Военное образование в России

Ампутация и протезирование конечностей - Костнопластическая ампутация по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

Костнопластическая ампутация по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

Методика. Наносят два продольных разреза кожи до кости по боковым поверхностям нижней трети бедра и верхней трети голени, на 1-2 см ниже бугристости большеберцовой кости, где концы их соединяют попе­речным разрезом. Отсепаровывают передний лоскут вместе с над­коленником. Долотом или пилой удаляют хрящевую поверхность надколенника и ему придают необходимую форму. В строго попе­речном направлении перепиливают нижнюю треть бедра. Дугооб­разным разрезом пересекают задний лоскут, перевязывают сосуды и обрабатывают нервы. Надколенник опиленной частью прижи­мают к опилу нижней трети бедра и надежно фиксируют. Для бо­лее прочной фиксации в костномозговом канале бедра при опиле надколенника можно сформировать шип по Альбрехту. Под­шивают лоскут. Накладывают на рану швы и дренируют ее.

Фасциопластическая ампутация бедра является наиболее распространенным способом усечения конечности на уровне диафиза. После наложения эластичного жгута выкраивают передний (больших размеров) и задний кожно-фасциальные лоскуты. Как и при фасциопластической ампутации голени, в сумме длина лоскутов должна составлять величину, равную диаметру бедра на уровне ампутации с прибавлением к каждому лоскуту 3-4 см на сократимость кожи. Лоскуты мобилизуют и откидывают в проксимальном направлении. Дистальнее основания лоскутов на 5-6 см в поперечной плоскости ампутационным ножом пересекают все мышцы, их отделяют от кости в проксимальном направлении до основания лоскутов и удерживают ретрактором. На этом уровне костным ножом циркулярно рассекают надкостницу и распатором сдвигают вниз на 2-3 мм. В поперечной плоскости перепиливают бедренную кость, которую заглаживают рашпилем, стараясь не травмировать надкостницу. Из-за большого объема мягких тканей после ампутации бедра нередко ошибаются в выборе уровня усечения мышц и кости, в результате чего после операции наблюдается выстояние кости под кожей, что осложняет протезирование. Во избежание этого после осуществления гемостаза и снятия жгута культю устанавливают в вертикальное положение и мышцы под влиянием собственного веса смещаются в проксимальном направлении. При выстоянии опила над мышцами кость повторно перепиливают на этом уровне, а если мышцы располагаются выше, то их повторно усекают на уровне кости. Мышцы над опилом кости не сшивают.

Сосуды отделяют от окружающих тканей для гемостаза, артерии и вены перевязывают раздельно. Мышечные артерии прошивают нитями из рассасывающихся материалов и перевязывают вместе с окружающими тканями. Находят, выделяют и резецируют на 3-4 см проксимальнее опила кости седалищный нерв или его ветви (большеберцовый или общий малоберцовый нервы) после предварительного введения под эпиневрий раствора лидокаина, а также кожные нервы – n. saphenus и задний кожный нерв бедра (n. cutan. femoris post.), которые могут вовлекаться в рубец и вызывать боли при пользовании протезом.

У основания заднего кожного лоскута делают контрапертуру, через которую вводят трубчатый дренаж на 48-60 часов, фиксируемый к коже. Гипсовую лонгету не применяют. Во избежание образования сгибательной контрактуры укладывают больного на ровную поверхность со щитом под матрацем без каких-либо валиков и подушек под культей. По стихании болевого синдрома через 4-5 недель после операции осуществляют первично-постоянное протезирование со сменной гипсовой или постоянной гильзой (рис. ).

Ампутация предплечья. Выкраивают ладонный и тыльный кожно-фасциальные лоскуты, по длине равный радиусу культи на уровне ампутации с прибавлением на сократимость кожи с ладонной поверхности предплечья –3 – 4 см, с тыльной – 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Дистальнее основания лоскутов на 2 –3 см рассекают спереди поверхностные слои мышц, а затем – глубокие слои. Сзади пересекают все мышцы с поверхности в глубину. Перепиливают кости предплечья в положении супинации. Края костей обрабатывают рашпилем. Рану зашивают послойно после лигирования сосудов и усечения нервов. Осуществляют дренирование раны резиновыми выпускниками.

Ампутация плеча. При плановых операциях могут быть использованы варианты раскроя тканей, включающие формирование двух кожно-фасциальных лоскутов с передней и задней поверхностей плеча, укрывающие дистальную часть культи. Однако при ампутациях по поводу травмы выкраивают лоскуты атипичной формы, используя даже остатки утильной кожи, сохраняя длину костной части культи и памятуя о возможности последующей кожной пластики. Кожные разрезы проводят таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался вне проекции костного опила, по задней поверхности культи. Пересекают мышцы в одной плоскости на 3-4 см дистальнее костного опила и не сшивают над ним. Усечению с укорочением на 3-5 см подлежат лучевой, локтевой, срединный и кожно-мышечный нервы. Необходимо помнить о возможности образования болезненных невром культи плеча и в соответствии с этим в ряде случаев следует выполнить транспозицию нервных стволов непосредственно во время ампутации, особенно если она носит плановый характер. Вены и артерии лигируют раздельно. Устанавливают дренажи. При противопоказаниях к глухому шву рану ведут открыто, с применением отсроченных швов.

Послеоперационный уход за культей. После ампутации с 5- 6-го дня больного обучают мысленно сгибать и разгибать конечность в отсутствующем суставе. Сокращение мышц улучшает кровоснабжение культи и предупреждает чрезмерную атрофию. После снятия швов для подготовки к предстоящему протезированию назначают усиленные занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапевтические процедуры. Туго бинтовать культю не рекомендуется.

Для профилактики контрактур после ампутации голени накладывают заднюю или боковые гипсовые лонгеты в положении разгибания в коленном суставе, после ампутации бедра – подкладывают подушки под тазобедренный сустав.

После заживления раны, через 14-16 дней, изготавливают временный лечебно-тренировочный протез, а через 2 мес. его заменяют постоянным. Ввиду того, что в первые 4-6 мес. продолжается формирование культи, заменяют приемную гильзу или первый протез заменяют новым.