Военное образование в России

Последствия повреждений, деформации конечностей - Принципы лечения контрактур

Принципы лечения контрактур

1. Сила, направленная на устранение контрактур, должна действовать очень осторожно и постоянно. Эти воздействия целесообразно чередовать с периодическим постепенным возвращением в первоначальное положение.

2. Необходимо сознательное участие больного в проведении всех лечебных мероприятий.

3. Комплексное применение всех современных средств реабилитации, включающих лечебнулечения, массаж и трудотерапию, направленных на восстановление функции мышц, движений в суставах и опорности конечности.

Консервативное лечение контрактур основано на применении этапных гипсовых повязок и специальных аппаратов. Одним из эффективных способов лечения стойких контрактур суставов конечностей является устранение их с помощью аппаратов. Такой аппарат позволяет растянуть суставные концы костей, создать между ними необходимый диастаз и после этого согнуть ли разогнуть конечность в суставе. Образование диастаза и в сусве осуществляют оень по несколько ра в сутки. Благодаря этому патологически измененные или перестроившиеся мягкие ткани, в том числе сосуды, нервы, связки, растягиваются постепенно, что не сопровождается микрокровоизлияниями и нарушением их функции.

Трудности бескровного устранения контрактур суставов обусловлены тяжестью патологических изменений тканей, сложностью строения (коленный) или особенностями расположения (тазобедренный).

При устранении контрактур устава, пальцев кисти можно использовать аппараты чрескостной фиксации.

Для устранения контрактур без вмешательства на суставе в течение 10—30 дней выполняют сгибание и разгибание сустава в аппарате от 2 до 8° за день в зависимости от характера контрактуры, давности и вида сустава. После 10—15-кратного сгибания и разгибания сустава время выполнения этих движений сокращают до нескольких минут, затем устройство аппарата снимают. Далее больной продолжает активные движения в разгруженном за счет дистракции суставе в течение 5— 7 дней, после чего аппарат удаляют.

При лечении стойких контрактур нередко не удается добиться успеха без вмешательства на суставе. Проводят операцию артротомии или артроскопии (иссекают внутрисуставные спайки, пересекают укороченные сухожилия, мобилизуют мышцы, заменяют -измененные участки кожи путем ее пластики и др.), а затем применяют шарнирные аппараты чрескостной фиксации для устранения контрактуры.

Ишемическая контрактура Фолькмана. Впервые ишемическую контрактуру описал Фолькман в 1881 году, который объяснял ее происхождение острым арте­риальным голоданием. Новейшие исследования показали, что ведущую роль в развитии контрактуры играет ишемия нервов, иннервирующих мускулатуру.

Ишемическая контрактура развивается после тяжелой травмы в нижней трети плеча и верхней трети предплечья, сопровожда­ющейся переломом костей или большим кровоизлиянием в об­ласти локтевого сустава и предплечья, а также после длительного пребывания туго наложенного кровоостанавливающего жгута или после туго наложенных циркулярных гипсовых повязок.

Из нервов чаще страдают срединный, реже - лучевой и локте­вой. Контрактура в основном наблюдается у детей. Развивается очень быстро, иногда в течение нескольких часов и дней, сопро­вождается болевым синдромом и расстройствами чувствитель­ности. Мышцы сгибателей кисти и пальцев вначале пропитываются серозно-кровянистым выпотом, затем претерпевают рубцовое пере­рождение и сильно укорачиваются.

Необходимо предупреждать развитие контрактур: соблюдать правила наложения жгута, при наличии развившегося отека не медлить с рассечением гипсовой повязки. В случаях обширных гематом ослабляют напряжение тканей посредством фасциотомии. Развившиеся ишемические контрактуры лечить трудно, но не безнадежно. Предложено несколько операций. Распростране­ние получила операция удлинения глубокого сгибателя пальцев за счет центрального отдела поверхностного. Во время операции поверхностный сгибатель пересекают как можно дистальнее на предплечье, а глубокий - как можно проксимальнее. Затем сшивают периферический отдел глубокого сгибателя и централь­ный - поверхностного. Таким образом удлиняют сухожилия глубокого сгибателя и уменьшают степень контрактуры пальцев кисти.

Анкилозы суставов развиваются в результате тяжелых разрушений костей, образующих сустав, при огнестрельных ранениях, внутрисуставных переломах, и особенно после гнойных осложнений. суставов часто является закономерным исходом гнойных артритов.

Анкилозом называется полная неподвижность сустава, вызванная фиброзной или костной спайкой сочленяющихся костей. При наличии костной спайки говорят о костном анкилозе сустава, фиброзной — о фиброзном анкилозе.

Анкилозы суставов могут б обеспечивающем наиболее полную функцию конечности, и в порочном.

линическая диагностика анкилозов суставов не представляет трудностей. Диагноз устанавливают на основании жалоб больных и полной неподвижности в суставе. Измерение углов, характеризующих деформацию в суставе, позволяет выяснить положение конечности — функцонально удобное или порочное.

Функционально удобным положением для плечевого сустава является отведение до угла 80—90°, локтевого — сгибание 90°, —тыльное сгибание под углом 165°; тазобедренного — сгибание до 145—155°, отведение 8—10°; коленного — сгибание 170—175° и голеностопного сустава — подошвенное сгибание до угла 95°.

Рентгенологическим исследованием определяют характер анкилоза (фиброзный или костный) и уточняют положение конечности.

Лечение анкилозов суставов в функционально-выгодном положении заключается в предохранении смежных суставов от перегрузки (целенаправленная ЛФК, обучение правильной ходьбе, при необходимости - подбор трости, костылей).

Исправление порочного положения. Для исправления порочного положения выполняют операции корригирующей остеотомии что создает функционально удобное положение конечности в неподвижном (анкилозированном) суставе.

Остеотомии обычно выполняют под наркозом. Продольным разрезом кожи и подлежащих тканей выделяют поднадкостнично участок кости, на котором будет сделана остеотомия, Пересечение кости осуществляют долотом, ультразвуковой пилой или проволочной пилой, используя защитники тканей. Конечности придают функционально выгодное положение. фиксируют металлической конструкцией. При достижении прочной фиксации гипсовую повязку не применяют.

При фиброзных анкилозах или явной перспективе их образования (разрушение сустава, стойкая контрактура в порочном положении) прибегают к операции резекции сустава или артродезу.

В настоящее время наиболее часто выполняют операции голеностопного сустава, реже – плечевого. В качестве первичных операций широко применяют эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов вместо артродезирования при заболеваниях, угрожающих анкилозом. Артродез становится «операцией отчаяния» в случаях тяжелых осложнений эндопротезирования, вынуждающих отказаться от восстановления движений в суставе.

Восстановление подвижности в суставе. Артропластические операции направлены на восстановление подвижности в суставе При наиболее простых операцях делают рассечение на месте анкилоза (в т.ч. фиброзного или стойкой контрактуры), обрабатывают сочленяющиеся кости специальными фрезами и их поверхности покрывают биологическими (фасция, кожа, хрящ), металлическими или пластмассовыми материалами с целью создания интерпозиции между костями и обеспечения подвижности в суставе.

За последнее десятилетие в нашей стране разработаны и внедрены в практику ы тазобедренного, коленного и плечевого суставов. Однако, они пока уступают в технологическом отношении зарубежным аналогам различных фирм, которые на сегодняшний день преобладают в практике российской ортопедии.

Военно-врачебная экспертиза. Анкилозы суставов являются, как правило, причиной увольнения военнослужащих из рядов Вооруженных Сил.