Joomla Сайт

  • Increase font size
  • Default font size
  • Decrease font size
Главная Лекции Травматология Последствия повреждений, деформации конечностей - Удлинение голени

Последствия повреждений, деформации конечностей - Удлинение голени

Удлинение голени

Удлинение голени. Через проксимальный и дистальный метафизы большеберцовой кости проводят по две перекрещивающиеся спицы. Угол перекреста в проксимальном метафизе – до 700, в дистальном –до 900. Для фиксации «вилки» голеностопного сустава одну из дистальных спиц, с упором снаружи, проводят через обе кости. Аналогично поступают в проксимальном метафизе при правильном положении головки малоберцовой кости. При вывихе (подвывихе) головки малоберцовой кости проксимальную спицу проводят через обе кости на том этапе дистракции, когда устраняется вывих.

При проведении дистальных спиц через заднюю полуокружность голени стопе придают положение тыльной флексии, при проведении спиц через переднюю полуокружность – положение подошвенной флексии.Запас мягких тканей создают за счет смещения кожи к средней трети голени.

Проводят по одной спице, с упором изнутри во фронтальной плоскости в проксимальном и дистальном метафизе на 2,5 см проксимальнее и дистальнее (соответственно) и фиксируют к опорам с помощью консолей для стабильной фиксации опор.

Учитывая сопротивление мягких тканей в процессе удлинения голени, проксимальную опору устанавливают под углом 100 – 105 градусов открытым кнутри и кпереди. Дистальную опору располагают перпендикулярно оси голени, параллельно щели голеностопного сустава. После монтажа аппарата выполняют кортикотомию большеберцовой и остеотомию малоберцовой костей через разрезы спереди и снаружи длиной 0,5 – 1,0 см узким долотом. Накладывают швы на раны и асептические давящие повязки.

После операции больным разрешают ходьбу с помощью костылей и движения в смежных суставах. Дистракцию начинают через 5 – 7 дней.

Укорочение голени часто сочетается со сгибательной контрактурой коленного сустава или с эквинусной деформацией стопы. В этих случаях соответственно накладывают упрощенные аппараты на бедро или стопу и соединяют их с аппаратом на голени с помощью шарниров, установленных в проекции оси вращения суставов. Темп коррекции порочных положений должен превышать темп дистракции на голени в 2 раза.

{loadposition adsense_720_90}

При значительном укорочении (более 8–10 см) для ускорения удлинения аппарат на голени монтируют из трех опор, опору в средней трети голени фиксируют 2-3 спицами. Кортикотомию большеберцовой кости выполняют в проксимальном и дистальном метафизах (билокальный остеосинтез). Малоберцовую кость пересекают на двух уровнях. Суммарный темп дистракции увеличивается в два раза - по 1 мм в сутки на обоих уровнях. Аналогичный вид остеосинтеза применяют при сочетании укорочения с деформацией сегмента или ложным суставом кости.

Для исправления деформации и укорочения ось вращения шарнира располагают на вершине угла деформации.

Удлинение бедра. Больного укладывают на ортопедический стол с тазовой подставкой под крестец. Через проксимальный и дистальный метафизы бедренной кости проводят по 3 – 4 перекрещивающиеся спицы с созданием запаса мягких тканей в средней трети бедра. При проведении спицы через переднюю полуокружность бедра коленный сустав должен быть согнут, а при прохождении спицы через заднюю полуокружность бедра – разогнут.

Первую спицу проводят через дистальный метафиз бедренной кости в направлении спереди кзади и снаружи внутрь, вторую – сзади и снаружи внутрь, под углом 60 – 70° к первой спице. Третью спицу с упорной площадкой проводят во фронтальной плоскости на уровне проведенных спиц и между ними. Четвертую спицу с упорной площадкой проводят во фронтальной плоскости с внутренней поверхности бедра проксимальнее установленных спиц, фиксируемых в кольце, и фиксируют к кольцу с помощью кронштейнов. Опору располагают параллельно щели коленного сустава.

Первую спицу с упорной площадкой проводят в вертельной области в сагиттальной плоскости сзади кпереди. Вторую спицу проводят в той же плоскости спереди назад, отступя 2 см от проекции бедренной артерии в подвертельной области, третью спицу с упорной площадкой – спереди кзади и снаружи внутрь. Спицы фиксируют по разные стороны опорной дуги. Дугу располагают под углом 100 – 110 градусов к оси бедра (при шеечно-диафизарном угле около 150 градусов). На 2 – 3 см дистальнее дуги проводят спицу с упором в косо-сагитальной плоскости спереди и фиксируют к дуге с помощью консолей.

