Военное образование в России

Ампутация и протезирование конечностей - Способы ампутаций конечностей

Способы ампутаций конечностей

Существуют простые и более сложные способы ампутаций ко­нечностей. При первичных ампутациях в зависимости от харак­тера повреждения и общего состояния больного выбирают тот или иной способ. Избранный способ ампутации должен обеспечить наименьшую травматичность и выполнение операции в короткие сроки (гильотинный способ, конусо-круговая ампутация по Пирогову). При ампутациях по первичным показаниям костнопластические операции не выполняют.

Более совершенные способы ампутации - фасциопластические и костнопластические осуществляют после заживления ран или при болезнях культей. При костнопластических ампутациях добиваются создания опороспособной культи, обеспечивающей осевую на­грузку. Некоторые способы сложны и требуют прочной фиксации фрагментов. Опорную культю голени можно создать только после ампутации по Пирогову; после ампутации бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту это удается уже у 1/3 больных, а все остальные способы костно-пластических ампутаций, как правило, не позволяют получить опорную культю. Нагрузка на торцевую поверхность культи (опорная культя) облегчает протезирование. Больные хорошо чувствуют «землю», лучше и быстрее обучаются ходьбе.

Гильотинный способ. Усекают все ткани конечности, включая кость, на одном уровне. Однако после такой ампутации остается длительно не заживающая рана, образуется коническая культя с выстоящим из раны мягких тканей опилом кости, часто разви­вается остеомиелит. Поэтому в современных условиях этим способом пользуются в исключительных случаях - при ампутации конечности по поводу газовой гангрены и гнойно-септических осложнениях.

Трехмоментный способ. Выкраивают кожно-фасциальные лоскуты. У основания кожно-фасциальных лоскутов пересекают мышцы. Первый раз – дистальнее основания лоскутов на 3-4 см, а второй - у основания образовавшегося мышечного конуса. Перепиливают кость. Обрабатывают сосуды, нервы и костный опил. Накладывают швы на апоневроз и на кожу.

Существует большое количество способов костнопластических ампутаций нижних конечностей, но наибольшее распространение из них получили костнопластические ампутации голени по Пирогову в различных модификациях.

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. Культю закрывают кожей, адаптированной к длительным нагрузкам, поэтому такая культя является опорной. Для более рационального протезирования ампутацию по Пиро­гову лучше проводить на 2 -3 см выше уровня лодыжек, создавая укорочение культи на 6-7 см по сравнению со здоровой ногой.

Методика. Разрез кожи от внутренней лодыжки через подошвенную поверхность к наружной лодыжке. Вторым поперечно-тыльным дугообразным доступом, обращенным выпуклостью к периферии, соединяют концы предыдущего разреза (рис. ).

Вскрывают голеностопный сустав. При пересечении мягких тканей прини­мают все меры, чтобы не повредить заднюю большеберцовую арте­рию. Перепиливают кости голени на 2 - 3 см выше голено­стопного сустава. Стопу оттягивают книзу. Обнажают блок таранной кости. Заводят пилу за задний отросток последней и пяточную кость распиливают в вертикальном направлении. К поперечному опилу костей голени прижимают своей распилен­ной частью пяточную кость. Накладывают швы на периост, фасцию и кожу. Не должно быть напряжения ахиллова сухожилия, так как это может привести к смещению фрагмента пяточной кости.

Костнопластическая ампутация голени по Биру преследует цель прикрыть опил большеберцовой кости участком костной ткани, полученной при ампутации.

Методика. Выкраивают достаточных размеров перед­ний кожный лоскут. Пилой и долотом на передней поверхности большеберцовой кости формируют костную пластинку толщиной 2—3 см, оставляют ее связь с мягкими тканями проксимальной части большеберцовой кости. Строго поперечно перепиливают большеберцовую кость и на 2—3 см выше - малоберцовую. Концы костей закругляют, а гребень большеберцовой кости спиливают пилой. Полученным ранее трансплантатом прикрывают опил большеберцовой кости. Накладывают швы на мягкие ткани и кожу. После ампутации по Биру обычно не удается получить опорную культю ввиду покрытия культи кожей, не приспособлен­ной к нагрузке.

При патологических изменениях области голеностопного сустава и нижней трети голени (циркулярные трофические язвы или ложный сустав в сочетании с остеомиелитом берцовых костей), а также для получения достаточного укорочения (10-14 см), устранения булавовидной формы культи проводят «высокую» костно-пластическую ампутацию голени по Пирогову с выделением заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка на протяжении 5-6 см и перепиливанием костей на уровне средней и нижней трети голени (рис. ). Продолжают разрезы в проксимальном направлении по ходу берцовых костей. Отделяют мягкие ткани от костей и межкостной мембраны.

Находят сухожилия и удаляют мышцы длинных сгибателей первого пальца, общий сгибатель пальцев и m. tibialis posterior. После этого легко обнаруживается задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, который выделяют, а кожу и оставшиеся мягкие ткани удаляют. Перепиливают берцовые кости (малоберцовую – на 1,5 см проксимальнее). Фиксируют пяточный бугор к опилу большеберцовой кости спицами Киршнера «пяткой» кпереди. После осуществления гемостаза сосудисто-нервный пучок укладывается «S»-образно в мягких тканях заднего отдела конца культи, а «островковый» лоскут пяточной кожи подшивается к коже голени. Сохраняется чувствительность и достаточное кровоснабжение пяточной кожи, что обеспечивает стабильную концевую опорность при назначении протезов голени с глубокой посадкой. При наличии остеомиелита берцовых костей выделение сосудисто-нервного пучка можно проводить через кожу по линии проекции на нее сосудисто-нервного пучка.