Военное образование в России

Повреждение мягких тканей конечностей - Повреждения крестообразных связок

Повреждения крестообразных связок

Чаще наблюдаются разрывы передней крестообразной связки и значительно реже – задней. Передняя крестообразная связка начинается от задне-верхнего квадранта внутренней поверхности наружного мыщелка бедра, идет вниз, вперед и медиально к передней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Связка препятствует смещению голени вперед и передне-медиальному подвывиху наружного мыщелка большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка, начинаясь от передне-верхнего квадранта латеральной поверхности внутреннего мыщелка бедра, направляется вниз, назад и латерально к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости; она препятствует рекурвации и смещению голени кзади. Разрывы передней крестообразной связки обычно возникают при форсированной внутренней ротации бедра и вальгусном отклонении голени, часто сочетаясь с повреждениями внутренней боковой связки и внутреннего мениска («несчастливая триада»). Разрывы задней крестообразной связки происходят при действии травмирующей силы спереди на верхнюю треть голени при согнутом коленном суставе или при форсированной рекурвации голени.

Симптомы. В остром периоде повреждения крестообразных связок маскируются гемартрозом и периартикулярным кровоизлиянием. Основными признаками разрыва передней крестообразной связки (ПКС) являются положительные симптомы переднего «выдвижного ящика», Лахмана и «Pivot shift». Основным признаком повреждения задней крестообразной связки является положительный симптом заднего «выдвижного ящика» и задний подвывих голени при сгибании коленного сустава.

Рентгенологическое исследование дает возможность распознать отрыв межмыщелкового возвышения, а также отрыв костной пластинки в области задней межмыщелковой ямки большеберцовой кости. Первое свидетельствует о повреждении ПКС, а второе – ЗКС.

Первая помощь. Вводят анальгетики и проводят транспортную иммобилизацию. Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение.

Лечение. Делают пункцию коленного сустава через 7-10 час. после травмы. В сустав вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина и убеждаются в отсутствии истинной блокады сустава разорванным мениском. При отсутствии блокады накладывают гипсовый тутор в положении сгибания коленного сустава под углом 165-170° на 3-4 нед. После снятия тутора назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику и массаж.

Как правило, в остром периоде ПКС не восстанавливают из-за повышенного риска развития артрофиброза и стойкой контрактуры. Исключением является отрыв ПКС с костным фрагментом межмыщелковой зоны большеберцовой кости. Смещение фрагмента более 4 мм является показанием к операции. Консервативное лечение сопровождается фиксацией фрагмента рубцами в положении смещения, удлинением связки, симптоматической недостаточностью ПКС и нередко, формированием внутрисуставного костно-фиброзного конгломерата, препятствующего разгибанию голени. Операцию проводят путем передне-медиальной парапателлярной артротомии или артроскопически.

Методика. Медиальным парапателлярным разрезом длиной 5-6 см выполняют артротомию. Удаляют сгустки крови, мелкие свободнолежащие костные осколки, устраняют интерпозицию менисков. Дистальный отдел ПКС над костным фрагментом прошивают П-образным или полукисетным швом толстой лавсановой нитью либо проволокой. Тракцией за них с одновременным смещением кпереди всей голени репонируют костный отломок межмыщелкового возвышения. При крупном цельном фрагменте остеосинтез осуществляют винтом, при мелком или при его растрескивании – проводят трансоссальный шов связки по Lее. В медиальном мыщелке большеберцовой кости тонким шилом формируют два параллельных канала, начинающихся в области ложа костного фрагмента и заканчивающихся внесуставно на его передне-медиальной поверхности. Лавсановые или проволочные нити проводят по каналам и на выходе с натяжением завязывают на кортикальном винте с шайбой.

Артроскопически целесообразно проводить вмешательство лишь при крупном цельном фрагменте межмыщелкового возвышения, когда стабильный остеосинтез можно осуществить одним винтом. После закрытой репозиции тонкой спицей проводят провизорную фиксацию. Далее по спице проводят тонкий канюлированный компрессирующий винт, после чего спицу удаляют. Послеоперационную иммобилизацию осуществляют гипсовым тутором в течение 6 нед.

Отсроченная реконструкция ПКС (через 5-6 нед после травмы) обеспечивает возможность сращения способных к этому разорванных менисков и связок, а также проведения предоперационной реабилитации.

Шов разорванной связки не проводят, выполняют пластическую реконструкцию. С позиций стабильно-функционального подхода к лечению повреждений опорно-двигательного аппарата предпочтение отдают аутотрансплантатам, имеющим исходную прочность в 1,5-2,0 раза выше, чем у ПКС. Восстановленная таким образом связка способна выдерживать обычную нагрузку при сгибательно-разгибательных движениях с полной амплитудой при хождении уже с первых дней после операции. Умеренную стрессовую нагрузку в быту она выдерживает через 3-4 мес. Этим требованиям в наибольшей степени соответствует трансплантат центральной трети связки надколенника шириной 10-12 мм, связанный с костными фрагментами надколенника и бугристости большеберцовой кости. Принципиальная методика такой операции носит название «золотого стандарта пластики ПКС», а сама операция может быть выполнена в трех вариантах: «открытом», посредством широкой артротомии, «полуоткрытом» с использованием миниартротомии и «закрытом» или эндоскопически.

