреждения считают сочетание переломов костей с повреждением всех мягкотканных структур. Неполным отчленением считают повреждение пальца (пальцев) или кисти более чем на половину поперечного сечения с перерывом сосудов и нервов, а также повреждение, при котором сохраняется любая связь поврежденной части сегмента с самим сегментом; полным – когда отчлененная часть не имеет связи с остальным сегментом.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев наблюдаются часто (10-20%). Высокая частота неудовлетворительных результатов вызвана значительной плотностью расположения содержимого костно-фиброзных каналов; сложностью формы костно-фиброзных каналов; подвижностью сухожилий, обеспечивающей функцию пальцев; образованием рубцовых сращений сухожилий при повреждениях.

Диагностика повреждений сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей пальцев не представляет затруднений (рис. ). Повреждение устанавливают по следующим признакам: отсутствие активных движений пальцев (сгибания и разгибания). Проверка активной функции пальцев является основным диагностическим приемом. Для дифференцированного определения повреждения сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей отдельно исследуют активное сгибание дистальной и средней фаланг пальцев.

Лечение. Открытые повреждения сухожилия лечат путем наложения сухожильного шва или применением тендопластики. Наибольшие трудности представляет лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти на протяжении синовиальных влагалищ («немая зона»).

Первичный сухожильный шов накладывают при отсутствии признаков воспаления раны, значительного разрушения мягких тканей и переломов костей, т.е. обычно при наличии резаной раны или раны с небольшим повреждением тканей, окружающих сухожилие.

Первичный шов сухожилий пальцев кисти может быть выполнен: при резаных и незагрязненных ранах; в первые сутки после повреждения (с применением антибиотиков в течение 2 сут.); в случае отсутствия признаков воспаления в ране; если хирург владеет методикой сухожильного шва; при наличии набора инструментов Розова и при обязательном участии в операции одного или двух ассистентов.

Операция может быть выполнена только в травматологических отделениях госпиталей, где имеется бригада хирургов, хорошо знакомых с техникой операций на сухожилиях. Если по ряду причин она не может быть срочно выполнена, вводят антибиотики, накладывают асептическую повязку на рану. Операцию выполняют в течение первых 2 сут. Когда наложить первичный сухожильный шов квалифицированно не представляется возможным, ограничиваются наложением шва на рану.

В дальнейшем предстоит операция тендопластики. Такой же тактики придерживаются при наличии воспаления.

При первичной хирургической обработке ран кисти, особенно при ревизии ран с повреждением сухожилий, применяют внутрикостное обезболивание, а при повреждении нескольких сухожилий сгибателей – наркоз. Для обнаружения центральных концов сухожилий сгибателей делают поперечные разрезы по кожным складкам кисти. Конец сухожилия берут на капроновую держалку и затем с помощью проводников Розова проводят по костно-фиброзному каналу пальца в первичную рану. С целью выделения периферических концов сухожилия прибегают к угловому, Z-образному или полуовальному разрезу.

Сухожилия сгибателей на протяжении костно-фиброзных каналов сшивают путем наложения съемных внутриствольных швов по Беннелю или Дедушкину. Сшивают только концы сухожилий глубоких сгибателей. В случае повреждения сухожилий сгибателей, расположенных вне синовиального влагалища, применяют шов по Кюнео, Казакову или Розову.

После сшивания сухожилия кисть и поврежденные пальцы иммобилизируют гипсовыми ладонными лонгетами. Дополнительную тыльную лонгету накладывают при одновременном сшивании сухожилия и нерва.

Особенности лечения первичных повреждений. Первичное восстановление поврежденных сухожилий сгибателей пальцев возможно при выполнении следующих условий: пострадавший должен быть госпитализирован в специализированное лечебное учреждение, где могут быть выполнены реконструктивная операция и восстановительное лечение. Лечебное учреждение должно иметь соответствующее оснащение и оборудование; специалист должен знать нормальную, вариантную и патологическую анатомию кисти; уметь выполнять несколько вариантов каждой реконструктивно-восстановительной операции; наблюдать больного до исхода. Больной обязан строго и точно выполнять все врачебные назначения. Успех лечения возможен только при совместных усилиях врача и пациента.

