Военное образование в России

Повреждение мягких тканей конечностей

ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ушибы мягких тканей

Ушиб – это закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся видимыми нарушениями анатомической целости. При этом происходит повреждение подлежащих тканей (подкожной клетчатки, сосудов и мышц) различной степени тяжести. Степень и характер повреждений тканей во многом зависят от локализации ушиба, силы, с которой нанесена травма, и площади повреждения. Кровоизлияния, некроз части поврежденных тканей, асептическое, а при осложнениях - и гнойное воспаление ведут к формированию рубцов. В зависимости от локализации могут развиваться подкожные, межмышечные и кровоизлияния. Обширные межмышечные, и особенно подфасциальные, кровоизлияния часто вызывают е сосудов, нервов и мышц, что может приводить к тяжелым осложнениям.

Симптомы. Боль, напряжение тканей, быстро нарастающая припухлость, кровоподтек, при образовании обширной гематомы — флюктуация и нарушение функции конечности. Ушибы в области сустава могут сопровождаться кровоизлиянием в ткани и в полость сустава, что указывает на наличие дополнительных внутрисуставных повреждений.

Очень важно рано диагностировать сосудов, нервов, мышц гематомой. Осложнение наиболее часто наблюдается при ушибах голени и предплечья. Симптомами нарастающего являются отсутствие пульса на периферических артериях, снижение кожной температуры, чувствительности кожи и нарушение двигательной функции. Возникает увеличение травмированного участка конечности в объеме и значительное напряжение мышц.

Ушибы, сопровождающиеся кровоизлияниями, нередко осложнятся нагноением гематомы с последующим развитием подкожного абсцесса или флегмоны.

В результате удара по пальцу кисти происходит кровоизлияние под ноготь. Нарастающая гематома приподнимает ногтевую пластинку, что сопровождается значительной болью. Если в первые часы после травмы удалить излившуюся кровь, удается сохранить ногтевую пластинку.

Лечение. Иммобилизация давящей повязкой, возвышенное положение и покой поврежденной конечности, раннее применение холода в течение первых суток являются мероприятиями, ограничивающими размеры кровоизлияния и посттравматического отека тканей.

При обширных гематомах, располагающихся в подкожной клетчатке, проводят пункцию или вскрытие гематомы с помощью разреза и эвакуации излившейся крови с соблюдением всех правил асептики. тканей и нарушение кровообращения являются показаниями для

При выраженных кровоизлияниях в сустав проводят пункцию, удаляют кровь и осуществляют иммобилизацию. На 3-й день после ушиба назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру.

Повреждения связок

Повреждения связочного аппарата суставов обычно происходят при непрямом механизме травмы. Причиной является внезапное активное, чаще пассивное, движение в суставе, значительно превосходящее нормальный объем движений.

Повреждение связок часто именуют как растяжение . В действительности происходит не растяжение, а различной степени разрывы связок в области их прикрепления.

Выделяют три степени повреждения связок: I - отрыв или разрыв отдельных волокон связки; II - частичный разрыв связки; III - полный отрыв связки от места ее прикрепления, нередко вместе с участком костной ткани. Для каждой степени повреждения характерна определенная клиническая картина. Наиболее часто встречаются повреждения связок голеностопного, коленного, суставов и суставов пальцев.

Повреждение связок голеностопного сустава

В основном повреждаются наружные связки голеностопного сустава.

Механизм травмы - стопы внутрь (супинация) с подошвенным сгибанием. Чаще повреждается передняя таранно-малоберцовая связка, реже - задняя таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки. В зависимости от тяжести различают повреждения I‑ой, II-ой и III-ей степени.

Симптомы. При I-ой степени повреждения отмечают незначительную припухлость и болезненность при пальпации в области прикрепления передней таранно-малоберцовой связки к таранной кости. Функция в голеностопном суставе не нарушена, пострадавший может ходить, хотя и испытывает боль в области голеностопного сустава.

При II-ой степени - припухлость и кровоизлияние распространяются по наружной поверхности стопы, при пальпации - значительная болезненность в месте прикрепления поврежденных связок. Движения в суставе болезненны и ограничены. Пострадавшие могут лишь частично нагружать стопу из-за боли.

Повреждение III-й степени характеризуется выраженным болевым синдромом, возникающим при попытке нагрузить стопу. Припухлость и кровоизлияние отчетливо выражены и захватывают не только голеностопный сустав и стопу, но и распространяются на подошвенную поверхность стопы. При пальпации определяется резкая болезненность в месте повреждения связки. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за боли.

При рентгенологическом исследовании может быть выявлен отрыв участка кортикального слоя кости в области прикрепления поврежденной связки.

Первая помощь. Назначают холод на область голеностопного сустава и давящую повязку.

Лечение. В первые часы после травмы применяют холод, что и способствует остановке кровотечения При повреждениях I-ой степени голеностопный сустав фиксируют восьмиобразной марлевой повязкой в течение 2 На 2-3-й день после травмы назначают теплые ванны, парафиновые аппликации и массаж. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 дней.

При II-ой и III-ей степени повреждения связок в область повреждения вводят 5-10 мл 10 % раствора спирт-новокаина (10,0 чистого спирта +90 мл 1% раствора новокаина) или такое же количество 1 % раствора новокаина. Инъекции повторяют через 2-3 дня. При средней степени повреждения применяют U-образную гипсовую лонгету на 10-12 дней. Назначают тепловые физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуруНа время проведения процедур иммобилизацию снимают. Трудоспособность восстанавливается через 3 нед.

При тяжелой степени повреждения используют циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени. Пострадавших лечат в госпитале. Через 2 нед. повязку разрезают и лают съемной. Назначают физиотерапевтические процедуры, массаж. Трудоспособность восстанавливается через месяц.

После повреждения связок голеностопного сустава рекомендуют носить восьмиобразную марлевую повязку или специальный в течение 1-2 . для предупреждения возможных повторных повреждений.

Повреждение связок дистального межберцового соединения

В части голени и малоберцовая кости соединены между собой передней и задней межберцовыми связками и образуют «вилку» голеностопного сустава. Межберцовые связки обычно повреждаются в момент подошвенной флексии, стопы внутрь при одновременной наружной ротации голени. Разрыв межберцовых связок встречается чаще всего при переломах лодыжек, однако может быть изолированным или сочетаться с повреждением наружных связок голеностопного сустава.

Симптомы. Болезненность в области межберцового соединения при пальпации, при нагрузке на конечность, движениях в голеностопном суставе и при лодыжек.

При сдавлении обеих костей голени в средней трети возникает боль в области межберцового соединения. При рентгенографии голеностопных суставов в положении внутренней ротации на 18°-20° выявляется расширение «вилки» голеностопного сустава по сравнению со здоровым суставом в случаях полного разрыва межберцовых связок на стороне повреждения.

Лечение. При отсутствии признаков полного разрыва связок (нет расширения «вилки» голеностопного сустава) в область повреждения вводят 10 мл 1 % раствора лидокаина. Блокаду повторяют через 2-3 дня. Назначают тепловые процедуры (парафиновые аппликации) и массаж. При полных разрывах межберцовых связок конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до нижней трети бедра в течение 1,5 мес. после обезболивания. В момент иммобилизации устраняют расширение “вилки” голеностопного сустава путем лодыжек. В случаях, когда не удается ликвидировать диастаз в межберцовом соединении, а также при полных застарелых разрывах связок, сопровождающихся расширением «вилки» голеностопного сустава, лечение проводят оперативным путем.

Методика. Проводниковая анестезия. Разрез кожи выполняют первый - над наружной, а второй - на 3-4 см выше внутренней лодыжки. Наносят сквозной канал сверлом из малоберцовой в кость в поперечном направлении. В канал вводят болт и устраняют расширение «вилки» путем завинчивания гайки. Возможна фиксация синдесмоза винтом. В послеоперационном периоде осуществляют иммобилизацию гипсовым сапожком в течение 5-6

Повреждение связки надколенника

Повреждения связки надколенника чаще бывают частчными и реже - полными. При полном повреждении нередко происходит отрыв связки с участком бугристости кости в месте прикрепления. Связка отрывается от надколенника значительно реже. Полные повреждения связки возникают при внезапном сокращении четырехглавой мышцы бедра, например, при падении назад. Частичные повреждения связки надколенника происходят у спортсменов-прыгунов в момент толчка («болезнь прыгунов

Симптомы. При полных разрывах появляются болезненность и кровоизлияние в области бугристости большеберцовой кости; активное разгибание голени отсутствует, кроме того, больной не может поднять выпрямленную ногу. Надколенник смещен кверху. При рентгенологическом исследовании устанавливают отрывной перелом бугристости большеберцовой кости или части большеберцовой кости.

При частичных повреждениях боль локализуется в области верхушки надколенника, ближе к наружному краю. Повреждение не беспокоит спортсмена при ходьбе и беге, однако лишает его возможности полноценно продолжать тренировку и выполнять прыжки.

Лечение. При полных разрывах связки выполняют оперативное вмешательство. Сместившийся костный фрагмент вместе со связкой устанавливают на свое место и фиксируют винтом. В тех случаях, когда фиксация винтом является недостаточно прочной выполняют лавсанопластику связки надколенника, используя поперечный канал в бугристости большеберцовой кости и два продольных канала через надколенник (рис. ). Иммобилизируют конечность гипсовым тутором от верхней трети бедра до нижней трети голени в течение 1,5 мес.

При частичных повреждениях связки выполняют блокады раствором лидокаина в сочетании с гипсовой иммобилизацией.

В случаях, не поддающихся консерватив

Методика. Местная или проводниковая анестезия. Дугообразным разрезом длиной 5 см обнажают верхушку надколенника. Выводят верхушку надколенника в рану. Наносят шилом 10-15 каналов в центре верхушки надколенника и по ее бокам. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Коленный сустав гипсовым тутором в течение месяца. После снятия повязки начинают реабилитационное лечение. Через 2 месяца боль прекращается и спортсмены приступают к тренировкам.

Повреждение связок лучезапястного сустава

Связки сустава повреждаются при падении на вытянутую руку, чаще - carpi .

Симптомы. Припухлость и болезненность при пальпации тыльной поверхности сустава и шиловидного отростка локтевой или лучевой кости. При рентгенологическом костных изменений определить не удается.

Лечение. Конечность иммобилизируют съемной гипсовой ладонной лонгетой на 7-8 дней. Через 2-3 дня назначают теплые ванны или парафиновые аппликации. Трудоспособность восстанавливается через 18-20 дней.

Повреждение связок I пястно-фалангового сустава

Повреждение связок 1 сустава происходит при падении на отведенный большой палец или ударе по оси пальца (наприер, при игре в волейбол).

Симптомы. Припухлость и кровоизлияние в области сустава. Пальпация, а также попытка совершить пассивные боковые движения большим пальцем при фиксированной пястной кости вызывают боль в месте повреждения связки. При рентгенологическом исследовании костных повреждений не выявляют.

Лечение. Холодный компресс. Пальцу придают положение легкого сгибания в суставах и иммобилизируют гипсовой лонгетой на 8-10 дней. После снятия повязки назначают тепловые физиотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру. Трудоспособность восстанавливается через 15-20 дней.

Повреждение боковых связок межфаланговых суставов

Повреждение боковых связок суставов происходит при форсированном боковом отклонении периферической части пальца. Появляются припухлост в области поврежденного сустава и болезненность при попытке отклонить палец в сторону.

Лечение. Палец иммобилизируют гипсовой лонгетой в положении легкого сгибания в суставах в течение 10-12 дней. После снятия иммобилизации применяют теплые ванны и парафиновые аппликации. Трудоспособность восстанавливается через 15-20 дней.

Внутренние повреждения и заболевания коленного сустава

К основным внутренним повреждениям и заболеваниям коленного сустава относят: повреждения боковых и крестообразных связок, повреждение и кисту мениска, повреждения суставного хряща и отсекающий остеохондроз мыщелков, хроническую нестабильность надколенника и кисту подколенной ямки.

 

Повреждение боковых связок коленного сустава

Повреждения боковых связок коленного сустава возникают при отклонении голени кнаружи (внутренняя связка) или кнутри (наружная связка), а также при ротации.

