Военное образование в России

Ампутация и протезирование конечностей

АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Показания и цели ампутаций

Ампутация – это усечение конечности на ее протяжении. По первичным показаниям ее выполняют при кататравмах, повреждениях в результате производственных и транспортных аварий, огнестрельных ранениях, сопровождающихся отрывом, разрушением конечности, ранениями магистральных сосудов, тяжелой термической травме, в том числе холодовой с глубоким необратимым поражением всех тканей. Ампутации по вторичным показаниям проводят в любом периоде травматической болезни при развитии осложнений, угрожающих жизни или обусловливающих функциональную непригодность конечности. К вторичным показаниям относят также молниеносную и другие формы анаэробной инфекции, не поддающиеся более щадящим способам лечения; обширные нагноения при переломах трубчатых костей после безуспешного лечения; повторные кровотечения из крупных сосудов, а также вторичные кровотечения из невыявленного источника при осложненных переломах, развивающемся сепсисе и истощении больного, если консервативные и хирургические мероприятия не привели к успеху; некроз конечности после перевязки главных артериальных стволов.

Ампутацию по первичным показаниям проводят как можно более дистально с целью формирования культей большей длины. Предварительно ра­неных выводят из шока. При неполных отрывах или размозжениях конечности, при общем тяжелом со­стоянии ампутацию делают по типу хирургической обработки: удаляют размозженные и нежизнеспособные ткани, а кость перепиливают на уровне повре­жденных тканей. Различают три возможных варианта усечения конечности по первичным показаниям: а) по типу расширенной хирургической обработки раны; б) ампутация в пределах травмированного сегмента; в) ампутация на уровне проксимального сегмента.

При выборе уровня первичной ампутации придерживаются сберегательного принципа Пирогова - «ампутировать так низко, как только возможно», дополненного в настоящее время «но в пределах жизнеспособных тканей». Целесообразно формировать кожно-фасциальные лоскуты, выкроенные из ампутируемой части конечности, что облегчает закрытие раны. Однако иногда первичную ампутацию вынужденно проводят гильотинным методом. При длительном пребывании жгута на конечности, особенно при ее значительном размозжении, быстро снимать жгут не рекомен­дуется ввиду возможного резкого ухудшения общего состояния, связанного с поступлением в кровь токсических продуктов распада тканей.

Ампутации по вторичным показаниям, как пра­вило, выполняют с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов. Реампутации являются плановым заключительным оперативным вмешательством и преследуют цель создать культю, пригодную для полноценного функционального протезирования. Реампутации проводят и при порочных культях.

Экзартикуляция (вычленение) - это операция удаления конечности или ее сегмента на уровне суставной щели. Вычленение голени в коленном суставе выполняют при невозможности ее сохранения в силу тяжести повреждения тканей. В сравнении с ампутацией бедра экзартикуляция голени отличается технически большей простотой и меньшей травматичностью. При вычленении голени не пересекается массив мышц, и создаются лучшие условия для сохранения мышечного баланса, что является профилактическим мероприятием развития контрактур тазобедренного сустава, а также образования остеофитов.

Результаты формирования культи бедра в нижней трети по функциональным показателям превосходят таковые при формировании культей в верхней и средней третях. При этом сохраняется длинный рычаг и мускулатура. Это положение относится и к голени. Лучшие функциональные результаты протезирования могут быть достигнуты при создании опороспособной культи после ампутаций по Пирогову, Сайму и других операций, включающих перемещение пяточно-подошвенного лоскута на торец культи.

При выборе уровня ампутации на стопе следует добиваться более длинной культи, что улучшает функцию стопы и облегчает протезирование.

Экзартикуляция в локтевом суставе с точки зрения протезирования не имеет преимуществ перед ампутацией плеча на уровне нижней трети.

Ампутация на предплечья на уровне нижней трети создает оптимальные условия для обеспечения инвалида функциональными протезами, в том числе и протезами с биоэлектрическим управлением. Экзартикуляция в лучезапястном суставе не имеет преимуществ перед ампутацией в нижней трети предплечья. Учитывая современные возможности протезирования при ам­путациях на разных уровнях кисти, особенно пальцах, сберегательный прин­цип особенно актуален.