Хирургические инфекции при повреждении и заболеваниях конечностей - Диагностика
- Details
- Parent Category: Лекции
- Published: 13 May 2012
Диагностика
Диагностика. Диагностика гнойных осложнений требует комплексного подхода и включает клинические, биохимические, иммунологические, бактериологические, рентгенологические и ряд инструментальных методов исследования (табл. ).
Важное значение имеет топическая диагностика очага поражения с использованием общеклинических приемов, а также углубленное рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография, рентгенография с прямым увеличением, томография, фистулография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ангиография, сцинтиграфия).
Диагностика гнойных осложнений
Методы исследования |
|
Лабораторные |
Инструментальные |
Общеклинические. Биохимические. Иммунологические. Микробиологические. Гистологические.
|
1. Лучевая диагностика (рентгенография, сцинтиграфия, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, термография). 2. Электрофизиологические методы (реовазография, транскутанное опре-деление напряжения кислорода).
|
На ранних стадиях развития гнойных осложнений наиболее информативными являются исследования цитокинового звена иммунитета. Установлено, что уровень провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ (интерлейкин) - 1 α; ИЛ - 1 β; ИЛ - 8; ФНО-α (фактор некроза опухоли), повышается в 2 - 5 раз по сравнению с нормой в сыворотке крови, и в десятки раз — в раневом отделяемом, за 5 - 6 дней до появления изменений в клинической картине крови (нарастания СОЭ, лейкоцитоза, сдвига формулы белой крови влево).
Такая ранняя диагностика дает необходимый резерв времени для усиления медикаментозного воздействия на очаг поражения, выполнения ревизии, дренирования раны, стабилизации костных отломков.
При исследовании микробного пейзажа была установлена сменяемость микрофлоры огнестрельной раны в зависимости от периода раневой болезни. Так, если первичная микрофлора огнестрельной раны была представлена, в основном, грамположительными микроорганизмами, то уже через 1—2 суток в ране, подвергнутой первичной хирургической обработке, обнаруживают ассоциации, состоящие из первичной флоры и отдельных колоний «госпитальных» микроорганизмов. Еще через 3-4 суток после ПХО из раны высевают преимущественно «госпитальные» штаммы вирулентных бактерий: антибио-тикорезистентные энтеробактерии, стафилококки, неспорообразующие анаэробы и др. (табл. ).
Что касается общеклинических и биохимических показателей крови, то у всех раненых с гнойными осложнениями, поступающих на этап специализированной медицинской помощи имеет место анемия, гипоальбуминемия и гипопротеинемия, что свидетельствует о неадекватном восполнении кровопотери на предыдущих этапах медицинской эвакуации.
Сменяемость микрофлоры современной огнестрельной раны
Период |
Время с момента ранения |
Микрофлора огнестрельной раны
|
1 (ранний)
|
1-е сутки (до ПХО)
|
ПЕРВИЧНАЯ МИКРОФЛОРА Грам+ микроорганизмы: стрептококки, пенициллиназоотрицатель-ные стафилококки, коринебактерии, микрококки, клостридии, аэробные спрообразующие палочки |
2 (переходный) |
1 - 2-е сутки (после ПХО) |
ПЕРВИЧНАЯ МИКРОФЛОРА + ГОСПИТАЛЬНЫЕ ШТАММЫ |
3 (госпитальный)
|
3 - 4-е сутки (после ПХО)
|
ГОСПИТАЛЬНЫЕ ШТАММЫ Антибиотикорезистентные энтеробактерии, пенициллиназообразующие стафилококки, неферментирующие бактерии, неспорообразующие анаэробы. |
Принципы комплексного лечения больных с гнойными осложнениями огнестрельных ранений конечностей
Лечение больных с гнойными осложнениями должно быть комплексным и включать:
1. Коррекцию гомеостаза.
2. Подавление патогенной микрофлоры.
3. Санацию гнойного очага и реконструктивно-восстановительные операции.
Коррекция нарушений гомеостаза включает борьбу с интоксикацией, анемией, гипоксией тканей, улучшение регионарного кровотока и повышение резистентности организма (табл. ).
С целью улучшения регионального кровотока, помимо восполнения кровопотери и ОЦК применяют лекарственные комплексы, устраняющие сегментарный ангиоспазм и улучшающие реологические свойства крови.
Таблица
Схема коррекции гомеостаза
Нарушения гомеостаза |
Методы коррекции
|
Компоненты лечения
|
Интоксикация
|
Сбалансированная инфу-зионная терапия.
|
Коррекция волемических электролитных нарушений метаболического ацидоза энергетического баланса
|
Анемия
|
Ранние гемотрансфузии
|
Переливание преимущественно обедненных лейкоцитами эритроцитарных взвесей (фильтрованные и отмытые эритроциты)
|
Гипоксия
|
Нормализация кислородного баланса тканей |
Введение антигипоксантов оксигенобаротерапия |
Для пассивной иммунизации применяют гипериммунную плазму, гамма глобулин, иммуноглобулин (табл. ). Для активной - наряду с общепринятыми препаратами используют аутовакцину, приготовленную из раневого отделяемого раненого, достигая в процессе вакцинации повышения титра антител в 8 раз. С целью иммунокоррекции с успехом применяют ВИЛОН - бипептид, являющийся последним представителем группы препаратов, воздействующих на вил очковую железу.
Для подавления патогенной микрофлоры антибактериальную терапию проводят как путем внутримышечного и внутривенного введения препаратов, так и путем региональной внутриартериальной и эндолимфатической перфузии в течение 10-14 дней.
Таблица
Средства иммунотерапии гнойных осложнений
Специфическая активная иммунотерапия
|
Специфическая пассивная (заместительная) иммунотерапия |
1 . Вакцины (живые, убитые)
|
1 . Антистафилококковая (антисинег-нойная и др.) донорская плазма
|
2. Стафилококковый (и др.) анатоксин
|
2. Антистафилококковая сыворотка
|
3. Адъюванты (продигиозан и др.) |
3 . Иммуноглобулин человеческий
|
Антибиотики применяют в острой стадии заболевания и при обострении хронического процесса. При этом необходимо придерживаться следующих принципов антибиотикотерапии:
1. Раннее начало (3-6 часов после ранения).
2. Повторные паравульнарные блокады с антибиотиками (в период развития микрофлоры в ране).
3. Подбор антибактериальных препаратов с учетом данных антибиотико-граммы.
4. Сочетание местного, внутривенного, внутриартериального и эндолим-фатического способов введения.
5. Комбинация антибиотиков и пенетрантов (растворы диоксидина, фури-гина и др.).
Общая продолжительность антибиотикотерапии при остром процессе составляет 21 день, при хроническом - 45 суток.
При такой тактике комплексного лечения, гнойные осложнения удается купировать у 88 % раненных в конечности, огнестрельный остеомиелит развивается не более чем у 12 % раненых.