Внутренняя боковая связка, начинаясь от внутреннего надмыщелка бедра, спускается довольно широкой лентой к медиальному краю большеберцовой кости, где и прикрепляется. Связка на большом протяжении связана с капсулой коленного сустава и соответственно частью своих волокон – с внутренним мениском. Частое сочетание повреждений внутреннего мениска и внутренней боковой связки объясняется особенностями их анатомического строения. Наружная боковая связка начинается от наружного надмыщелка бедра и прикрепляется к головке малоберцовой кости. Она не связана с капсулой сустава и отделена от нее рыхлой клетчаткой. Обычно связки повреждаются частично. Полные ее разрывы наблюдаются сравнительно редко. Внутренняя боковая связка повреждается значительно чаще (как правило, частично), наружняя боковая – реже (обычно полностью) Наиболее частым местом повреждения боковых связок являются их верхние точки прикрепления.

Симптомы. Болезненность при пальпации и при попытке отклонить голень кнутри (наружная связка) и кнаружи (внутренняя связка). При частичных повреждениях боковых связок, особенно внутренней, наблюдаются болезненность и ограничение сгибания в коленном суставе. При полном разрыве связки появляется избыточная боковая подвижность, и, как следствие, неустойчивость коленного сустава. Диагноз полного разрыва связки может быть подтвержден рентгенологическим исследованием. Для выявления разрыва внутренней боковой связки между внутренними лодыжками помещают распорку, а коленные суставы в положении разгибания бинтованием сближают, при подозрении на разрыв наружной боковой связки между надмыщелками бедра помещают распорку, а нижнюю треть голеней сближают между собой. Для этих целей применяют специальные аппараты. Выполняют передне-задние рентгенограммы коленных суставов; если на стороне повреждения имеется заметное расширение суставной щели по сравнению со здоровым суставом, диагноз подтверждается рентгенологически.

Лечение. При частичных повреждениях в область связки вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Коленный сустав сгибают до угла 165-170° и в этом положении на 3-4 недели накладывают гипсовую повязку от лодыжек до верхней трети бедра (гипсовый тутор). Аналогичной тактики придерживаются и при полных разрывах внутренней боковой связки. В то же время полные разрывы наружной боковой связки в составе задне-латерального связочного комплекса требуют оперативного лечения. Основная часть проксимальных концов разорванных структур смещается в проксимальном направлении с образованием значительного диастаза. Иногда такие повреждения сопровождаются отрывным переломом верхушки головки малоберцовой кости. Хирургическое вмешательство целесообразно проводить в первые дни после травмы. Оно состоит в шве разорванных структур с укреплением их частью сухожилия двуглавой мышцы бедра или лавсановой лентой. При отрывном переломе верхушки головки малоберцовой кости выполняют открытую репозицию и стабильную фиксацию фрагмента винтом. При разрывах "на протяжении" с разволокнением связок и сухожилий проводят первичную реконструкцию, используя сухожильные трансплантаты. При выполнении подобных операций показана ревизия дистальных отделов общего малоберцового нерва даже при отсутствии признаков его повреждения. Это связано с тем обстоятельством, что вмешательство кзади от сухожилия двуглавой мышцы бедра и ниже головки малоберцовой кости создают риск его ятрогенного повреждения.

Методика. Линейным разрезом длиной 14-15 см по заднему краю сухожилия двуглавой мышцы бедра в верхнем отделе раны находят и прослеживают малоберцовый нерв до уровня шейки малоберцовой кости (место наиболее частых повреждений). Далее толстой лавсановой нитью или шнуром трансоссально подшивают сухожилие двуглавой мышцы к головке малоберцовой кости, а сухожилие подколенной мышцы к латеральному мыщелку бедренной кости. После этого единым блоком сшивают наружную боковую, дугообразную связки и задне-латеральный отдел капсулы сустава. При обширных повреждениях на разных уровнях с разволокнением сухожильно-связочного аппарата выполняют эндопротезирование наружной боковой связки лавсановой лентой. Ее проводят через поперечный канал в головке малоберцовой кости и фиксируют винтом к наружному надмыщелку бедренной. После этого сшивают сухожилие двуглавой мышцы бедра и единым блоком все поврежденные задне-латеральные капсульно-связочные структуры. Иммобилизацию коленного сустава осуществляют гипсовым тутором в течение 6 нед.

Коллатеральные связки практически всегда срастаются рубцом, и в хронической стадии их несостоятельность обычно связана с относительным удлинением. Качество и длина рубца определяют степень остаточной нестабильности, которую, как правило, компенсируют интактные крестообразные связки и задне-боковые отделы капсулы сустава. Однако при хронической несостоятельности одновременно коллатеральной и крестообразной связок либо коллатеральной и прилежащего задне-бокового отдела капсулы возникает необходимость в хирургическом лечении. Сравнительные функциональные рентгенограммы с варусно-вальгусной нагрузкой при легком сгибании сустава до 150-160° позволяют объективизировать и количественно оценить их состояние. Относительное расширение щели более 2 мм свидетельствует о частичной, а более 8 мм - о полной несостоятельности коллатеральных капсульно-связочных структур на стороне повреждения.

Выделяют две группы операций по реконструкции коллатеральных связок. Первая - сухожильно-фасциальная пластика свободными трансплантатами и перемещенными аутосухожилиями, вторая - несвободная пластика путем проксимальной транспозиции их мест прикрепления к надмыщелкам бедренной кости. Проксимальная транспозиция бедренного прикрепления латерального сухожильно-связочного комплекса носит название операции Hughston'a, а медиального - Black`a. При этом рубцовые участки подтягиваемых связок должны быть достаточными по толщине, ширине и содержать продольно ориентированные пучки фиброзных волокон, определяющие прочность структуры в целом.

Методика операции Black’a. Линейным медиальным разрезом длиной 6-8 см проводят мобилизацию проксимальной и средней третей МКС. Отсекают часть медиального надмыщелка бедренной кости размерами 15 на 15 на 3 мм с прикрепляющейся к нему порцией связки, перемещают в проксимальном направлении на 8-10 мм и фиксируют в предварительно сформированном ложе скрепкой либо винтом с шайбой (Рис ). Иммобилизация гипсовым тутором в течение 6 нед.

Операция Hughston’a принципиально схожа с операцией Black’a, однако касается задне-латеральных связочно-сухожильных структур и наружного надмыщелка бедренной кости. Костный фрагмент должен быть больше и включать место прикрепления сухожилия подколенной мышцы. Если рубец на протяжении задне-латерального связочного комплекса слаб, следует выполнить его пластику сухожилием длинной головки двуглавой мышцы бедра.

 

Повреждения крестообразных связок

Чаще наблюдаются разрывы передней крестообразной связки и значительно реже – задней. Передняя крестообразная связка начинается от задне-верхнего квадранта внутренней поверхности наружного мыщелка бедра, идет вниз, вперед и медиально к передней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Связка препятствует смещению голени вперед и передне-медиальному подвывиху наружного мыщелка большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка, начинаясь от передне-верхнего квадранта латеральной поверхности внутреннего мыщелка бедра, направляется вниз, назад и латерально к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости; она препятствует рекурвации и смещению голени кзади. Разрывы передней крестообразной связки обычно возникают при форсированной внутренней ротации бедра и вальгусном отклонении голени, часто сочетаясь с повреждениями внутренней боковой связки и внутреннего мениска («несчастливая триада»). Разрывы задней крестообразной связки происходят при действии травмирующей силы спереди на верхнюю треть голени при согнутом коленном суставе или при форсированной рекурвации голени.

Симптомы. В остром периоде повреждения крестообразных связок маскируются гемартрозом и периартикулярным кровоизлиянием. Основными признаками разрыва передней крестообразной связки (ПКС) являются положительные симптомы переднего «выдвижного ящика», Лахмана и «Pivot shift». Основным признаком повреждения задней крестообразной связки является положительный симптом заднего «выдвижного ящика» и задний подвывих голени при сгибании коленного сустава.

Рентгенологическое исследование дает возможность распознать отрыв межмыщелкового возвышения, а также отрыв костной пластинки в области задней межмыщелковой ямки большеберцовой кости. Первое свидетельствует о повреждении ПКС, а второе – ЗКС.

Первая помощь. Вводят анальгетики и проводят транспортную иммобилизацию. Пострадавшего госпитализируют в травматологическое отделение.

Лечение. Делают пункцию коленного сустава через 7-10 час. после травмы. В сустав вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина и убеждаются в отсутствии истинной блокады сустава разорванным мениском. При отсутствии блокады накладывают гипсовый тутор в положении сгибания коленного сустава под углом 165-170° на 3-4 нед. После снятия тутора назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику и массаж.

Как правило, в остром периоде ПКС не восстанавливают из-за повышенного риска развития артрофиброза и стойкой контрактуры. Исключением является отрыв ПКС с костным фрагментом межмыщелковой зоны большеберцовой кости. Смещение фрагмента более 4 мм является показанием к операции. Консервативное лечение сопровождается фиксацией фрагмента рубцами в положении смещения, удлинением связки, симптоматической недостаточностью ПКС и нередко, формированием внутрисуставного костно-фиброзного конгломерата, препятствующего разгибанию голени. Операцию проводят путем передне-медиальной парапателлярной артротомии или артроскопически.

Методика. Медиальным парапателлярным разрезом длиной 5-6 см выполняют артротомию. Удаляют сгустки крови, мелкие свободнолежащие костные осколки, устраняют интерпозицию менисков. Дистальный отдел ПКС над костным фрагментом прошивают П-образным или полукисетным швом толстой лавсановой нитью либо проволокой. Тракцией за них с одновременным смещением кпереди всей голени репонируют костный отломок межмыщелкового возвышения. При крупном цельном фрагменте остеосинтез осуществляют винтом, при мелком или при его растрескивании – проводят трансоссальный шов связки по Lее. В медиальном мыщелке большеберцовой кости тонким шилом формируют два параллельных канала, начинающихся в области ложа костного фрагмента и заканчивающихся внесуставно на его передне-медиальной поверхности. Лавсановые или проволочные нити проводят по каналам и на выходе с натяжением завязывают на кортикальном винте с шайбой.

Артроскопически целесообразно проводить вмешательство лишь при крупном цельном фрагменте межмыщелкового возвышения, когда стабильный остеосинтез можно осуществить одним винтом. После закрытой репозиции тонкой спицей проводят провизорную фиксацию. Далее по спице проводят тонкий канюлированный компрессирующий винт, после чего спицу удаляют. Послеоперационную иммобилизацию осуществляют гипсовым тутором в течение 6 нед.

Отсроченная реконструкция ПКС (через 5-6 нед после травмы) обеспечивает возможность сращения способных к этому разорванных менисков и связок, а также проведения предоперационной реабилитации.

Шов разорванной связки не проводят, выполняют пластическую реконструкцию. С позиций стабильно-функционального подхода к лечению повреждений опорно-двигательного аппарата предпочтение отдают аутотрансплантатам, имеющим исходную прочность в 1,5-2,0 раза выше, чем у ПКС. Восстановленная таким образом связка способна выдерживать обычную нагрузку при сгибательно-разгибательных движениях с полной амплитудой при хождении уже с первых дней после операции. Умеренную стрессовую нагрузку в быту она выдерживает через 3-4 мес. Этим требованиям в наибольшей степени соответствует трансплантат центральной трети связки надколенника шириной 10-12 мм, связанный с костными фрагментами надколенника и бугристости большеберцовой кости. Принципиальная методика такой операции носит название «золотого стандарта пластики ПКС», а сама операция может быть выполнена в трех вариантах: «открытом», посредством широкой артротомии, «полуоткрытом» с использованием миниартротомии и «закрытом» или эндоскопически.

