Военное образование в России

Хирургические инфекции при повреждении и заболеваниях конечностей - Гнойные осложнения огнестрельных костно-мышечных ран

Гнойные осложнения огнестрельных костно-мышечных ран

В современных локальных вооруженных конфликтах гнойные осложнения развиваются  у 20 – 30 % раненых  после пулевых, осколочных и  у 40 - 60 % - после  минно-взрывных ранений. Однако огнестрельный остеомиелит развивается не у всех  раненых. Более углубленное изучение факторов, повлиявших на развитие гной­ных осложнений показало, что помимо фактора разрушения тканей сегмента (огнестрельного повреждения) наиболее значимыми были факторы кровопотери, своевременной коррекции гомеостаза (т.е. «факторы неотложной помо­щи») и устранения анатомических последствий ранения («фактор окончатель­ного лечения»). Фактор кровопотери, будучи универсальным, выступает в ро­ли единого патогенетического механизма, объединяющего многие известные причины осложнений (такие, например, как наличие шока, размеры ран, травматичность операций, их количество и т.д.). Именно кровопотеря и вы­званные ею реакции организма лежат в основе ведущего патофизиологическо­го процесса - гипоксии - пускового механизма большинства общих и местных осложнений.

Исследования на этапе квалифицированной медицинской помощи показали, что при значительной кровопотере частота гнойных осложнений достигает 57,4%, а при малой или вовремя компенсиро­ванной - только 29,0% (табл.   ).

Таблица

Характеристика раневого процесса у раненых с огнестрельными переломами в зависимости от уровня гемоглобина при оказании КМП, %

Также было установлено, что у раненых, поступивших на этап КМП в состоянии шока частота развития остеомиелита при изолированных перело­мах составила 6,9%, множественных - 9,3%, сочетанных - 20,3% (табл.     ).

Клинико - экспериментальные исследования последних лет показали, что гипоксия тканей (особенно мышечной), возникающая на почве микроциркуляторных расстройств в зоне огнестрель­ного ранения определяет динамику раневого процесса, в частности, осложненное или неосложненное его течение.

Частота возникновения огнестрельного остеомиелита в зависимости от вида ранения

Также было установлено, что в тех случаях, когда микроциркуляторные нарушения и связанная с ними гипоксия сохраняются длительное время, то у раненых чаще наблюдаются флегмоны, параоссальные гнойные затеки и др. У них также чаще возникает и прогрессирует нейродистрофический синдром.

Исследования также показали, что не менее важным фактором, способ­ствующим возникновению осложнений являются дефекты, допущенные при ока­зании медицинской помощи раненным в конечности, как на догоспитальном этапе, так и на госпитальном этапе оказания помощи.

Основные дефекты оказания медицинской помощи раненным в конечно­сти сгруппированы в три основные группы: организационные; диагностические и лечебно-тактические. Наиболее значимыми являются погрешности и ошибки, связанные с проведением первичной хирургической обработки костно-мышечных ран, а также с нарушением принципов сберегательного лечения раненных в конечности, которые заключаются в следующем:

-     раннее и эффективное лечение шока и раневой болезни;

-     коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроцир­куляции;

-     экономное иссечение мягких тканей с иссечением лишь разрушен­ных частей;

-     сохранение всех костных осколков;

-     выполнение декомпрессивной фасциотомии;

-     полноценная иммобилизация гипсовыми повязками, по показаниям первичный   функционально-стабильный   остеосинтез   аппаратами внешней фиксации.

Проведенные научные исследования зависимости течения раневого про­цесса от содержания хирургических мероприятий показали, что при соблюде­нии сберегательных принципов лечения частота гнойных осложнений умень­шилась в 3 раза (табл.   ).

Таблица

Характеристика раневого процесса у раненых с огнестрельными переломами длинных костей в зависимости от содержания хирургического лечения, %