Военное образование в России

Хирургические инфекции при повреждении и заболеваниях конечностей - Огнестрельный остеомиелит

Огнестрельный остеомиелит

Первыми проявлениями огнестрельного остеомиелита является отсутствие тенденции к заживлению гнойно-некротической костной раны и продолжающееся гноетечение на протяжении трех недель, а также выявляемые при рентгенологическом исследовании гипертрофия надкостницы (бахромчатый периостит) и уплотнение тени костных осколков.

Огнестрельный остеомиелит является общим заболеванием организма со стойкими системными нарушениями гомеостаза на фоне интоксикации и патологической импульсации (афферентной болевой - из очага поражения, эфферентной или трофической - со стороны центральной нервной системы). Схема патогенеза гнойных осложнений может быть представлена следующим образом (рис.  ).

Воздействие ранящего снаряда (1) вызывает глубокое и обширное разрушение тканевых структур (2). Происходит массивное раздражение ноцицепторов, чувствительных рецепторов, массивный выброс серотонина и брадикинина. Постоянная импульсация вызывает формирование стойкого очага возбуждения в коре головного мозга, что ведет к срыву регуляторных взаимоотношений в неспецифических структурах центральной нервной системы. В частности, развивается спазм артериол, что приводит к нарушению кровообращения, активации систем медиаторов воспаления, гипоксии, отеку и сдавлению мягких тканей в костно-фасциальных футлярах. В сочетании с шоком, кровопотерей и интоксикацией запускается процесс патологических реакций, объединенный термином «системные нарушения гомеостаза», которые на периферии проявляются нейродистрофическим синдромом – 4 (рис.  ). Глубокие нарушения трофики и микроциркуляции, в том числе реологии, свертывающей системы крови, на сегментарном уровне, способствуют появлению дополнительных очагов вторичного некроза. Патологические процессы протекают на фоне сниженной общей реактивности организма и прогрессирующего иммунодефицита. Присоединение микробного фактора приводит к развитию нагноения огнестрельной костно-мышечной раны и, в некоторых случаях, к генерализации инфекции (5).

При неадекватном лечении раненого острый инфекционный процесс может перейти в хроническую форму. Гнойно-воспалительные изменения развиваются не в замкнутой мозговой полости кости, а в концах отломков и в костных осколках. Повреждаемый при этом костный мозг инфицируется (при неблагоприятном течении возможно развитие его флегмоны), но в большинстве случаев нагноение отграничивается зоной раневого канала. Образуется соединительнотканный барьер, защищающий здоровый костный мозг от дальнейшего проникновения инфекции.

И только в  редких случаях далеко идущие трещины способствуют распространению гнойного процесса и образованию абсцессов, гнойных затеков на удалении от раневого канала. При этом в большинстве случаев, несмотря на наличие инфекции, наступает сращение костных отломков. В зоне инфицированного перелома костные осколки, лишенные питания превращаются в секвестры, сами становятся источниками нагноения.

Процесс секвестрации заключается в отделении омертвевших участков кости, окруженных гноем, от остальной кости. Секвестры могут быть тотальными (поражение всей толщи диафиза и на всем его протяжении и ограниченными захватывают часть кости, рис.     ). В процессе секвестрации и продолжающегося нагноения заболевание постепенно переходит в хроническую стадию (хронический остеомиелит), характеризующуюся наличием отграниченных гнойников, секвестральных «коробок», содержащих секвестры. Секвестральные «коробки» представляют собой разрастание губчатой кости, окружающей и замуровыващей секвестры. Внутренняя поверхность секвестральных «коробок» выстлана грануляциями и имеет одно или несколько отверстий («клоак»), сообщающихся со свищевыми ходами в мягких тканях.

Костная мозоль при огнестрельном остеомиелите, образующая секвестральную коробку, повторяет раневой канал с костными осколками и инородными телами (рис.  ).

Параллельно с образованием секвестральной коробки прогрессирует нейродистрофический синдром: появляются стойкие дистрофические изменения в коже, мышцах, сосудах и нервах, надкостнице и в самой костной  ткани. Ухудшается кровоснабжение конечности за счет морфологических изменений в артериальном и венозном русле, замыкается «порочный круг» хронического патологического процесса (рис.  ).

При лечении раненых с огнестрельным остеомиелитом основной принцип – комплексный подход – сохраняется.

В разработке стратегии и тактики хирургического лечения огнестрельного остеомиелита главенствующая роль принадлежит радикальной санации остеомиелитического очага, пластическому заполнению его хорошо кровоснабжаемыми тканями, полноценному дренированию, иммобилизации. В ряде наблюдений при­ходится прибегать к резекции пораженных костей на протяжении с восстановле­нием длины конечности, а также реконструктивно-восстановительным операциям повышенной категории сложности с применением микрохирургической техники. Для повышения качества санации гнойно-некротического очага доказана высокая эффективность физических методов санации, таких как промывание обработан­ных полостей пульсирующей струей антисептических растворов под давлением, вакуумирование, ультразвуковая кавитация, активное дренирование, использова ние поверхностно активных веществ, препаратов серебра, сорбентов, перфторуглеродов, ГБО и лазеротерапии.

Хирургическое лечение раненых с острым огнестрельным остеомиелитом и параоссальными гнойными затеками должно быть направлено на купирование гнойного процесса, что достигается полноценным вскрытием гнойных очагов с адекватным дренированием, лучше в сочетании с длительным постоянным оро­шением раны и надежной иммобилизацией конечности.

Восстановительные операции можно проводить только после нормализации общего состояния пострадавшего, ликвидации острого гнойного процесса или по­сле перехода его в хроническую стадию.

В хронической стадии тактика хирургического лечения определяется фа­зой процесса, локализацией остеомиелитического очага, консолидацией перело­ма наличием ложного сустава или дефекта кости, а также состоянием покровных тканей, степенью нарушения иннервации и кровообращения конечности.

Опыт лечения больных в стадии хронического остеомиелита позволяет предложить следующую рабочую классификацию (табл.   ).

При локальном огнестрельном остеомиелите хирургическая тактика заключает­ся в санации гнойного очага и адекватном дренировании. При необходимости выполняют некрсеквестрэктомию, краевую резекцию, реже мышечную или кожно-фасциальную пластику.

Классификация хронического огнестрельного остеомиелита

При распространенном огнестрельном остеомиелите выполняют некрсекве­стрэктомию и мышечную либо костную пластику; моно-, би- или полилокальный остеосинтез аппаратами Илизарова, резекцию кости на протяжении и несвободную костную пластику.

При обширных дефектах мягких тканей, рубцах и трофических язвах, исключающих возможность закрытия дефекта местными тканями, показана итальянская пластика, трансмиопластика, несвободная пересадка островкового кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке или пересадка комплекса тканей с микрососудистыми анатомозами.

Соблюдение указанных принципов лечения позволило добиться хо­роших анатомических и функциональных результатов лечения более чем у 90% раненых с огнестрельным остеомиелитом конечностей.