Методика «полуоткрытой» реконструкции ПКС. Данная методика предполагает два разреза кожи. Первым срединным разрезом длиной 10-12 см по передней поверхности сустава из центральной трети связки надколенника во всю ее длину и толщину берут трансплантат шириной 10-12 мм, связанный с костными фрагментами надколенника и бугристости большеберцовой кости длиной 25 мм, которым придают цилиндрическую форму. В костных фрагментах формируют по два поперечных канала для лавсановых нитей, используемых для проведения трансплантата. Через донорский дефект связки надколенника проникают в полость сустава непосредственно в области межмыщелковой ямки. Иссекают обрывки ПКС, рубцы и костные разрастания, препятствующие проникновению к задне-наружному краю межмыщелковой ямки латеральнее ЗКС. Данный доступ не позволяет провести полноценной ревизии полости сустава, поэтому ему должна предшествовать артроскопия, в ходе которой осуществляется коррекция патологии менисков и суставного хряща мыщелков. В заднем отделе латерального мыщелка бедренной кости с помощью специального направителя через второй латеральный разрез кожи длиной 2-3 см в области наружного надмыщелка бедра формируют канал диаметром 10-11 мм таким образом, чтобы внутрисуставное его отверстие находилось в задне-латеральном отделе межмыщелковой ямки, при транспателлярном взгляде на 11 час. для правого и 13 час. для левого суставов. Из полости сустава шаровой фрезой сглаживают острый передне-нижний край этого отверстия в области будущего прилежания сухожильной части трансплантата. Далее формируют канал в медиальном мыщелке большеберцовой кости, внутрисуставное отверстие которого должно располагаться тотчас кпереди и латеральнее медиального межмыщелкового возвышения. За лавсановые нити трансплантат проводят в суставе и после натяжения фиксируют способом «заклинивания» в каналах мыщелков, вводя между костными фрагментами и стенками каналов «интерферентные» винты диаметром 6,5 мм и длиной 25 мм. (Рис ).

Эндоскопически пластику ПКС осуществляют через один разрез по передней поверхности сустава. После типичного взятия аутотрансплантата центральной трети связки надколенника под контролем артроскопа с помощью специального инструмента - шейвера осуществляют иссечение рубцов и обрывков ПКС в передне-латеральном отделе межмыщелковой ямки. Далее с помощью двух специальных направителей формируют два канала, один сквозной в медиальном мыщелке большеберцовой кости и второй «слепой» длиной 25 мм в дистальном эпифизе бедренной кости. За лавсановые нити трансплантат проводят в сустав через сквозной канал медиального мыщелка большеберцовой кости, погружая костный фрагмент в «слепой» канал эпифиза бедренной кости и фиксируя его там интерферентным канюлированным винтом Kurosaka диаметром 6-9 мм. После этого осуществляют натяжение трансплантата за его дистальный конец с фиксацией таким же образом его дистального костного фрагмента в канале медиального мыщелка большеберцовой кости.

Принципиальным положением в реконструкции крестообразных связок коленного сустава является изометричность проведения трансплантатов. Она достигается правильным выбором мест их фиксации и представляет наиболее сложный и ответственный этап операции. Теоретически изометрично расположенный трансплантат должен испытывать постоянное по силе напряжение при любом угле сгибания сустава.

Стабильно-функциональный характер фиксации прочного трансплантата предполагает начало движений в суставе со 2-3 дня после операции, однако в связи с длительной перестройкой трансплантатов ПКС ограничение тяжёлой физической и спортивной нагрузки на оперированный сустав должно соблюдаться не менее 1,5 лет. Применение специальных шарнирных фиксационных аппаратов - ортезов позволяет сократить этот период до полугода.

Альтернативным вариантом тендопластики можно считать эндопротезирование связки. К преимуществам искусственных связок относят минимальную травматичность вмешательства и допустимость стрессовых нагрузок уже с первых недель после операции. Однако срок их службы ограничен. Наиболее стабильным сустав является в первые месяцы и годы после реконструкции. Со временем прогрессирует износ волокон, пучков и всего протеза, приводящий в какой-то момент к его разрыву даже при минимальной травме.

Наиболее сложным элементом пластики задней крестообразной связки является фиксация дистального конца трансплантата в области задней межмыщелковой ямки большеберцовой кости.

Методика. Взятие аутотрансплантата центральной трети связки надколенника и передняя транспателлярная артротомия аналогичны первому этапу реконструкции ПКС «полуоткрытым» способом . Одному из костных фрагментов трансплантата (бедренному) придают типичную цилиндрическую форму, второму (большеберцовому) – плоскую размерами 20мм на 10мм на 5мм. Из этого транспателлярного доступа в медиальном мыщелке бедренной кости формируют цилиндрический канал, внутрисуставное отверстие которого должно соответствовать месту прикрепления ЗКС. Трансплантат вводят в полость сустава, нити цилиндрического костного фрагмента проводят по бедренному каналу, второй фрагмент помещают в задний отдел сустава. Далее больного переворачивают «на живот» и задне-медиальным S-образным доступом в подколенной области в промежутке между сухожилиями «поверхностной гусиной лапки» и медиальной головкой икроножной мышцы выполняют заднюю артротомию. Обнажают место прикрепления ЗКС к большеберцовой кости, находят костный фрагмент трансплантата. На задней поверхности большеберцовой кости, внесуставно дистальнее места прикрепления ЗКС в области межмыщелковой ямки с помощью остеотома формируют канавку, соответствующую размерам костного фрагмента трансплантата. Костный фрагмент укладывают в сформированное ложе и фиксируют к большеберцовой кости длинным кортикальным винтом с шайбой. После этого натягивают трансплантат, фиксируя его в бедренном канале интерферентным винтом (Рис ). Послеоперационное лечение аналогично таковому при реконструкции передней крестообразной связки.

 

Повреждение менисков

Повреждения менисков коленного сустава являются частым видом травм, причем внутренний мениск страдает в 8-10 раз чаще, чем наружный. Это можно объяснить анатомо-биомеханическими особенностями. Наружные отделы менисков питаются средней артерией и суставной артериальной сетью. Внутренняя часть менисков не имеет сосудов и ее питание осуществляется только за счет синовиальной жидкости. Иннервируются мениски ветвями большеберцового,и седалищного нервов, а также не постоянно ветвями запирательного нерва. Паракапсулярные разрывы менисков при первичной травме срастаются благодаря хорошему кровообращению этой области, разрывы в хрящевой (бессосудистой) зоне, как правило, не срастаются. Мениски играют роль эластичных амортизаторов и стабилизаторов, дополняя углубление суставной поверхности мыщелков большеберцовой кости. Ротационные движения при согнутом коленном суставе смещают мениски и изменяют их форму. Тесно связанные с мыщелками большеберцовой кости при разгибании мениски смещаются кпереди, а при сгибании кзади. Спереди мениски соединены поперечной связкой, стабилизирующей их передние рога при полном разгибании в коленном суставе. Внутренний мениск наружным своим отделом тесно сращен с капсулой сустава и внутренней боковой связкой, вследствие чего малоподвижен. Передний и задний рога наружного мениска постоянно соединены с капсулой сустава мениско-бедренными связками, однако в средней своей части он отделен от нее сухожилием подколенной мышцы. Это объясняет повышенную подвижность наружного мениска. Меньшей подвижностью внутреннего мениска, по сравнению с наружным, объясняется его более частая травматизация, а анатомической связью и общностью механизма травмы - нередкое сочетание его разрывов с повреждениями внутренней боковой и передней крестообразной связок («несчастливая триада»).

Наиболее частым и типичным механизмом повреждения внутреннего мениска является внутренняя ротация бедра и отклонение голени кнаружи при фиксированной стопе. Повреждения менисков могут также происходить при резком приседании, форсированном разгибании и при прыжках на вытянутые ноги. Наблюдаются следующие повреждения: отрыв мениска в паракапсулярной зоне, области переднего, заднего рога, разрыв тела мениска в трансхондральной зоне и различные комбинации этих повреждений. Чаще возникают разрывы тела мениска с распространением их на передний и задний рог («ручка лейки»), реже изолированное повреждение заднего рога (до 30%) и редко переднего рога. Повреждение обоих менисков редко бывает одновременным. Разорванная часть мениска может ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, вызывая ограничение подвижности в суставе с болевым синдромом (блокада сустава). Наиболее часто блокада сустава бывает при разрывах внутреннего мениска по типу «ручки лейки». Установить повреждение менисков непосредственно после травмы не удается, т.к. возникает неспецифическая реакция сустава - припухлость, боль, нарушение функции, разлитая болезненность при пальпации. Однако наличие «блокады сустава» позволяет распознать характер повреждения сразу.

Симптомы. Острое повреждение мениска сопровождается синовитом, реже – гемартрозом. Отличается болезненность при пальпации суставной щели на стороне повреждения. При наличии «блокады» нога в коленном суставе находится в положении сгибания (140-160°), разгибание ограничено и болезненно. При повреждениях наружного мениска блокада сустава наблюдается редко, преобладает симптом переката или щелчка (Н.Волкович). Симптом проявляется образованием эластичного валика по наружной поверхности суставной щели при быстром разгибании из согнутого (до 60°) положения коленного сустава. При рентгенологическом исследовании костных повреждений не определяют.

Первая помощь. Вводят анальгетики, накладывают иммобилизацию и пострадавшего направляют в травмпункт или травматологический стационар.

Лечение. Прежде всего, вправляют ущемленный мениск, т.е. устраняют «блокаду сустава». Проводят пункцию и в сустав вводят 20-25 мл 1% раствора новокаина. После обезболивания приступают к вправлению ущемленного мениска. Больного укладывают на стол, затем в коленном суставе проводят движения, обратные механизму травмы. Ногу сгибают в коленном суставе, отклоняют кнаружи и при продолжающемся вытяжении выполняют наружную, затем внутреннюю ротацию голени и форсированное разгибание. Восстановление полной подвижности в суставе свидетельствует, что ущемление мениска устранено. Осуществляют иммобилизацию конечности гипсовым тутором при сгибании коленного сустава под углом 170° в течение 3 нед., после снятия тутора – парафиновые аппликации и лечебную гимнастику.

При застарелых повреждениях мениска обычно наблюдаются повторные «блокады сустава», больных беспокоит боль в суставе, им трудно спускаться по лестнице, периодически развивается синовит.

Симптомы. Контуры коленного сустава сглажены (синовит), отмечается атрофия мышц бедра и голени на 1-2 см. При ущемлении мениска движения в суставе ограничены, особенно разгибание (симптом «пружины», «ладони»). При пальпации выявляется болезненность по суставной щели в области повреждения мениска и положительные симптомы Байкова, Турнера, Чаклина, Белера, Перельмана, Мак Муррея.

Из лучевых методов диагностики наиболее информативным является МРТ. Предварительный диагноз повреждения мениска устанавливают на основании анамнеза (механизм травмы, наличие повторных блокад), и клинических симптомов.

Можно выделить три основных показания к хирургическому лечению разрывов менисков: невозможность устранения блокады сустава закрытыми манипуляциями; повторные многократные блокады в анамнезе; сохранение стойкого болевого синдрома, ограничивающего функцию сустава и конечности в целом, несмотря на проводимое консервативное лечение.

В современной травматологии и ортопедии проблемы диагностики и хирургической коррекции патологии менисков решают одномоментно и исчерпывающе в ходе артроскопии. Проведение только диагностической артроскопии позволяет визуально исследовать сустав и оценить состояние мениска. После этого можно выполнить типичную артротомию и классическую "открытую" менискэктомию, не требующую специальных навыков и дорогостоящих инструментов.

Повторные «блокады сустава» в анамнезе либо невозможность устранения ущемления мениска консервативным путем могут являться показаниями к артротомии без предварительной артроскопии (в тех лечебных учреждениях, где нет артроскопа).

