Военное образование в России

Новости и учебные материалы

Повреждение мягких тканей конечностей - Повреждение суставного хряща

 

Повреждение суставного хряща

Повреждения суставного хряща мыщелков коленного сустава может быть острым и хроническим. Острое повреждение при прямой травме (чаще всего удар по передней поверхности согнутого сустава) обычно бывает изолированным, при непрямой (вывих или подвывих голени, надколенника) - сопровождается повреждением связок и менисков.

Острое повреждение суставного хряща еще называют «хрящевым переломом». Хрящ может повреждаться в виде трещин, либо травматической отслойки от подлежащей кости. В большинстве случаев повреждений суставного хряща при его прямой травме страдает и субхондральная кость. Биологические особенности высокоспециализированного гиалинового хряща суставов определяют его уникальные механические свойства, однако исключают возможность самопроизвольного истинного восстановления утраченного по разным причинам хрящевого покрова суставных поверхностей.

Симптомы. Острое повреждение суставного хряща клинически проявляется типичным синдромом острой травмы коленного сустава (боль, гемартроз, контрактура) и при прямом ее механизме диагноз устанавливают на основании факта прямого удара по суставу и выявляемой при пальпации резкой локальной болезненности. При непрямом механизме - на первый план выступает симптоматика сопутствующих разрывов связок и менисков. Диагноз подтверждают МРТ либо при выполнении диагностической артроскопии.

Лечение в остром периоде включает пункцию и иммобилизацию сустава, покой, местную гипотермию, хождение с помощью костылей. Длительное (более 3 нед.) сохранение болевого синдрома, синовита и механические нарушения движений в суставе являются показаниями к артроскопии.

Методика артроскопии. Через типичные передне-боковые порталы в полость сустава вводят артроскоп, пробный крючок и проводят ревизию всех его отделов. При обнаружении очага повреждения суставного хряща оценивают его состояние. Отслоенный от подлежащей кости хрящ должен быть резецирован, связанный – сохранен. Оригинальный гиалиновый хрящ не регенерирует, однако его дефект заполняется соединительной тканью, и лечение должно преследовать цель формирования наиболее полноценного рубца, трансформирующегося со временем в соединительнотканный хрящ. С целью восстановления хрящевой поверхности применяют различные хирургические методики. В послеоперационном периоде в течение 3-4 нед. больной должен ходить с помощью костылей, разгружая суставные поверхности, а далее к 6 нед. постепенно увеличивать опорную нагрузку до полной.

Лечение повреждений суставного хряща.. В зависимости от глубины и размера повреждений в настоящее время используют следующие методики оперативного лечения, благоприятствующие восстановлению функций, а также структуры хрящевого покрова.

1. Выравнивание (сглаживание) участков повреждения. При неполных (т.е. не на всю глубину) повреждениях проводят удаление нестабильных отслоившихся участков хряща и выравнивание краев дефекта. Операцию выполняют под артроскопическим контролем с помощью механических, электромеханических или электрохирургических инструментов.

2. Рефиксация свободных костно-хрящевых фрагментов, образовавшихся вследствие перелома или отсекающего остеохондроза. Для фиксации используют спицы, винты или биорассасывающиеся гвозди (рис. ).

3. Стимуляция врастания в дефект рубцовой фиброхрящевой ткани из субхондральных отделов кости (мезенхимная стимуляция репаративного хондрогенеза). При полных дефектах в обнаженной субхондральной пластинке шилом или спицей наносят тонкие каналы с целью создания сообщений между кровоснабжаемым слоем кости и поверхностью дефекта. Кровяные сгустки через каналы заполняют дефект и со временем превращаются в фиброхрящевую ткань. Образующийся волокнистый хрящ не полностью выравнивает суставную поверхность, не обладает механическими свойствами гиалинового хряща и со временем разрушается. Поэтому данный метод применяют для заживления дефектов средних размеров в труднодоступных областях сустава, таких как плато большеберцовой кости, надколенниковая поверхность и задние отделы мыщелков бедренной кости. Существуют два способа нанесения каналов: сверление спицей Киршнера и создание микропереломов (микрофрактур) с помощью изогнутых под разным углом шильев. Перфорации выполняют на глубину 2-3 мм и на расстоянии 3-4 мм друг от друга (рис. ).

4. Мозаичная остеохондропластика. Метод основан на замещении дефекта небольшими цилиндрическими костно-хрящевыми трансплантатами. Аутогенная остеохондропластика показана при полных (посттравматических или вследствие болезни Кенига) дефектах хряща мыщелков бедренной кости площадью 2-3 см2. Трансплантаты забирают из малонагружаемых областей коленного сустава и заполняют ими дефект с помощью специальных инструментов. Операция может быть выполнена под артроскопическим контролем. Результатом пластики является восполнение дефекта хряща тканью, состоящей из круглых островков гиалинового хряща и прослоек фиброхряща между ними (рис. …).

5. Аутогенная имплантация хондроцитов. Перспективный, но до настоящего времени малоизученный метод. Он основан на имплантации в дефект культивированных и активизированных в специальных условиях аутогенных хондроцитов. Во время артроскопии берут кусочек хрящевой ткани, который отправляют в специальную лабораторию генной инженерии. В лаборатории стимулируют хондроциты к размножению и выращивают в течение 2-3 нед культуру клеток, которую возвращают хирургу. Операцию имплантации хондроцитов выполняют посредством артротомии: на неповрежденную субхондральную пластинку к краям дефекта хряща очень тонкими швами фиксируют свободный периостальный лоскут, взятый с верхней трети большеберцовой кости. Под лоскут шприцем вводят взвесь хондроцитов, линию шва и отверстие от иглы герметизируют фибриновым клеем. После операции необходимо полное ограничение опорной нагрузки на сустав в течение 2-3 мес. Данный метод позволяет закрывать дефекты большой площади и находит применение в лечении больных с деформирующим артрозом, однако качество вновь образованного хряща прогнозировать трудно.

В зависимости от локализации и размеров дефекта суставного хряща у большинства больных следует ожидать развития остеоартроза. Профилактика заболевания заключается в хрящевой или костно-хрящевой пластике обширных дефектов функционально важных отделов мыщелков и ограничении опорной нагрузки на сустав.

Хронические повреждения суставного хряща сопровождаются хроническими нарушениями биомеханики коленного сустава, в частности нестабильностью (застарелый разрыв ПКС, привычный вывих надколенника) или статическими деформациями (варусно-вальгусное искривление). Основой лечения такой патологии является устранение первопричины - нормализация биомеханики путем хирургической стабилизации сустава либо корригирующих остеотомий.

You are here: Главная Лекции Травматология Повреждение мягких тканей конечностей