Операция по восстановлению сухожилия должна быть выполнена в ранние сроки.

Общие правила наложения шва на сухожилия сгибателей пальцев. Необходимо избегать продольных разрезов на пальцах, которые приводят к дополнительным повреждениям поддерживающих связок сухожилий сгибателей. Проксимальные концы сухожилий целесообразно выделять через дополнительные поперечные доступы по линии дистальной ладонной складки. Следует минимально травмировать костно-фиброзный канал; доступ к зоне шва сухожилия лучше расширять за счет «клапанных» лоскутов костно-фиброзного канала, которые в конце операции восстанавливают. Шов сухожилий необходимо выполнять тонкой прочной нитью с наименьшим коэффициентом линейного растяжения. Обязательна дополнительная адаптация краев сухожилия тонкой рассасывающейся нитью.

Требования к сухожильному шву. Он должен быть простой и доступный в выполнении; концы сухожилий должны быть сопоставлены без сборок, перекручивания и деформаций; необходимо добиться прочной фиксации концов сухожилия без диастаза между ними, сохранения скользящей поверхности сухожилия и внутриствольного кровообращения в нем и, по возможности, в паратеноне. Основной шов целесообразно производить неудаляемой нитью с погружением узлов в толщу сухожилия. Противопоказанием к наложению сухожильного шва является разволокнение его на протяжении. Чаще применяют спиральный (пространственно ротированный) шов по Кюнео (рис. ). Особое внимание уделяют выбору шовной нити. При наложении удерживающего шва наибольшее распространение получили: этилон 2/0, мерсилк 0, мерсилен 2 и плетеный лавсан 4.

Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей имеет свои особенности в каждой зоне.

Зона 1 благоприятна для восстановления сухожилий. Оперативное вмешательство заключается в реинсерции сухожилия (рис. ), либо сшивании сухожилий одним из способов (по Фриша, Кюнео, Розову и т.д.).

Зона 2 наиболее сложна для восстановления сухожилий. Это обусловлено особенностями анатомического строения, большой амплитудой перемещения глубокого сухожилия в костно-фиброзном канале, значительными нагрузками, которые приходятся на эту часть пальца кисти.

В пределах данной зоны сухожилие глубокого сгибателя может быть повреждено на различных уровнях, либо повреждаются оба сухожилия. Методика восстановления при повреждениях только сухожилия глубокого сгибателя не отличается от таковой при повреждениях в первой зоне.

При повреждениях обоих сухожилий: сухожилие поверхностного сгибателя иссекают, глубокого – восстанавливают.

Методика сухожильного шва при одновременном повреждении поверхностного и глубокого сгибателей на уровне сухожильного перекреста. Сухожилие поверхностного сгибателя отсекают из небольшого дополнительного разреза по дистальной ладонной складке. Вместе с поверхностным в рану выводят сухожилие глубокого сгибателя.

Периферический отрезок прошивают. С помощью проволочного проводника центральный конец сухожилия глубокого сгибателя проводят в костно-фиброзный канал до уровня повреждения и сшивают по Кюнео с дополнительным обвивным швом. При необходимости восстанавливают кольцевидные связки.

Зона 3. В этой зоне поверхностно располагается артериальная дуга, срединный нерв на выходе из карпальной связки. Зона характеризуется повреждением сразу нескольких сухожилий двух и более пальцев. Более часто происходят повреждения сухожилий в сочетании с повреждением нервов и артерий.