Методика артротомии и менисэктомии. Анестезия региональная или общая. При отсутствии прямых противопоказаний – обескровливающий жгут на уровне проксимальной трети бедра. Больной лежит на спине, ноги согнутые в коленных суставах, должны свешиваться над краем стола. Под стопу здоровой ноги подставляют табурет. Наносят парапателлярный разрез кожи длиной 7-8 см, отступя 1,5-2 см от края надколенника. Послойно рассекают подкожную клетчатку, фасцию, фиброзную капсулу сустава. Синовиальную оболочку рассекают скальпелем в верхнем углу раны, а затем остальную ее часть - ножницми. Рану расширяют крючками, а затем тщательно осматривают полость сустава. С помощью пробного крючка проводят ревизию межмыщелковой ямки (обе крестообразные связки), мениска (передние 2/3 визуально, заднюю 1/3 – «вслепую» с помощью крючка), суставного хряща мыщелков на стороне артротомии и переднего рога мениска на противоположной стороне. Введя палец в полость сустава, проверяют состояние суставного хряща надколенника и содержимое наднадколенниковых заворота и сумки. Так как частые повторные блокады или стойкая неустранимая консервативными мероприятиями блокада сустава, как правило, бывают обусловлены разрывом мениска по типу «ручки лейки», резекция его нестабильного фрагмента в ходе такой артротомии не представляет технических трудностей. При таком типе разрыва подвижный фрагмент тела мениска связан с капсулой сустава лишь в области переднего и заднего рогов. Поэтому резекция мениска (менискэктомия) представляет простое отсечение этого фрагмента. Кровоостанавливающим зажимом захватывают подвижный фрагмент в области переднего рога и узким скальпелем его отсекают сначала в области переднего рога, а после - заднего. При отсечении фрагмента медиального мениска в области заднего рога следует помнить о близости прохождения задней крестообразной связки. Так как между ними имеется промежуток в 5-7 мм, то именно в нем и должно происходить это отсечение. Технически значительно сложнее резецировать мениск при его разрывах в области заднего рога и задних отделов тела, однако такие повреждения, как правило, не сопровождаются истинными блокадами сустава. Таких больных следует оперировать артроскопически в специализированных отделениях. После традиционной «открытой» резекции мениска до стихания болевого синдрома, синовита и температурной реакции сустав иммобилизируют боковыми гипсовыми лонгетами. В первые сутки применяют местную гипотермию, обкладывая сустав на 25-30 мин пузырями со льдом. В последующем назначают сухое тепло, ЛФК и механотерапию. Иммобилизацию сустава прекращают через 3-5 дней, одновременно разрешая опорную нагрузку. Швы снимают на 10-е сутки. Восстановительный период длится до 30 дней.

Методика артроскопической менискэктомии.. Под региональной или общей анестезией через два прокола (портала) по передней поверхности сустава на уровне суставной щели с обеих сторон от связки надколенника в его полость, предварительно заполненную физиологическим раствором, вводят артроскоп и пробный крючок. Первым этапом (диагностическим) обязательно проводят визуальную ревизию полости сустава и ее внутренних элементов – менисков, синовиальной оболочки, суставного хряща мыщелков и надколенника, сухожилия подколенной мышцы, крестообразных и коллатеральных связок. Пробным крючком отводят складки синовиальной оболочки, проникая артроскопом в труднодоступные отделы сустава, проверяют состоятельность менисков и связок, «пальпируют» суставной хрящ. При обнаружении разрыва мениска приступают ко второму этапу (хирургическому). Под визуальным контролем с помощью специальных инструментов, представляющих в основном изогнутые в разных плоскостях и под разными углами кусачки, проводят экономную щадящую резекцию нестабильных фрагментов или пораженного патологическим (кистозным или дегенеративно-дистрофическим) процессом участка мениска. Минимальная травматичность вмешательства ведет к быстрому восстановлению функции сустава. Гипсовую иммобилизацию не применяют. На второй день после операции разрешают активные движения в полном объеме и опорную нагрузку. Восстановительный период составляет 10-15 дней.

Дисковидный латеральный мениск.

Дисковидный латеральный мениск является аномалией развития. Он может быть сплошным (примитивным), покрывая всю суставную поверхность латерального мыщелка большеберцовой кости, частичным (промежуточным) и инфантильным – по размерам и форме отличающимся от нормального мениска.

Клиника.. Основной жалобой больных является боль в латеральном отделе сустава, а основным объективным симптомом - грубые щелчки при сгибательно-разгибательных движениях голени, связанные с дислокациями нестабильного крупного и ригидного, обычно уже поврежденного соединительнотканного внутрисуставного хряща. Точный диагноз устанавливают на основании данных магнитно-резонансной томографии или артроскопии.

Дисковидные мениски, грубо нарушающие биомеханику сустава и вызывающие стойкую симптоматику подлежат хирургическому лечению. Дисковидный гипермобильный мениск иссекают, а при других типах допустима артроскопическая резекция лишь поврежденных участков с оставлением их стабильных паракапсуллярных отделов.

 

Отсекающий остеохондроз внутреннего мыщелка бедра

Отсекающий остеохондроз суставной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости (болезнь Кенига) – ограниченный участок асептического некроза суставного хряща и подлежащей костной ткани. Развитие заболевания связывают с нервно-сосудистыми изменениями, ведущими к облитерации веточки средней коленной артерии. Образование участка некроза объясняют эмболией, а также острой или хронической травмой.

Заболевание развивается в возрасте 20-25 лет. В первой фазе болезни, продолжающейся до двух лет, происходит постепенное отторжение очага некроза. В этот период беспокоит ноющая боль в коленном суставе, особенно после физической нагрузки, а также болезненность при пальпации в области нижней части суставной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости. При рентгенологическом исследовании выявляется ниша с «секвестром». Во второй фазе образовавшийся «секвестр» выпадает в сустав и развивается клиническая картина свободного внутрисуставного тела («суставная «мышь»).

Аналогичные асептические некрозы, но значительно реже, могут наблюдаться в суставных концах костей других суставов, в частности в таранной кости, мыщелке плечевой и головке бедренной костей.

Лечение. В основном хирургическое, так как консервативное, рассчитанное на реваскуляризацию и приращение стабильного костного секвестра в первой стадии заболевания, имеет небольшие шансы на успех лишь у детей и подростков с еще активными эпифизарными зонами роста. При этом основное внимание уделяется ограничению физической и исключению стрессовой нагрузки на пораженный коленный сустав, а также назначению процедур, улучшающих его кровоснабжение и стимулирующих репаративные процессы.

Методика. Медиальным парапателлярным доступом, как при менискэктомии, вскрывают коленный сустав. В первой стадии заболевания при целости суставного хряща необходимо обнаружить субхондральный «секвестр». Для этого с учетом данных предоперационных рентгенограмм в двух проекциях проводят ощупывание суставного хряща медиального мыщелка бедренной кости пробным крючком или концом кровоостанавливающего зажима. При этом находят линию размягчения суставного хряща, соответствующую краю «секвестра». С помощью скальпеля удаляют «секвестр», резецируют краевые подвижные лоскуты суставного хряща и мелкие краевые костные «секвестры». Во второй стадии заболевания начинают операцию с поиска и удаления свободных внутрисуставных тел. Далее с помощью спицы и дрели или тонкого шила туннелизируют дно дефекта мыщелка, создавая благоприятные условия для прорастания кровеносных сосудов и репаративной регенерации. После операции больной в течение 3 нед. ходит с помощью костылей без опорной нагрузки. В течение этого времени кровяной сгусток на месте дефекта плотно фиксируется к стенкам и превращается в рубцовую ткань. Данную операцию можно выполнять и артроскопически. При этом основное ее преимущество будет заключаться в более качественной ревизии сустава, обнаружении и удаления внутрисуставных тел («мышей»).

Такая лечебная тактика позволяет получить хороший ближайший результат, но мало влияет на развитие позднего остеоартроза. С целью профилактики остеоартроза распространение получают методы костно-хрящевой пластики крупного костного дефекта мыщелка бедренной кости.

 

Повреждение суставного хряща

Повреждения суставного хряща мыщелков коленного сустава может быть острым и хроническим. Острое повреждение при прямой травме (чаще всего удар по передней поверхности согнутого сустава) обычно бывает изолированным, при непрямой (вывих или подвывих голени, надколенника) - сопровождается повреждением связок и менисков.

Острое повреждение суставного хряща еще называют «хрящевым переломом». Хрящ может повреждаться в виде трещин, либо травматической отслойки от подлежащей кости. В большинстве случаев повреждений суставного хряща при его прямой травме страдает и субхондральная кость. Биологические особенности высокоспециализированного гиалинового хряща суставов определяют его уникальные механические свойства, однако исключают возможность самопроизвольного истинного восстановления утраченного по разным причинам хрящевого покрова суставных поверхностей.

Симптомы. Острое повреждение суставного хряща клинически проявляется типичным синдромом острой травмы коленного сустава (боль, гемартроз, контрактура) и при прямом ее механизме диагноз устанавливают на основании факта прямого удара по суставу и выявляемой при пальпации резкой локальной болезненности. При непрямом механизме - на первый план выступает симптоматика сопутствующих разрывов связок и менисков. Диагноз подтверждают МРТ либо при выполнении диагностической артроскопии.

Лечение в остром периоде включает пункцию и иммобилизацию сустава, покой, местную гипотермию, хождение с помощью костылей. Длительное (более 3 нед.) сохранение болевого синдрома, синовита и механические нарушения движений в суставе являются показаниями к артроскопии.

Методика артроскопии. Через типичные передне-боковые порталы в полость сустава вводят артроскоп, пробный крючок и проводят ревизию всех его отделов. При обнаружении очага повреждения суставного хряща оценивают его состояние. Отслоенный от подлежащей кости хрящ должен быть резецирован, связанный – сохранен. Оригинальный гиалиновый хрящ не регенерирует, однако его дефект заполняется соединительной тканью, и лечение должно преследовать цель формирования наиболее полноценного рубца, трансформирующегося со временем в соединительнотканный хрящ. С целью восстановления хрящевой поверхности применяют различные хирургические методики. В послеоперационном периоде в течение 3-4 нед. больной должен ходить с помощью костылей, разгружая суставные поверхности, а далее к 6 нед. постепенно увеличивать опорную нагрузку до полной.

Лечение повреждений суставного хряща.. В зависимости от глубины и размера повреждений в настоящее время используют следующие методики оперативного лечения, благоприятствующие восстановлению функций, а также структуры хрящевого покрова.

1. Выравнивание (сглаживание) участков повреждения. При неполных (т.е. не на всю глубину) повреждениях проводят удаление нестабильных отслоившихся участков хряща и выравнивание краев дефекта. Операцию выполняют под артроскопическим контролем с помощью механических, электромеханических или электрохирургических инструментов.

2. Рефиксация свободных костно-хрящевых фрагментов, образовавшихся вследствие перелома или отсекающего остеохондроза. Для фиксации используют спицы, винты или биорассасывающиеся гвозди (рис. ).

3. Стимуляция врастания в дефект рубцовой фиброхрящевой ткани из субхондральных отделов кости (мезенхимная стимуляция репаративного хондрогенеза). При полных дефектах в обнаженной субхондральной пластинке шилом или спицей наносят тонкие каналы с целью создания сообщений между кровоснабжаемым слоем кости и поверхностью дефекта. Кровяные сгустки через каналы заполняют дефект и со временем превращаются в фиброхрящевую ткань. Образующийся волокнистый хрящ не полностью выравнивает суставную поверхность, не обладает механическими свойствами гиалинового хряща и со временем разрушается. Поэтому данный метод применяют для заживления дефектов средних размеров в труднодоступных областях сустава, таких как плато большеберцовой кости, надколенниковая поверхность и задние отделы мыщелков бедренной кости. Существуют два способа нанесения каналов: сверление спицей Киршнера и создание микропереломов (микрофрактур) с помощью изогнутых под разным углом шильев. Перфорации выполняют на глубину 2-3 мм и на расстоянии 3-4 мм друг от друга (рис. ).

4. Мозаичная остеохондропластика. Метод основан на замещении дефекта небольшими цилиндрическими костно-хрящевыми трансплантатами. Аутогенная остеохондропластика показана при полных (посттравматических или вследствие болезни Кенига) дефектах хряща мыщелков бедренной кости площадью 2-3 см². Трансплантаты забирают из малонагружаемых областей коленного сустава и заполняют ими дефект с помощью специальных инструментов. Операция может быть выполнена под артроскопическим контролем. Результатом пластики является восполнение дефекта хряща тканью, состоящей из круглых островков гиалинового хряща и прослоек фиброхряща между ними (рис. …).

