Военное образование в России

Новости и учебные материалы

Повреждение мягких тканей конечностей - Повреждение менисков

 

Повреждение менисков

Повреждения менисков коленного сустава являются частым видом травм, причем внутренний мениск страдает в 8-10 раз чаще, чем наружный. Это можно объяснить анатомо-биомеханическими особенностями. Наружные отделы менисков питаются средней артерией и суставной артериальной сетью. Внутренняя часть менисков не имеет сосудов и ее питание осуществляется только за счет синовиальной жидкости. Иннервируются мениски ветвями большеберцового,и седалищного нервов, а также не постоянно ветвями запирательного нерва. Паракапсулярные разрывы менисков при первичной травме срастаются благодаря хорошему кровообращению этой области, разрывы в хрящевой (бессосудистой) зоне, как правило, не срастаются. Мениски играют роль эластичных амортизаторов и стабилизаторов, дополняя углубление суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости. Ротационные движения при согнутом коленном суставе смещают мениски и изменяют их форму. Тесно связанные с мыщелками большеберцовой кости при разгибании мениски смещаются кпереди, а при сгибании кзади. Спереди мениски соединены поперечной связкой, стабилизирующей их передние рога при полном разгибании в коленном суставе. Внутренний мениск наружным своим отделом тесно сращен с капсулой сустава и внутренней боковой связкой, вследствие чего малоподвижен. Передний и задний рога наружного мениска постоянно соединены с капсулой сустава мениско-бедренными связками, однако в средней своей части он отделен от нее сухожилием подколенной мышцы. Это объясняет повышенную подвижность наружного мениска. Меньшей подвижностью внутреннего мениска, по сравнению с наружным, объясняется его более частая травматизация, а анатомической связью и общностью механизма травмы - нередкое сочетание его разрывов с повреждениями внутренней боковой и передней крестообразной связок («несчастливая триада»).

Наиболее частым и типичным механизмом повреждения внутреннего мениска является внутренняя ротация бедра и отклонение голени кнаружи при фиксированной стопе. Повреждения менисков могут также происходить при резком приседании, форсированном разгибании и при прыжках на вытянутые ноги. Наблюдаются следующие повреждения: отрыв мениска в паракапсулярной зоне, области переднего, заднего рога, разрыв тела мениска в трансхондральной зоне и различные комбинации этих повреждений. Чаще возникают разрывы тела мениска с распространением их на передний и задний рог («ручка лейки»), реже изолированное повреждение заднего рога (до 30%) и редко переднего рога. Повреждение обоих менисков редко бывает одновременным. Разорванная часть мениска может ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, вызывая ограничение подвижности в суставе с болевым синдромом (блокада сустава). Наиболее часто блокада сустава бывает при разрывах внутреннего мениска по типу «ручки лейки». Установить повреждение менисков непосредственно после травмы не удается, т.к. возникает неспецифическая реакция сустава - припухлость, боль, нарушение функции, разлитая болезненность при пальпации. Однако наличие «блокады сустава» позволяет распознать характер повреждения сразу.

Симптомы. Острое повреждение мениска сопровождается синовитом, реже – гемартрозом. Отличается болезненность при пальпации суставной щели на стороне повреждения. При наличии «блокады» нога в коленном суставе находится в положении сгибания (140-160°), разгибание ограничено и болезненно. При повреждениях наружного мениска блокада сустава наблюдается редко, преобладает симптом переката или щелчка (Н.Волкович). Симптом проявляется образованием эластичного валика по наружной поверхности суставной щели при быстром разгибании из согнутого (до 60°) положения коленного сустава. При рентгенологическом исследовании костных повреждений не определяют.

Первая помощь. Вводят анальгетики, накладывают иммобилизацию и пострадавшего направляют в травмпункт или травматологический стационар.

Лечение. Прежде всего, вправляют ущемленный мениск, т.е. устраняют «блокаду сустава». Проводят пункцию и в сустав вводят 20-25 мл 1% раствора новокаина. После обезболивания приступают к вправлению ущемленного мениска. Больного укладывают на стол, затем в коленном суставе проводят движения, обратные механизму травмы. Ногу сгибают в коленном суставе, отклоняют кнаружи и при продолжающемся вытяжении выполняют наружную, затем внутреннюю ротацию голени и форсированное разгибание. Восстановление полной подвижности в суставе свидетельствует, что ущемление мениска устранено. Осуществляют иммобилизацию конечности гипсовым тутором при сгибании коленного сустава под углом 170° в течение 3 нед., после снятия тутора – парафиновые аппликации и лечебную гимнастику.

При застарелых повреждениях мениска обычно наблюдаются повторные «блокады сустава», больных беспокоит боль в суставе, им трудно спускаться по лестнице, периодически развивается синовит.

Симптомы. Контуры коленного сустава сглажены (синовит), отмечается атрофия мышц бедра и голени на 1-2 см. При ущемлении мениска движения в суставе ограничены, особенно разгибание (симптом «пружины», «ладони»). При пальпации выявляется болезненность по суставной щели в области повреждения мениска и положительные симптомы Байкова, Турнера, Чаклина, Белера, Перельмана, Мак Муррея.

Из лучевых методов диагностики наиболее информативным является МРТ. Предварительный диагноз повреждения мениска устанавливают на основании анамнеза (механизм травмы, наличие повторных блокад), и клинических симптомов.

Можно выделить три основных показания к хирургическому лечению разрывов менисков: невозможность устранения блокады сустава закрытыми манипуляциями; повторные многократные блокады в анамнезе; сохранение стойкого болевого синдрома, ограничивающего функцию сустава и конечности в целом, несмотря на проводимое консервативное лечение.