В практике встречается несколько вариантов повреждения сухожилий сгибателей: изолированное повреждение сухожилий сгибателей одного пальца на уровне центральной части ладони, повреждение 3-4 сгибателей на 2-3 пальцах в центре ладони, повреждение 2-3 сухожилий сгибателей у основания ладони. Каждое из сухожилий подлежит восстановлению посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва в расчете на раннюю дозированную нагрузку.

Зона 4. Сухожилия на всем протяжении располагаются в стенках канала тесным пучком вместе со стволом срединного нерва, который внешне не отличается от сухожилий. С этим обстоятельством связаны нередкие ошибки, когда конец нерва сшивают с концами сухожилий. Повреждение сухожилий на этом уровне встречается редко. Применяют такую же технику восстановления поврежденных сухожилий как в 3 зоне. Особенностью операции является обязательная резекция карпальной связки на всем ее протяжении. Ширина резекции – около 10 мм.

Зона 5. Сухожилия сгибателей пальцев кисти функционально дополняют сухожилия сгибателей собственно кисти. Кроме того, здесь проходят магистральные артерии – лучевая и локтевая с сопровождающими их венами, а также локтевой и срединный нервы. В данной зоне находится пространство Пирогова; отсутствуют сухожильные влагалища и костно-фиброзные каналы. Отмеченные особенности оказывают существенное влияние как на характер повреждений и их тяжесть, так и на планирование операций по к восстановлению поврежденных сухожилий. Если на уровне 5 зоны имеет место повреждение нескольких сухожилий, на концы сухожилий накладывают внутриствольные швы. Периферические концы сухожилий тех или иных пальцев определяют путем натяжения каждого из них по очереди, а центральные – по их взаимоотношениям со срединным нервом, артериями и костными ориентирами.

Первичную сухожильную пластику выполняют при раздавливании сухожилия на протяжении, дефектах сухожилий сгибателей на протяжении более 1 см, а также в случаях, когда сухожилие сгибателя вырвано из канала с отрывом от мышцы-мотора.

Противопоказаниями к сухожильной пластике являются неустраненный дефект мягких тканей над сухожилиями, загрязненная или инфицированная рана, а также сохранившееся одно из сухожилий (поверхностного или глубокого сгибателя).

После проведения хирургической обработки и санации канала сгибателей из отдельных доступов забирают сухожильный трансплантат. Чаще всего используют сухожилие длинной ладонной мышцы или сухожилие длинного разгибателя стопы. В качестве трансплантата также применяют центральную часть поврежденного поверхностного сгибателя, консервированные аллогенные сухожилия, а также эндопротезы. Один из концов трансплантата прошивают и с помощью проводника вводят через доступ на предплечье в канал сгибателя. Дистальный конец сухожилия фиксируют к ногтевой фаланге (трансоссальный шов). Проксимальный отрезок сухожилия «змейкой» проводят через мышцу и фиксируют к ней отдельными швами (по Пульвертафту), (рис. ).

Использование коротких трансплантатов, особенно в пределах синовиальных влагалищ, часто сопровождается образованием рубцов, блокирующих движения сухожилий и обрекающих операцию на неудачу.

Двухэтапная сухожильная пластика. Методика. На первом этапе формируют канал путем тщательной препаровки рубцов с запаянными в них сосудами и нервами пальцев. В него помещают тефлоновый стержень или трубку. Восстанавливают мягкотканные структуры - нервы, сосуды, кольцевидные связки. Вторым этапом, спустя 8 нед., стержень заменяют аутотрансплантатом сухожилия. Оптимальным способом фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге является способ Беннеля (1942). На уровне предплечья сухожилие вплетают в культю сухожилия и прошивают отдельными узловыми швами (по Пульвертафту). Важное значение имеет восстановительное лечение больного.

Раннее перемещение сухожилий в костно-фиброзном канале составляет суть пластической хирургии сухожилий поскольку предотвращает образование прочных рубцовых спаек в послеоперационном периоде.

You are here: Главная Лекции Травматология Повреждение мягких тканей конечностей