5. Аутогенная имплантация хондроцитов. Перспективный, но до настоящего времени малоизученный метод. Он основан на имплантации в дефект культивированных и активизированных в специальных условиях аутогенных хондроцитов. Во время артроскопии берут кусочек хрящевой ткани, который отправляют в специальную лабораторию генной инженерии. В лаборатории стимулируют хондроциты к размножению и выращивают в течение 2-3 нед культуру клеток, которую возвращают хирургу. Операцию имплантации хондроцитов выполняют посредством артротомии: на неповрежденную субхондральную пластинку к краям дефекта хряща очень тонкими швами фиксируют свободный периостальный лоскут, взятый с верхней трети большеберцовой кости. Под лоскут шприцем вводят взвесь хондроцитов, линию шва и отверстие от иглы герметизируют фибриновым клеем. После операции необходимо полное ограничение опорной нагрузки на сустав в течение 2-3 мес. Данный метод позволяет закрывать дефекты большой площади и находит применение в лечении больных с деформирующим артрозом, однако качество вновь образованного хряща прогнозировать трудно.

В зависимости от локализации и размеров дефекта суставного хряща у большинства больных следует ожидать развития остеоартроза. Профилактика заболевания заключается в хрящевой или костно-хрящевой пластике обширных дефектов функционально важных отделов мыщелков и ограничении опорной нагрузки на сустав.

Хронические повреждения суставного хряща сопровождаются хроническими нарушениями биомеханики коленного сустава, в частности нестабильностью (застарелый разрыв ПКС, привычный вывих надколенника) или статическими деформациями (варусно-вальгусное искривление). Основой лечения такой патологии является устранение первопричины - нормализация биомеханики путем хирургической стабилизации сустава либо корригирующих остеотомий.

 

Киста менисков

Кистозный процесс в толще менисков является реакцией на хроническую перегрузку при длительном воздействии тангенциальных и компрессионных сил. Он возникает в основном у людей молодого и среднего возраста. Латеральный мениск вследствие относительной гипермобильности более подвержен таким воздействиям и страдает в 5-8 раз чаще медиального. Продуцируемому мукоидному веществу легче распространяться в периферическом направлении и формировать параменискальные кисты. Измененный мениск становится повышенно уязвимым даже к незначительным стрессовым нагрузкам и в большинстве случаев происходит его разрыв.

Симптомы. При поражении латерального мениска больного беспокоят боль при ходьбе, особенно при повышенной нагрузке, и локальная опухоль по передне-наружной поверхности сустава, кпереди от латеральной коллатеральной связки. Особенно отчетливо выявляется опухоль при сгибании коленного сустава до угла 140-150°. Опухолевидное образование болезненное, плотной консистенции. При длительно существующей кисте и разрыве латерального мениска наблюдаются деформирующие изменения в области наружного мыщелка большеберцовой кости, отчетливо выявляемые при рентгенологическом исследовании (симптом Раубера-Ткаченко).

Медиальный мениск, пораженный кистозным процессом, более устойчив к разрывам, в связи с чем симптоматика его патологии менее отчетлива и, в основном, ограничивается констатацией опухоли на уровне суставной щели, локализующейся кзади от медиальной коллатеральной связки. Диагноз уточняют при проведении УЗИ и магнитно-резонансной томографии сустава во фронтальной плоскости.

Консервативное лечение кистозного поражения менисков состоит в ограничении нагрузки, назначении противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Радикальное лечение заключается в тотальном иссечении параменискальной кисты вместе с пораженным мениском, однако вмешательство такого объема сопровождается нарушением биомеханики и быстрым прогрессированием остеоартроза. В связи с этим в настоящее время выполняют артроскопическую резекцию лишь пораженных кистозным процессом отделов мениска, а параменискальную кисту удаляют через небольшой отдельный разрез, либо проводят внутреннюю фенестрацию последней с дренированием ее в полость сустава.

 

Киста подколенной ямки

Киста подколенной ямки или киста Baker'a, описанная им в 1877 году, представляет собой воспаление слизистых сумок, располагающихся между сухожилиями медиальной головки икроножной и полуперепончатой мышц. Клинически она проявляется плотноэластичной опухолью верхне-медиального угла подколенной ямки. Слизистые сумки являются вариантом нормы и встречаются у 60% здоровых людей. О патологии можно говорить лишь при их поражении хроническим воспалительным процессом, сопровождающимся отеком и значительным увеличением в размерах, что вызывает сдавление окружающих тканей, боль, дискомфорт и ограничение движений. Обычно эти сумки имеют щелевидное соустье с полостью коленного сустава, которое располагается в задне-медиальном отделе его капсулы тотчас ниже прикрепления сухожилия медиальной головки икроножной мышцы. При разгибании голени последнее, прижимаясь к медиальному мыщелку бедренной кости, закрывает соустье. При сгибании и расслаблении икроножной мышцы сообщение между сумками и полостью коленного сустава восстанавливается. Обычно бурсит возникает вторично вследствие перерастяжения сумки жидкостью, поступающей через соустье из полости коленного сустава при его хроническом синовите различного генеза (посттравматический, остеоартритический, ревматоидный, реактивный, подагрический, туберкулезный и пр.). Наибольшее практическое значение в возникновении хронической кисты подколенной ямки имеют дегенеративные повреждения менисков в задних отделах, вызывающие скрытые рецидивирующие синовиты.

Диагноз кисты подколенной ямки уточняют с помощью УЗИ и артропневмографии коленного сустава. Более информативной является МРТ.

Дифференциальный диагноз при кисте Baker'a проводят с истинными опухолями (синовиома) и аневризмой подколенной артерии. Синовиома растет из синовиальной оболочки и имеет плотную консистенцию. Макроскопически –это плотный, округлой или неправильной формы узел. При разрезе видна ткань опухоли. Аневризму подколенной артерии распознают по наличию пульсации и шума при аускультации.

Лечение подколенной кисты проводят с учетом этиологии и давности заболевания. При редко встречающемся свежем первичном поражении эффективны пункции сумки с введением в ее полость кортикостероидов. При вторичных бурситах показана санация полости сустава (артроскопия, резекция пораженных отделов менисков и суставного хряща, удаление свободных внутрисуставных тел, синовэктомия, стабилизация сустава) и ограничение его нагрузки. Длительно существующие подколенные кисты требуют хирургического лечения. Оно состоит в радикальном иссечении хронически воспаленных сумок.

Методика. S-образным разрезом кожи в подколенной области осуществляют задне-медиальный доступ к кисте в промежутке между сухожилиями медиальной головки икроножной и мышц "гусиной лапки". При этом не вступают в конфликт с подколенным сосудисто-нервным пучком, который защищен медиальной головкой икроножной мышцы. Тупым и острым путем выделяют из рубцов кисту, стараясь не вскрыть ее полость до уровня соустья, располагающегося под сухожилием медиальной головки икроножной мышцы. Соустье пересекают, кисту удаляют, а щелевидный дефект в капсуле сустава прикрывают, подшивая к капсуле сухожилие медиальной головки икроножной мышцы.

 

Хроническая нестабильность надколенника

Хроническая нестабильность надколенника представляет собой нарушение его мышечно-сухожильного баланса при движении в межмыщелковой борозде бедренной кости. Надколенник сустава смещается кнаружи вместе с латерализацией всего разгибательного аппарата коленного сустава. Причинами могут быть дисплазия коленного сустава или вправленный ранее острый вывих надколенника.

Симптоматика. Больных с хронической нестабильностью надколенника беспокоят боль по передне-медиальной поверхности коленного сустава и ощущения его неустойчивости. Выраженная нестабильность проявляется привычным вывихом надколенника. Объективизировать и рассчитать степень латерализации надколенника можно на сравнительных аксиальных рентгенограммах бедренно-надколенниковых сочленений по Merchant'y (Рис ).

Лечение. Лечение хронической нестабильности надколенника зависит от возраста пациента, степени диспластических, посттравматических и дегенеративно-дистрофических изменений со стороны коленного сустава. При латерализации надколенника, сопровождающейся ощущениями неустойчивости и ретропателлярным болевым синдромом, начинают с консервативного лечения. Оно состоит в разгрузке бедренно-надколенникового сочленения, целенаправленном мануальном растяжении латеральных отделов сухожильного растяжения четырехглавой мышцы и укреплении ее медиальной порции. Больные должны соблюдать ограничение нагрузки на коленный сустав, исключить занятия спортом, получать специальную ЛФК, массаж, электромиостимуляцию, редрессацию надколенника в медиальном направлении, а также носить наколенник с латеральным пелотом, препятствующим подвывиху. Учитывая дегенеративные изменения суставного хряща, обусловленные повторными вывихами и нарушенной биомеханикой, показано применение нестероидных противовоспалительных препаратов и хондропротекторов.

Безуспешность терапии, рецидивирующие вывихи, приобретающие характер привычных, а также грубая дисплазия служат показаниями к реконструкции разгибательного аппарата сустава. Различают вмешательства на его проксимальном и дистальном отделах. Выбор способа зависит от вида и выраженности анатомической аномалии, определяемой по аксиальным рентгенограммам, степени нестабильности и глубины дегенеративно-дистрофических изменений в суставе.

При легкой степени нестабильности выполняют вмешательства на проксимальном отделе разгибательного аппарата: "латеральный релизинг", в ряде случаев дополняемый формированием дупликатуры или подкожной пликацией медиальных отделов капсулы (медиальной бедренно-надколенниковой связки) коленного сустава. "Латеральный релизинг" представляет собой продольное рассечение латеральной бедренно-надколенниковой связки, капсулы сустава и сухожильного растяжения четырехглавой мышцы бедра по наружной поверхности коленного сустава, отступя на 0,5-1,0 см от края надколенника и его связки. Он может являться самостоятельной операцией при легкой степени латерализации надколенника в форме его латерального наклона или элементом комплексного корригирующего вмешательства.

Более выраженная дисплазия сустава, сопровождающаяся увеличением угла четырехглавой мышцы (более 25°), требует радикальной коррекции патологической биомеханики разгибательного аппарата с вмешательством и на его дистальных отделах. Проводят мобилизацию и транспозицию связки надколенника с медиализацией на 10-15 мм бугристости большеберцовой кости по Elmslie-Trillat’у.

Повреждения сухожилий

Подкожные разрывы сухожилий чаще происходят при непрямом механизме и реже - от непосредственного воздействия травмирующей силы. Разрывы сухожилий наблюдаются на месте их прикрепления к кости, у перехода в мышечное брюшко, реже - на протяжении сухожилия, чему обычно предшествуют дегенеративно-дистрофические изменения ткани сухожилия, развивающиеся при хронической микротравме или хронических заболеваниях. Открытые повреждения сухожилий бывают при ранениях острыми предметами (стекло, нож, острые края консервных банок и т.п.).

Повреждение вращающей манжеты плеча

Вращающая манжета плеча - комплекс мышечно-сухожильных структур, обеспечивающих динамическую стабильность и активные движения в плечевом суставе. В ее состав входят сухожилия надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц, имеющие анатомическую и нейро-рефлекторную связь с капсулой плечевого сустава.

Разрыв вращающей манжеты происходит при сильном напряжении мышц плечевого пояса (чаще при падении на локоть, вытянутую руку или при прямом ударе по суставу). Наиболее часто разрывы локализуются в дистальной части сухожилия надостной мышцы.

Классификация разрывов вращающей манжеты плеча

I. Травматический Дегенеративный

(острый и застарелый) (простой и обызвествляющий)

II. Частичный: Полный (на всю толщу):

- внутрисуставной или нижний - малый (< 4 см)

(со стороны сустава) - обширный (> 4 см)

- внесуставной или верхний

(со стороны субакромиальной сумки)

- внутрисухожильный

III. Неосложненный и осложненный острым подакромиальным бурситом, поражением элементов плечевого сплетения, развитием акромиально-бугоркового конфликта и состояния «замороженного» плеча

Симптомы. Жалобы на боль, иррадиирующую в область прикрепления дельтовидной мышцы, потерю активного отведения в суставе.

Отмечается локальная гипотрофия в области надостной, подостной и малой круглой мышц, умеренная болезненность при пальпации большого бугорка. При полных разрывах нарушается активное отведение в плечевом суставе. Положительный симптом «падающей руки» - больной не может удержать пассивно отведенную в плечевом суставе руку. При частичных разрывах активное отведение конечности возможно до угла 80°-90º, однако отмечается болезненность в фазе максимального напряжения мышц. Амплитуда пассивных движений первоначально остается полной, но в дальнейшем развивается контрактура сустава.