В современной травматологии и ортопедии проблемы диагностики и хирургической коррекции патологии менисков решают одномоментно и исчерпывающе в ходе артроскопии. Проведение только диагностической артроскопии позволяет визуально исследовать сустав и оценить состояние мениска. После этого можно выполнить типичную артротомию и классическую "открытую" менискэктомию, не требующую специальных навыков и дорогостоящих инструментов.

Повторные «блокады сустава» в анамнезе либо невозможность устранения ущемления мениска консервативным путем могут являться показаниями к артротомии без предварительной артроскопии (в тех лечебных учреждениях, где нет артроскопа).

Методика артротомии и менисэктомии. Анестезия региональная или общая. При отсутствии прямых противопоказаний – обескровливающий жгут на уровне проксимальной трети бедра. Больной лежит на спине, ноги согнутые в коленных суставах, должны свешиваться над краем стола. Под стопу здоровой ноги подставляют табурет. Наносят парапателлярный разрез кожи длиной 7-8 см, отступя 1,5-2 см от края надколенника. Послойно рассекают подкожную клетчатку, фасцию, фиброзную капсулу сустава. Синовиальную оболочку рассекают скальпелем в верхнем углу раны, а затем остальную ее часть - ножницми. Рану расширяют крючками, а затем тщательно осматривают полость сустава. С помощью пробного крючка проводят ревизию межмыщелковой ямки (обе крестообразные связки), мениска (передние 2/3 визуально, заднюю 1/3 – «вслепую» с помощью крючка), суставного хряща мыщелков на стороне артротомии и переднего рога мениска на противоположной стороне. Введя палец в полость сустава, проверяют состояние суставного хряща надколенника и содержимое наднадколенниковых заворота и сумки. Так как частые повторные блокады или стойкая неустранимая консервативными мероприятиями блокада сустава, как правило, бывают обусловлены разрывом мениска по типу «ручки лейки», резекция его нестабильного фрагмента в ходе такой артротомии не представляет технических трудностей. При таком типе разрыва подвижный фрагмент тела мениска связан с капсулой сустава лишь в области переднего и заднего рогов. Поэтому резекция мениска (менискэктомия) представляет простое отсечение этого фрагмента. Кровоостанавливающим зажимом захватывают подвижный фрагмент в области переднего рога и узким скальпелем его отсекают сначала в области переднего рога, а после - заднего. При отсечении фрагмента медиального мениска в области заднего рога следует помнить о близости прохождения задней крестообразной связки. Так как между ними имеется промежуток в 5-7 мм, то именно в нем и должно происходить это отсечение. Технически значительно сложнее резецировать мениск при его разрывах в области заднего рога и задних отделов тела, однако такие повреждения, как правило, не сопровождаются истинными блокадами сустава. Таких больных следует оперировать артроскопически в специализированных отделениях. После традиционной «открытой» резекции мениска до стихания болевого синдрома, синовита и температурной реакции сустав иммобилизируют боковыми гипсовыми лонгетами. В первые сутки применяют местную гипотермию, обкладывая сустав на 25-30 мин пузырями со льдом. В последующем назначают сухое тепло, ЛФК и механотерапию. Иммобилизацию сустава прекращают через 3-5 дней, одновременно разрешая опорную нагрузку. Швы снимают на 10-е сутки. Восстановительный период длится до 30 дней.

Методика артроскопической менискэктомии.. Под региональной или общей анестезией через два прокола (портала) по передней поверхности сустава на уровне суставной щели с обеих сторон от связки надколенника в его полость, предварительно заполненную физиологическим раствором, вводят артроскоп и пробный крючок. Первым этапом (диагностическим) обязательно проводят визуальную ревизию полости сустава и ее внутренних элементов – менисков, синовиальной оболочки, суставного хряща мыщелков и надколенника, сухожилия подколенной мышцы, крестообразных и коллатеральных связок. Пробным крючком отводят складки синовиальной оболочки, проникая артроскопом в труднодоступные отделы сустава, проверяют состоятельность менисков и связок, «пальпируют» суставной хрящ. При обнаружении разрыва мениска приступают ко второму этапу (хирургическому). Под визуальным контролем с помощью специальных инструментов, представляющих в основном изогнутые в разных плоскостях и под разными углами кусачки, проводят экономную щадящую резекцию нестабильных фрагментов или пораженного патологическим (кистозным или дегенеративно-дистрофическим) процессом участка мениска. Минимальная травматичность вмешательства ведет к быстрому восстановлению функции сустава. Гипсовую иммобилизацию не применяют. На второй день после операции разрешают активные движения в полном объеме и опорную нагрузку. Восстановительный период составляет 10-15 дней.

Дисковидный латеральный мениск.

Дисковидный латеральный мениск является аномалией развития. Он может быть сплошным (примитивным), покрывая всю суставную поверхность латерального мыщелка большеберцовой кости, частичным (промежуточным) и инфантильным – по размерам и форме отличающимся от нормального мениска.

Клиника.. Основной жалобой больных является боль в латеральном отделе сустава, а основным объективным симптомом - грубые щелчки при сгибательно-разгибательных движениях голени, связанные с дислокациями нестабильного крупного и ригидного, обычно уже поврежденного соединительнотканного внутрисуставного хряща. Точный диагноз устанавливают на основании данных магнитно-резонансной томографии или артроскопии.

Дисковидные мениски, грубо нарушающие биомеханику сустава и вызывающие стойкую симптоматику подлежат хирургическому лечению. Дисковидный гипермобильный мениск иссекают, а при других типах допустима артроскопическая резекция лишь поврежденных участков с оставлением их стабильных паракапсуллярных отделов.

You are here: Главная Лекции Травматология Повреждение мягких тканей конечностей