Для фиксации проксимальных отделов бедренной кости применяют варианты стержневой и спице-стержневой фиксации. При проведении спиц создают запас мягких тканей в средней трети бедра.

Особенности выполнения кортикотомии. После завершения монтажа аппарата приступают к пересечению кости. Выполняют удлинение в проксимальном либо дистальном метафизе. При выборе уровня кортикотомии учитывают состояние мягких тканей и расположение питающих артерий. Кортикальную пластинку пересекают на участке тонкого слоя, в зоне перехода мозговой полости кости в губчатую кость, не повреждая места кистозно-склеротических изменений и очагов остеопороза.

Разрезом длиной 1 см рассекают кортикальную пластинку по передне-наружной и задне-наружной поверхности бедренной кости узким долотом, не проникая в мозговую полость. Поворачивают гаечный ключ, надетый на рукоятку долота, находящегося в щели кортикальной пластинки. Это приводит к остеоклазии (искусственному перелому) непересеченной части кортикальной пластинки. Иногда для остеоклазии необходимо выполнить ротацию посредством поворота опор в противоположные стороны. После появления подвижности отломков накладывают шов на рану и давящую повязку. Опоры соединяют с помощью стержней. При деформациях используют шарнирные соединения.

Особенности выполнения остеотомии. Остеотомии по методике Г.А.Илизарова выполняют закрытым и полузакрытым способом вне уровня канальной части питательной артерии, минимально травмируя надкостницу и параоссальные ткани. Плоскость остеотомии выбирают таким образом, чтобы препятствовать типичному смещению костных отломков на уровне остеотомии: в верхней и нижней третях бедра линия проходит в косо-фронтальной плоскости спереди сверху кзади и вниз.

При оперативных вмешательствах на голени вначале выполняют остеотомию малоберцовой кости, а затем – кортикотомию большеберцовой на разных уровнях. Малоберцовую кость чаще пересекают в средней трети голени. Дистракцию отломков начинают на 5 – 7 сут после операции по 0,25 мм, т.е. по 1/4 оборота гайки стандарта М6, четыре раза в сутки. Темп дистракции - 1- 1,5 мм в сутки. При укорочениях конечности более чем на 8 см кортикотомию выполняют на двух уровнях (билокальный дистракционный остеосинтез). Это значительно сокращает время дистракции. Формируются более полноценные регенераты.

После завершения удлинения аппарат переводят в режим динамической фиксации. Упрощают компоновку аппарата, демонтируя, например, шарнирные соединения. Добавляют стержни для обеспечения жесткости конструкции. Проводят поддерживающую дистракцию по 1 – 2 оборота гайки один раз в 5 – 7 дней. Показанием для снятия аппарата является образование плотного костного регенерата и восстановление непрерывности кортикальной пластинки. После снятия аппарата иммобилизируют конечность гипсовой повязкой или ортезом на 4 – 5 нед для исключения рецидива деформации и рефрактуры. Постепенно увеличивают осевую нагрузку.

При использовании таких методик нередко развивается стойкая контрактура коленного сустава. С целью ее предупреждения разработана методика лечения (В.М. Шаповалов). Наружным разрезом обнажают бедренную кость и проводят проволочную пилу на уровне выполняемой остеотомии. Фиксируют пластину винтами к центральному фрагменту, который будет образован после остеотомии, и одним винтом к периферическому через удлиненное отверстие в его проксимальной части. Ввинчивают три резьбовых стержня в верхнюю треть бедра и фиксируют их к дуге аппарата чрескостной фиксации. Проводят спицы через нижнюю треть бедра, натягивают их и фиксируют в кольце аппарата. Соединяют резьбовыми стержнями дугу и кольцо. Проводят поперечную поднадкостничную остеотомию проволочной пилой или кортикотомию. Осуществляют дистракцию аппаратом по ¼ мм 3-4 раза в сутки. После достижения планируемого удлинения фиксируют пластину винтами к периферическому отломку через небольшие разрезы кожи, используя рентгеновский аппарат с электроннооптическим преобразователем. Снимают аппарат чрескостной фиксации. Применяют физиотерапевтические процедуры, массаж, ЛФК, электромиостимуляцию мышц бедра, дозированную нагрузку. Удаляют пластину после перестройки регенерата и формирования мозговой полости. (рис. ….).

 

Карьера военного

учебные материалы