Рентгенологические признаки застарелого разрыва вращающей манжеты - верхний подвывих головки плечевой кости и склероз передненижней поверхности акромиального отростка лопатки. В диагностике разрывов вращающей манжеты также применяют контрастную артрографию (при полных разрывах наблюдается распространение контрастного вещества из субакромиального пространства в полость сустава), ультразвуковое исследование, магнитно-резонансную томографию и артроскопию (для уточнения локализации и протяженности разрыва).

Первая помощь. Иммобилизация конечности на косынке и направление больного в специализированное лечебное учреждение.

Лечение. В выборе лечебной тактики важное значение имеет проведение дифференциальной диагностики между частичным и полным разрывом вращающей манжеты. Для этого используют введение в подакромиальную сумку 10 мл 1% раствора лидокаина. При частичных разрывах проводят консервативные мероприятия: используют отводящую шину в течение 2-3 нед., противовоспалительную терапию (диклофенак, индометацин), физиотерапевтические процедуры (ультразвук с гидрокортизоном), лечебную гимнастику.

Полные разрывы вращающей манжеты подлежат хирургическому лечению. Выполняется операция - чрескостный шов поврежденных сухожилий.

Методика: Общее обезболивание. Чрездельтовидный доступ (разрез кожи в проекции промежутка между передним и средним пучком дельтовидной мышцы протяженностью не более чем на 5 см дистальнее акромиона). Иссечение субакромиальной сумки. Мобилизация и прошивание центральных концов поврежденных сухожилий. Формирование костной створки и каналов на большом бугорке плечевой кости для фиксирующих сухожилие нитей, которые после чрескостного проведения с натяжением завязывают попарно и между собой (рис. ).

Послеоперационное ведение больных предусматривает период иммобилизации конечности на отводящей шине под углом 90º в течение 6 нед. с последующим подключением изометрических сокращений мышц плечевого пояса, пассивных движений в суставе, лечебной физкультуры, электромиостимуляции.

При застарелом обширном разрыве вращающей манжеты потеря тонуса надостной мышцы приводит к формированию стойкого верхнего подвывиха головки плеча, давлению последней на суставной хрящ впадины лопатки, не приспособленный к такого рода нагрузкам, и развитию дегенеративных изменений в суставе. Оперативное лечение заключается в выполнении эндопротезирования плечевого сустава.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

Повреждение наблюдается у лиц с хорошо развитой мускулатурой. Под влиянием внезапного сокращения мышцы происходит отрыв сухожилия от места прикрепления над суставной впадиной лопатки либо разрыв в области межбугорковой борозды, а также в месте прикрепления сухожилия двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости. Наибольшая частота разрывов сухожилия в области межбугорковой бороздки объясняется дегенеративными изменениями, развивающимися у лиц старше 40 лет.

Симптомы. В месте разрыва ощущают резкую боль. Появляется кровоизлияние ниже дельтовидной мышцы. Функция верхней конечности нарушается незначительно. При напряжении двуглавая мышца в виде комка смещается в нижнюю треть плеча (при разрыве длинной головки), а при разрыве дистального сухожилия — в верхнюю треть плеча и хорошо видна глазом.

Лечение. У молодых людей разрывы длинной головки двуглавой мышцы плеча лечат оперативным путем.

Методика. Наркоз. Дугообразным разрезом кожи по передненаружной поверхности плеча длиной 10 см выделяют дистальную часть длинной головки двуглавой мышцы и фиксируют трансоссально к верхней трети плеча или петлей за сухожилие большой грудной мышцы у ее прикрепления к плечевой кости. Конечность иммобилизируют повязкой в положении сгибания в локтевом суставе в течение 3 нед. Активные движения в локтевом суставе не разрешают проводить в течение 8 нед.

При отрыве дистального сухожилия двуглавой мышцы плеча от бугристости лучевой кости выполняют передний доступ. Предплечью придают положение супинации. Имеется опасность повреждения глубокой ветви лучевого нерва. Наружную подкожную вену и ветвь наружного кожного нерва отводят кнутри. После рассечения собственной фасции отводят кнаружи плечелучевую мышцу и короткие лучевые разгибатели кисти вместе с поверхностной ветвью лучевого нерва. Выделяют глубокую ветвь лучевого нерва во избежание ее повреждения. Круглый пронатор вместе с лежащей у его наружного края лучевой артерией отводят кнутри. Обнажают бугристость лучевой кости, для чего часто приходится частично рассекать супинатор, наносят два канала в области бугристости лучевой кости тонким сверлом. Сухожилие прошивают лигатурой таким образом, чтобы остались достаточной длины концы. Проводят нити через каналы и прочно их завязывают. Конечность иммобилизируют в положении сгибания в локтевом суставе до угла 90° в течение 25-30 дней. Реабилитационное лечение проводят осторожно.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра

Сухожилие повреждается в поперечном направлении над надколенником при резком сокращении мышцы. Пострадавшие ощущают резкую острую боль на месте разрыва. Образуется западение. Активное разгибание голени и удержание ее в разогнутом положении невозможны.

Первая помощь. Конечность иммобилизируют лестничной шиной, пострадавшего направляют в госпиталь для оперативного лечения.

Методика. Проводниковая анестезия. Дугообразным разрезом кожи по передней поверхности нижней трети бедра рассекают сухожильное влагалище и обнаруживают концы разорванного сухожилия. Накладывают сухожильный шов. Концы разорванного сухожилия адаптируют и сшивают нитями из рассасывающегося материала. При отрыве сухожилия от надколенника его фиксируют трансоссально. Конечность иммобилизируют гипсовым тутором в течение 6 нед., затем проводят реабилитационное лечение.

 

Разрыв ахиллова сухожилия

Подкожные разрывы сухожилия бывают, как правило, полными и возникают под влиянием как прямой, так и непрямой травмы. Чаще наблюдается непрямой механизм, при котором разрыв происходит в результате суммарного действия силы внезапного сокращения трехглавой мышцы и внешнего усилия приложенного к стопе. Выделяют три основных варианта непрямого повреждения:

1. Толчок нагруженной стопой при одновременном разгибании голени (старт спринтера, прыжок)

2. Внезапное неконтролируемое тыльное сгибание стопы (резкое падение вперед при фиксированной стопе, подскальзывание на ступеньке лестницы)

3. Неожиданное насильственное тыльное сгибание стопы из положения подошвенного сгибания (падение с высоты).

Прямой механизм разрыва сухожилия бывает при непосредственном ударе по нему (доской, палкой). Открытые повреждения могут быть полными или частичными и возникают при ранении режущими предметами (стекло, металлическая стружка и т. д.).

Симптомы. В момент разрыва сухожилия у пострадавшего создается впечатление, что он получил удар по задней поверхности нижней трети голени. При осмотре определяют подкожное кровоизлияние и западение мягких тканей в области разрыва, что отчетливо определяется при пальпации. Сила подошвенного сгибания ослаблена. При попытке выполнить его появляется боль. При сдавлении рукой икроножных мышц подошвенная флексия стопы отсутствует (симптом Томпсона). При застарелых разрывах сухожилия развивается атрофия мышц. Больные не могут встать на передний отдел стопы поврежденной конечности и удержать вес тела.

Первая помощь. Вводят анальгетики, применяют транспортную иммобилизацию и направляют пострадавшего в госпиталь.

Лечение. При подкожных разрывах ахиллова сухожилия сроком до 14 суток с момента травмы применяют закрытый чрескожный удаляемый сухожильный шов.

Методика. Проводниковая анестезия. Проводят шовную нить (капроновая леска диаметром 0,7 мм) с помощью изогнутой иглы во фронтальной плоскости чрескожно через мышечно-сухожильную часть проксимального конца сухожилия крестообразно, выводя концы нитей под кожей вдоль дистального конца сухожилия на пяточную область в двух точках. Придают стопе положение максимальной подошвенной флексии. Нити натягивают и завязывают над широкой гипсовой прокладкой, размещенной на подошвенной поверхности пятки (рис. ). Иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой без обездвиживания коленного сустава (4 нед. – в положении максимальной подошвенной флексии стопы, затем шовную нить удаляют, ногу иммобилизируют в положении подошвенного сгибания стопы 110º гипсовым «сапожком» с каблуком для ходьбы в течение 4-х нед.).

Если после травмы прошло более 2 нед. применяют открытый шов ахиллова сухожилия.

Методика. Проводниковая анестезия. Дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки по задненаружной или задневнутренней поверхностям голени длиной 10 см. Обнажают концы сухожилия. Выполняют косую тенотомию во фронтальной плоскости при наличии рубцовой ткани в зоне разрыва. Проводят лигатуры поперечно, отступя от концов разорванного сухожилия на 8-9 см. и делают узлы по краям концов сухожилия (шов сухожилия по Ткаченко, рис. ).

Придают сгибание в коленном суставе и подошвенное сгибание стопы. Концы проведенных лигатур завязывают. При наличии дефекта в зоне разрыва из центрального конца разорванного сухожилия выкраивают на всю ширину тонкий лоскут длиной 5-6 см. Прикрывают место разрыва лоскутом и фиксируют швами к периферическому концу. Иммобилизация гипсовой повязкой такая же, как и при чрескожном шве на срок 6 нед. После снятия повязки проводят лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры и массаж. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.

При открытых повреждениях сухожилия накладывают швы на разорванное сухожилие после хирургической обработки раны. Дальнейшее лечение такое же, как при закрытых повреждениях.

Повреждения сухожилий пальцев кисти

Общие положения. Разнообразие повреждающих факторов и высокая дифференцировка важных анатомических образований определяют сложность диагностики, хирургических операций, а также реабилитации больных с повреждениями сухожилий.

С анатомической точки зрения структура сухожилия одинакова на всем протяжении. На разных пальцах она отличается, в основном, площадью поперечного сечения и на отдельных участках формой этого сечения. Вместе с тем хирургическое восстановление сухожилий на разных уровнях кисти имеет отличительные особенности. В зависимости от особенностей техники восстановления сухожилий сгибателей и послеоперационного реабилитационного лечения выделяют 5 зон повреждений (рис. ,табл. ).

Зоны повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти

Зона повреждения	Протяженность повреждения
1	Ногтевая – средняя фаланга
2	Средняя фаланга – дистальная ладонная складка
3	Дистальная ладонная складка – дистальный край карпального канала
4	Зона карпального канала
5	Проксимальный край карпальной связки – переход сухожилия в мышечное брюшко соответствующей мышцы

При повреждениях сухожилий разгибателей выделяют 3 зоны (рис.   , табл.).

Зоны повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти

Зона повреждения	Протяженность повреждения
1	Уровень пальцев
2	На протяжении кисти и кистевого сустава
3	На протяжении предплечья

Наиболее сложным видом повреждения считают сочетание переломов костей с повреждением всех мягкотканных структур. Неполным отчленением считают повреждение пальца (пальцев) или кисти более чем на половину поперечного сечения с перерывом сосудов и нервов, а также повреждение, при котором сохраняется любая связь поврежденной части сегмента с самим сегментом; полным – когда отчлененная часть не имеет связи с остальным сегментом.

Повреждение сухожилий сгибателей пальцев.

Повреждения сухожилий сгибателей пальцев наблюдаются часто (10-20%). Высокая частота неудовлетворительных результатов вызвана значительной плотностью расположения содержимого костно-фиброзных каналов; сложностью формы костно-фиброзных каналов; подвижностью сухожилий, обеспечивающей функцию пальцев; образованием рубцовых сращений сухожилий при повреждениях.

Диагностика повреждений сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей пальцев не представляет затруднений (рис. ). Повреждение устанавливают по следующим признакам: отсутствие активных движений пальцев (сгибания и разгибания). Проверка активной функции пальцев является основным диагностическим приемом. Для дифференцированного определения повреждения сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей отдельно исследуют активное сгибание дистальной и средней фаланг пальцев.

Лечение. Открытые повреждения сухожилия лечат путем наложения сухожильного шва или применением тендопластики. Наибольшие трудности представляет лечение повреждений сухожилий сгибателей пальцев кисти на протяжении синовиальных влагалищ («немая зона»).

Первичный сухожильный шов накладывают при отсутствии признаков воспаления раны, значительного разрушения мягких тканей и переломов костей, т.е. обычно при наличии резаной раны или раны с небольшим повреждением тканей, окружающих сухожилие.