Методика «полуоткрытой» реконструкции ПКС. Данная методика предполагает два разреза кожи. Первым срединным разрезом длиной 10-12 см по передней поверхности сустава из центральной трети связки надколенника во всю ее длину и толщину берут трансплантат шириной 10-12 мм, связанный с костными фрагментами надколенника и бугристости большеберцовой кости длиной 25 мм, которым придают цилиндрическую форму. В костных фрагментах формируют по два поперечных канала для лавсановых нитей, используемых для проведения трансплантата. Через донорский дефект связки надколенника проникают в полость сустава непосредственно в области межмыщелковой ямки. Иссекают обрывки ПКС, рубцы и костные разрастания, препятствующие проникновению к задне-наружному краю межмыщелковой ямки латеральнее ЗКС. Данный доступ не позволяет провести полноценной ревизии полости сустава, поэтому ему должна предшествовать артроскопия, в ходе которой осуществляется коррекция патологии менисков и суставного хряща мыщелков. В заднем отделе латерального мыщелка бедренной кости с помощью специального направителя через второй латеральный разрез кожи длиной 2-3 см в области наружного надмыщелка бедра формируют канал диаметром 10-11 мм таким образом, чтобы внутрисуставное его отверстие находилось в задне-латеральном отделе межмыщелковой ямки, при транспателлярном взгляде на 11 час. для правого и 13 час. для левого суставов. Из полости сустава шаровой фрезой сглаживают острый передне-нижний край этого отверстия в области будущего прилежания сухожильной части трансплантата. Далее формируют канал в медиальном мыщелке большеберцовой кости, внутрисуставное отверстие которого должно располагаться тотчас кпереди и латеральнее медиального межмыщелкового возвышения. За лавсановые нити трансплантат проводят в суставе и после натяжения фиксируют способом «заклинивания» в каналах мыщелков, вводя между костными фрагментами и стенками каналов «интерферентные» винты диаметром 6,5 мм и длиной 25 мм. (Рис ).

Эндоскопически пластику ПКС осуществляют через один разрез по передней поверхности сустава. После типичного взятия аутотрансплантата центральной трети связки надколенника под контролем артроскопа с помощью специального инструмента - шейвера осуществляют иссечение рубцов и обрывков ПКС в передне-латеральном отделе межмыщелковой ямки. Далее с помощью двух специальных направителей формируют два канала, один сквозной в медиальном мыщелке большеберцовой кости и второй «слепой» длиной 25 мм в дистальном эпифизе бедренной кости. За лавсановые нити трансплантат проводят в сустав через сквозной канал медиального мыщелка большеберцовой кости, погружая костный фрагмент в «слепой» канал эпифиза бедренной кости и фиксируя его там интерферентным канюлированным винтом Kurosaka диаметром 6-9 мм. После этого осуществляют натяжение трансплантата за его дистальный конец с фиксацией таким же образом его дистального костного фрагмента в канале медиального мыщелка большеберцовой кости.

Принципиальным положением в реконструкции крестообразных связок коленного сустава является изометричность проведения трансплантатов. Она достигается правильным выбором мест их фиксации и представляет наиболее сложный и ответственный этап операции. Теоретически изометрично расположенный трансплантат должен испытывать постоянное по силе напряжение при любом угле сгибания сустава.

Стабильно-функциональный характер фиксации прочного трансплантата предполагает начало движений в суставе со 2-3 дня после операции, однако в связи с длительной перестройкой трансплантатов ПКС ограничение тяжёлой физической и спортивной нагрузки на оперированный сустав должно соблюдаться не менее 1,5 лет. Применение специальных шарнирных фиксационных аппаратов - ортезов позволяет сократить этот период до полугода.

Альтернативным вариантом тендопластики можно считать эндопротезирование связки. К преимуществам искусственных связок относят минимальную травматичность вмешательства и допустимость стрессовых нагрузок уже с первых недель после операции. Однако срок их службы ограничен. Наиболее стабильным сустав является в первые месяцы и годы после реконструкции. Со временем прогрессирует износ волокон, пучков и всего протеза, приводящий в какой-то момент к его разрыву даже при минимальной травме.

Наиболее сложным элементом пластики задней крестообразной связки является фиксация дистального конца трансплантата в области задней межмыщелковой ямки большеберцовой кости.

Методика. Взятие аутотрансплантата центральной трети связки надколенника и передняя транспателлярная артротомия аналогичны первому этапу реконструкции ПКС «полуоткрытым» способом . Одному из костных фрагментов трансплантата (бедренному) придают типичную цилиндрическую форму, второму (большеберцовому) – плоскую размерами 20мм на 10мм на 5мм. Из этого транспателлярного доступа в медиальном мыщелке бедренной кости формируют цилиндрический канал, внутрисуставное отверстие которого должно соответствовать месту прикрепления ЗКС. Трансплантат вводят в полость сустава, нити цилиндрического костного фрагмента проводят по бедренному каналу, второй фрагмент помещают в задний отдел сустава. Далее больного переворачивают «на живот» и задне-медиальным S-образным доступом в подколенной области в промежутке между сухожилиями «поверхностной гусиной лапки» и медиальной головкой икроножной мышцы выполняют заднюю артротомию. Обнажают место прикрепления ЗКС к большеберцовой кости, находят костный фрагмент трансплантата. На задней поверхности большеберцовой кости, внесуставно дистальнее места прикрепления ЗКС в области межмыщелковой ямки с помощью остеотома формируют канавку, соответствующую размерам костного фрагмента трансплантата. Костный фрагмент укладывают в сформированное ложе и фиксируют к большеберцовой кости длинным кортикальным винтом с шайбой. После этого натягивают трансплантат, фиксируя его в бедренном канале интерферентным винтом (Рис ). Послеоперационное лечение аналогично таковому при реконструкции передней крестообразной связки.