Первичный шов сухожилий пальцев кисти может быть выполнен: при резаных и незагрязненных ранах; в первые сутки после повреждения (с применением антибиотиков в течение 2 сут.); в случае отсутствия признаков воспаления в ране; если хирург владеет методикой сухожильного шва; при наличии набора инструментов Розова и при обязательном участии в операции одного или двух ассистентов.

Операция может быть выполнена только в травматологических отделениях госпиталей, где имеется бригада хирургов, хорошо знакомых с техникой операций на сухожилиях. Если по ряду причин она не может быть срочно выполнена, вводят антибиотики, накладывают асептическую повязку на рану. Операцию выполняют в течение первых 2 сут. Когда наложить первичный сухожильный шов квалифицированно не представляется возможным, ограничиваются наложением шва на рану.

В дальнейшем предстоит операция тендопластики. Такой же тактики придерживаются при наличии воспаления.

При первичной хирургической обработке ран кисти, особенно при ревизии ран с повреждением сухожилий, применяют внутрикостное обезболивание, а при повреждении нескольких сухожилий сгибателей – наркоз. Для обнаружения центральных концов сухожилий сгибателей делают поперечные разрезы по кожным складкам кисти. Конец сухожилия берут на капроновую держалку и затем с помощью проводников Розова проводят по костно-фиброзному каналу пальца в первичную рану. С целью выделения периферических концов сухожилия прибегают к угловому, Z-образному или полуовальному разрезу.

Сухожилия сгибателей на протяжении костно-фиброзных каналов сшивают путем наложения съемных внутриствольных швов по Беннелю или Дедушкину. Сшивают только концы сухожилий глубоких сгибателей. В случае повреждения сухожилий сгибателей, расположенных вне синовиального влагалища, применяют шов по Кюнео, Казакову или Розову.

После сшивания сухожилия кисть и поврежденные пальцы иммобилизируют гипсовыми ладонными лонгетами. Дополнительную тыльную лонгету накладывают при одновременном сшивании сухожилия и нерва.

Особенности лечения первичных повреждений. Первичное восстановление поврежденных сухожилий сгибателей пальцев возможно при выполнении следующих условий: пострадавший должен быть госпитализирован в специализированное лечебное учреждение, где могут быть выполнены реконструктивная операция и восстановительное лечение. Лечебное учреждение должно иметь соответствующее оснащение и оборудование; специалист должен знать нормальную, вариантную и патологическую анатомию кисти; уметь выполнять несколько вариантов каждой реконструктивно-восстановительной операции; наблюдать больного до исхода. Больной обязан строго и точно выполнять все врачебные назначения. Успех лечения возможен только при совместных усилиях врача и пациента.

Операция по восстановлению сухожилия должна быть выполнена в ранние сроки.

Общие правила наложения шва на сухожилия сгибателей пальцев. Необходимо избегать продольных разрезов на пальцах, которые приводят к дополнительным повреждениям поддерживающих связок сухожилий сгибателей. Проксимальные концы сухожилий целесообразно выделять через дополнительные поперечные доступы по линии дистальной ладонной складки. Следует минимально травмировать костно-фиброзный канал; доступ к зоне шва сухожилия лучше расширять за счет «клапанных» лоскутов костно-фиброзного канала, которые в конце операции восстанавливают. Шов сухожилий необходимо выполнять тонкой прочной нитью с наименьшим коэффициентом линейного растяжения. Обязательна дополнительная адаптация краев сухожилия тонкой рассасывающейся нитью.

Требования к сухожильному шву. Он должен быть простой и доступный в выполнении; концы сухожилий должны быть сопоставлены без сборок, перекручивания и деформаций; необходимо добиться прочной фиксации концов сухожилия без диастаза между ними, сохранения скользящей поверхности сухожилия и внутриствольного кровообращения в нем и, по возможности, в паратеноне. Основной шов целесообразно производить неудаляемой нитью с погружением узлов в толщу сухожилия. Противопоказанием к наложению сухожильного шва является разволокнение его на протяжении. Чаще применяют спиральный (пространственно ротированный) шов по Кюнео (рис. ). Особое внимание уделяют выбору шовной нити. При наложении удерживающего шва наибольшее распространение получили: этилон 2/0, мерсилк 0, мерсилен 2 и плетеный лавсан 4.

Методика первичного шва сухожилий глубоких сгибателей имеет свои особенности в каждой зоне.

Зона 1 благоприятна для восстановления сухожилий. Оперативное вмешательство заключается в реинсерции сухожилия (рис. ), либо сшивании сухожилий одним из способов (по Фриша, Кюнео, Розову и т.д.).

Зона 2 наиболее сложна для восстановления сухожилий. Это обусловлено особенностями анатомического строения, большой амплитудой перемещения глубокого сухожилия в костно-фиброзном канале, значительными нагрузками, которые приходятся на эту часть пальца кисти.

В пределах данной зоны сухожилие глубокого сгибателя может быть повреждено на различных уровнях, либо повреждаются оба сухожилия. Методика восстановления при повреждениях только сухожилия глубокого сгибателя не отличается от таковой при повреждениях в первой зоне.

При повреждениях обоих сухожилий: сухожилие поверхностного сгибателя иссекают, глубокого – восстанавливают.

Методика сухожильного шва при одновременном повреждении поверхностного и глубокого сгибателей на уровне сухожильного перекреста. Сухожилие поверхностного сгибателя отсекают из небольшого дополнительного разреза по дистальной ладонной складке. Вместе с поверхностным в рану выводят сухожилие глубокого сгибателя.

Периферический отрезок прошивают. С помощью проволочного проводника центральный конец сухожилия глубокого сгибателя проводят в костно-фиброзный канал до уровня повреждения и сшивают по Кюнео с дополнительным обвивным швом. При необходимости восстанавливают кольцевидные связки.

Зона 3. В этой зоне поверхностно располагается артериальная дуга, срединный нерв на выходе из карпальной связки. Зона характеризуется повреждением сразу нескольких сухожилий двух и более пальцев. Более часто происходят повреждения сухожилий в сочетании с повреждением нервов и артерий.

В практике встречается несколько вариантов повреждения сухожилий сгибателей: изолированное повреждение сухожилий сгибателей одного пальца на уровне центральной части ладони, повреждение 3-4 сгибателей на 2-3 пальцах в центре ладони, повреждение 2-3 сухожилий сгибателей у основания ладони. Каждое из сухожилий подлежит восстановлению посредством наложения прочного внутриствольного погружного шва в расчете на раннюю дозированную нагрузку.

Зона 4. Сухожилия на всем протяжении располагаются в стенках канала тесным пучком вместе со стволом срединного нерва, который внешне не отличается от сухожилий. С этим обстоятельством связаны нередкие ошибки, когда конец нерва сшивают с концами сухожилий. Повреждение сухожилий на этом уровне встречается редко. Применяют такую же технику восстановления поврежденных сухожилий как в 3 зоне. Особенностью операции является обязательная резекция карпальной связки на всем ее протяжении. Ширина резекции – около 10 мм.

Зона 5. Сухожилия сгибателей пальцев кисти функционально дополняют сухожилия сгибателей собственно кисти. Кроме того, здесь проходят магистральные артерии – лучевая и локтевая с сопровождающими их венами, а также локтевой и срединный нервы. В данной зоне находится пространство Пирогова; отсутствуют сухожильные влагалища и костно-фиброзные каналы. Отмеченные особенности оказывают существенное влияние как на характер повреждений и их тяжесть, так и на планирование операций по к восстановлению поврежденных сухожилий. Если на уровне 5 зоны имеет место повреждение нескольких сухожилий, на концы сухожилий накладывают внутриствольные швы. Периферические концы сухожилий тех или иных пальцев определяют путем натяжения каждого из них по очереди, а центральные – по их взаимоотношениям со срединным нервом, артериями и костными ориентирами.

Первичную сухожильную пластику выполняют при раздавливании сухожилия на протяжении, дефектах сухожилий сгибателей на протяжении более 1 см, а также в случаях, когда сухожилие сгибателя вырвано из канала с отрывом от мышцы-мотора.

Противопоказаниями к сухожильной пластике являются неустраненный дефект мягких тканей над сухожилиями, загрязненная или инфицированная рана, а также сохранившееся одно из сухожилий (поверхностного или глубокого сгибателя).

После проведения хирургической обработки и санации канала сгибателей из отдельных доступов забирают сухожильный трансплантат. Чаще всего используют сухожилие длинной ладонной мышцы или сухожилие длинного разгибателя стопы. В качестве трансплантата также применяют центральную часть поврежденного поверхностного сгибателя, консервированные аллогенные сухожилия, а также эндопротезы. Один из концов трансплантата прошивают и с помощью проводника вводят через доступ на предплечье в канал сгибателя. Дистальный конец сухожилия фиксируют к ногтевой фаланге (трансоссальный шов). Проксимальный отрезок сухожилия «змейкой» проводят через мышцу и фиксируют к ней отдельными швами (по Пульвертафту), (рис. ).

Использование коротких трансплантатов, особенно в пределах синовиальных влагалищ, часто сопровождается образованием рубцов, блокирующих движения сухожилий и обрекающих операцию на неудачу.

Двухэтапная сухожильная пластика. Методика. На первом этапе формируют канал путем тщательной препаровки рубцов с запаянными в них сосудами и нервами пальцев. В него помещают тефлоновый стержень или трубку. Восстанавливают мягкотканные структуры - нервы, сосуды, кольцевидные связки. Вторым этапом, спустя 8 нед., стержень заменяют аутотрансплантатом сухожилия. Оптимальным способом фиксации сухожильного трансплантата к ногтевой фаланге является способ Беннеля (1942). На уровне предплечья сухожилие вплетают в культю сухожилия и прошивают отдельными узловыми швами (по Пульвертафту). Важное значение имеет восстановительное лечение больного.

Раннее перемещение сухожилий в костно-фиброзном канале составляет суть пластической хирургии сухожилий поскольку предотвращает образование прочных рубцовых спаек в послеоперационном периоде.

Повреждение сухожилий разгибателей пальцев и кисти

Различают закрытые и открытые повреждения. Закрытые разрывы сухожилий возникают чаще в области их прикрепления к ногтевой фаланге, реже – на уровне средней фаланги. Повреждение происходит при ударе пальцем о твердую поверхность или в результате форсированного сгибания ногтевой фаланги. Причинами открытых повреждений могут быть резаные и колотые раны, размозжение мягких тканей тыла кисти и пальцев, а также огнестрельные ранения. Самопроизвольные (спонтанные) разрывы сухожилий у лиц молодого возраста встречаются крайне редко и связаны, чаще всего, с запредельными перегрузками или дегенеративно-дистрофическими заболеваниями. Повреждение в области дистального межфалангового сустава сопровождается сгибанием ногтевой фаланги, отсутствием активного разгибания и стабилизации. На рентгенограмме поврежденного пальца определяется отрыв костного фрагмента от ногтевой фаланги.

Для повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава характерно положение, описанное как «лебединая шея», «двойная контрактура Вайнштейна» и т.п.

Повреждение на уровне ладони и запястья сопровождается отвисанием пальца, его отставанием от других пальцев при разгибании.

Повреждение лучевого или локтевого разгибателей кисти можно определить по выпадению соответствующего вида движений кисти.

Консервативное лечение. При «свежих» закрытых разрывах сухожилий разгибателей пальцев выполняют обездвиживание с помощью различного рода шин (Фогта, Розова, Вайнштейна, Волковой, Усольцевой, Bunnell^,a, Hainzl^,a, фирмы W.Link и др.) в положении полного разгибания ногтевой фаланги и умеренного сгибания средней (для ослабления напряжения боковых порций разгибателя) в течение 4-5 нед.

Для придания устойчивого положения разгибания в дистальном межфаланговом суставе вводят спицу Киршнера.

Эффективность способов консервативного лечения дистальных разрывов сухожилий разгибателей, (как и центральной порции разгибателя) не превышает 60 %. Причинами недостаточной эффективности лечения являются невозможность удержания пальца в строго определенном положении в течение 5-6 нед., а также запоздалое наложение фиксирующей повязки.

Оперативное восстановление сухожилий разгибателей пальцев. Несмотря на относительную простоту методик, примерно треть оперативных вмешательств на сухожилиях разгибателей пальцев заканчивается неудовлетворительными функциональными результатами.

При повреждении Segond^,a. (отрыв части ногтевой фаланги вместе с разгибателем) Z-образным или штыкообразным тыльным разрезом кожи выполняют шов сухожилия разгибателя прочной нитью и чрескостную фиксацию на пуговицу к подушечке пальца или на ногтевую фалангу. Костный фрагмент точно сопоставляют (рис. ).

При повреждении сухожилия разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава используют внутриствольный погружной шов типа Ланге, внутриствольный сквозной шов Беннеля с динамической тягой или внутриствольный сквозной шов с фиксацией к ногтевой фаланге (рис.    ).

На уровне средней фаланги выполняют простой внутриствольный шов (рис. ). Можно также использовать припосаживающий шов при повреждении центральной порции сухожилий разгибателей (Волкова А.М., 1991) (рис. ).

Реабилитационные мероприятия при повреждении сухожилий проводят в предоперационном и послеоперационном периодах.

Предоперационная подготовка включает лечебную физкультуру как поврежденных, так и здоровых лучей и сегмента в целом; парафиновые аппликации; лечебную гимнастику синергистов и поврежденных мышц; восстановление пассивной подвижности суставов, приводимых в движение поврежденным сухожилием; подготовку кожи к операции. Сохранение пассивной подвижности суставов –важное условие лечения. Эффективным способом профилактики артрогенной контрактуры является шинирование поврежденного пальца с соседним здоровым с помощью колец из лейкопластыря. Для ликвидации контрактуры применяют лечебную гимнастику, которую проводят по 20-30 мин. несколько раз в день с интенсивностью, исключающей появление боли.

Послеоперационный период включает комплекс мероприятий раннего, позднего периода и периода усиленной разработки.

Активные движения в раннем послеоперационном периоде начинают с 3-4 дня после спадения отека. Частота, интенсивность и сила движений, как и сами движения, контролируются хирургом. Болевой синдром не должен ограничивать или прекращать движения. Продолжительность периода - 3 нед. Применяют методику однократного перемещения сухожилия в канале с полной амплитудой, которая предложена для восстановительного лечения больных с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев. После спадения отека оперированный палец (пальцы) иммобилизируют ладонной гипсовой лонгетой в положении разгибания пальца и сгибания в лучезапястном суставе под углом 30-35º. Через сутки ладонную лонгету меняют на тыльную в положении сгибания пальца во всех суставах и разгибания в лучезапястном суставе на 30º. Обязательным условием является полное активное сгибание пальца, выполняемое больным самостоятельно. Через 10-12 дней смену лонгет можно проводить чаще.

В конце 3 нед., т.е. в позднем послеоперационном периоде происходит сращение отрезков сухожилия рубцовой тканью как между собой, так и с окружающими тканями. Начальные движения должны быть очень «легкими», поскольку рубцовая ткань является неокрепшей. Резкие движения могут сопровождаться разрывами сухожильного шва. После выполнения операций на сухожилиях сгибателей кисти выполняют флексионные движения, на сухожилиях разгибателей – экстензионные. В течение всего периода (21-35 дней) после операции частота движений постепенно возрастает и к концу периода достигает 500-600 движений в сут.

Период усиленной разработки может длиться от 1 до 5-6 мес. Продолжительность периода определяется эффективностью разработки активных движений. Больной должен находиться под динамическим врачебным наблюдением. Хирург и специалист по реабилитации определяют программу увеличения нагрузки, очередность физиотерапевтических процедур.

 

Микрохирургия в травматологии и ортопедии

Использование в клинической практике средств оптического увеличения, специального инструментария и ультратонкого шовного материала позволяет качественно повысить точность хирургических манипуляций. Ключевым этапом микрохирургической операции является ручной микрососудистый шов. Как известно, необходимость его наложения наиболее часто возникает при травмах конечностей, поэтому основной областью применения микрохирургии является травматология и ортопедия.

Выделяют четыре основных направления использования микрохирургической техники в травматологии и ортопедии.

1. Экстренные операции при травмах конечностей с нарушениями периферического кровообращения (обширные повреждения мягких тканей, тяжелые травмы кисти, переломы и др.): полные и неполные отчленения сегментов, требующие их приживления. В связи со сложностью операции реплантацию и реваскуляризацию сегментов верхней конечности считают показанной при от-членении большого пальца, кисти, верхней конечности, при отчленении пальцев у молодых женщин, а также при множественных отчленениях пальцев. Во всех случаях учитывают характер и локализацию повреждения, возраст, профессию больного и его желание и готовность к длительному, трудному, нередко многоэтапному лечению. Техника экстренных микрохирургических операций предусматривает восстановление всех поврежденных структур, а масштаб и особенности вмешательства определяются условиями его выполнения, характером и уровнем повреждения. Окончательные результаты операции определяются достигнутым объемом активных движений пальцев, степенью восстановления кожной чувствительности и полнотой социальной реабилитации пострадавших (восстановление трудоспособности). Хорошие и удовлетворительные результаты экстренных микрохирургических операций могут быть получены более чем у 50 % оперированных.

2. Вмешательства на периферических нервах. Использование оптического увеличения открыло в хирургии периферических нервов новые перспективы, позволив соединить микрошвами отдельные пучки нерва. Это особенно важно в связи с тем, что любой крупный многопучковый нерв на поперечном срезе на 30—-70 % представлен соединительной тканью, что является одной из при-175

чин частых неудовлетворительных результатов традиционного эпиневрального шва. Второй особенностью микрохирургического шва нервов следует считать возможность сшивания соответствующих друг другу пучков после их идентификации, что существенно уменьшает удельный вес гетерогенной регенерации нервных волокон. Применение оптического увеличения повышает точность оценки состояния пучков, облегчает выделение нервов и их тончайших разветвлений из рубцов. Использование микрохирургической техники позволяет улучшить исходы операций на нервах.

3. Свободные пересадки комплексов тканей с микроанастомозами сосудов и нервов. Принципиально новые возможности открылись в пластической и реконструктивной хирургии конечности в связи с возможностью свободных пересадок комплексов тканей, питающихся через один сосудистый пучок, с восстановлением их кровообращения путем наложения микрососудистых анастомозов. В развитии этого направления в настоящее время можно предложить две основные тенденции. Первая — использование “пассивных” трансплантатов для одномоментного закрытия значительных дефектов мягких тканей и костей. Приживление пересаженных тканей свидетельствует об успехе операции. Подобные вмешательства могут выполняться при остеомиелите длинных трубчатых костей, хронических язвах, ожогах, обширных рубцах конечностей. Наиболее часто в качестве “пассивных” трансплантатов используют паховый лоскут, тыльный лоскут стопы, мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра. Более сложна пересадка комплексов тканей с “активной” функцией, предназначенных для замещения одного из необратимо поврежденных звеньев биомеханический цепи “мышца—сухожилие—сустав—палец”. Операции направлены прежде всего на восстановление активных движений пальцев кисти, причем вживление трансплантата является лишь ближайшей задачей. Успех определяется тем, в какой мере будут восстановлены движения руки. Например, пересадка пальцев стопы на кисть, трансплантация II пястно-фалангового сустава при дефектах суставных концов костей, образующих пястно-фа-ланговые суставы.

4. Микрохирургический шов сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти. Качество шва сухожилия повышается путем дополнительного сопоставления его краев микронитью. Метод значительно улучшает результаты шва сухожилий сгибателей пальцев в критической зоне кисти.

Подготовка и оснащение бригады. Создают бригаду из хирургов, имеющих опыт работы в хирургии кисти. Оснащение включает операционный микроскоп, специальный микрохирургический инструментарий и ультратонкий шовный материал (нити 8/0 и 10/0), а также бинокулярную лупу с волоконным осветителем (ЛБВО-2). Используют разнообразные инструменты, наиболее важными из которых являются микроиглодержатели, микропинцеты, микро-

хирургические ножницы, микрососудистые зажимы, ирригаторы, микробужи и др.

Для шва сосудов диаметром от 1 до 2,5 мм применяют нить 9—10/0 с круглой атравматической иглой различных типов. Выбор иглы зависит от размеров сосуда и толщины его стенки. Более тонкие нити 11/0 пригодны для сшивания сосудов диаметром менее 0,8 мм, а также при шве отдельных мелких пучков нерва при свободных пересадках мышц с целью их реиннервации. При операциях на периферических нервах используют нити 8—9/0 с режущей иглой.

Важное значение имеет индивидуальная подготовка микрохирургов с отработкой элементов микрохирургической техники в эксперименте. Приобретение соответствующих навыков является также, обязательным. Для овладения основами микрохирургической техники необходимо около 6 мес практически ежедневных тренировок. Хирург должен уметь оперировать и правой, и левой рукой, овладеть высоким мастерством. Работа хирургов должна быть хорошо организована и оснащена всем необходимым.

Постоянная готовность микрохирургической бригады к проведению операции - обязательное условие, ибо ишемические изменения тканей при невосстановленном кровообращении кисти или пальцев становятся необратимыми.

После микрососудистых операций в течение 7—10 сут сохраняется опасность тромбоза микроанастомозов, что влечет за собой повторные операции. Поэтому микрохирургические инструменты какое-то время сохраняют в стерильном состоянии в специальной параформалиновой камере. Комплект инструментов для операций на кисти в отдельной укладке и операционное белье в биксах стерилизуют и хранят в постоянной готовности.

Внутригоспитальная сортировка больных. Предварительный отбор больных, поступающих в порядке скорой помощи для микрохирургических вмешательств, проводят хирурги дежурной бригады, которые должны хорошо знать особенности клинической и инструментальной диагностики нарушений периферического кровообращения и иннервации при травмах кисти и пальцев. Окончательные показания к операции определяет микрохирург-травматолог.

Создание оптимальных условий работы в операционной. Ультратонкие микрохирургические процедуры требуют от хирурга большого напряжения и, как правило, являются длительными. Поэтому качество работы во многом определяется созданием оптимальных условий работы.

Операции проводят в полной тишине в отдельной операционной. Для удобства работы хирурга используют кресло со спинкой и специальный стол, с опорой по всей длине предплечья и кисти. Хирургу помогают не менее двух опытных ассистентов и операционная сестра. В операционную бригаду включают и так называемого “нестерильного” ассистента.

При операциях, продолжающихся 10 12 ч, возможны 5-минутные перерывы для питания хирургической бригады и смены операционного белья. Больному обеспечивают полноценное анестезиологическое пособие, а также динамическое наблюдение за основными показателями, характеризующими свертываемость крови.

Послеоперационный период в связи с возможностью тромбоза микроанастомозов и опасностью возникновения кровотечения при гепаринотерапии приобретает особо важное значение. За больным устанавливают постоянное наблюдение и тщательно следят за состоянием периферического кровообращения пальцев (кисти) — каждый час в первые трое суток после операции и каждые 3 ч в последующие 5-7 дней.

Динамическое наблюдение за больным проводят дежурный врач (периодически) и постовая сестра (постоянно). Такой контроль не может быть обеспечен средним медицинским персоналом всех отделений, поэтому необходима организация специализированного отделения хирургии кисти (или выделение отдельных палат).

Микрохирургические операции при травмах кисти. Наиболее частой микрососудистой операцией является реплантация пальца. Реплантацией называют хирургическое вмешательство, выполненное при полном отчленении части конечности или пальцев. Она включает сопоставление и фиксацию костных отломков, анастомозирование артерий, вен, нервов, шов мягких тканей.

Кроме того выполняют реваскуляризацию (микроартериорафию), или восстановление артерий пальца (кисти). Сравнительно редко необходимо восстановление вен пальца (кисти) при нарушениях венозного оттока (микрофлеборафия). Возможны также первичные реконструктивные операции (пересадка комплексов тканей с микроанастомозами). Самостоятельной операцией часто является восстановление пальцевых нервов. Ее проводят, главным образом, при резаных ранах ладони и пальцев. В то же время микроневрорафию можно выполнять и при других повреждениях.

При осмотре поврежденных сосудов и нервов под микроскопом (микрохирургическая ревизия ран) в сравнении с обычным осмотром можно получить новую информацию и отказаться от микрохирургической операции.