Военное образование в России

Ампутация и протезирование конечностей

АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕ

Показания и цели ампутаций

Ампутация – это усечение конечности на ее протяжении. По первичным показаниям ее выполняют при кататравмах, повреждениях в результате производственных и транспортных аварий, огнестрельных ранениях, сопровождающихся отрывом, разрушением конечности, ранениями магистральных сосудов, тяжелой термической травме, в том числе холодовой с глубоким необратимым поражением всех тканей. Ампутации по вторичным показаниям проводят в любом периоде травматической болезни при развитии осложнений, угрожающих жизни или обусловливающих функциональную непригодность конечности. К вторичным показаниям относят также молниеносную и другие формы анаэробной инфекции, не поддающиеся более щадящим способам лечения; обширные нагноения при переломах трубчатых костей после безуспешного лечения; повторные кровотечения из крупных сосудов, а также вторичные кровотечения из невыявленного источника при осложненных переломах, развивающемся сепсисе и истощении больного, если консервативные и хирургические мероприятия не привели к успеху; некроз конечности после перевязки главных артериальных стволов.

Ампутацию по первичным показаниям проводят как можно более дистально с целью формирования культей большей длины. Предварительно ра­неных выводят из шока. При неполных отрывах или размозжениях конечности, при общем тяжелом со­стоянии ампутацию делают по типу хирургической обработки: удаляют размозженные и нежизнеспособные ткани, а кость перепиливают на уровне повре­жденных тканей. Различают три возможных варианта усечения конечности по первичным показаниям: а) по типу расширенной хирургической обработки раны; б) ампутация в пределах травмированного сегмента; в) ампутация на уровне проксимального сегмента.

При выборе уровня первичной ампутации придерживаются сберегательного принципа Пирогова - «ампутировать так низко, как только возможно», дополненного в настоящее время «но в пределах жизнеспособных тканей». Целесообразно формировать кожно-фасциальные лоскуты, выкроенные из ампутируемой части конечности, что облегчает закрытие раны. Однако иногда первичную ампутацию вынужденно проводят гильотинным методом. При длительном пребывании жгута на конечности, особенно при ее значительном размозжении, быстро снимать жгут не рекомен­дуется ввиду возможного резкого ухудшения общего состояния, связанного с поступлением в кровь токсических продуктов распада тканей.

Ампутации по вторичным показаниям, как пра­вило, выполняют с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов. Реампутации являются плановым заключительным оперативным вмешательством и преследуют цель создать культю, пригодную для полноценного функционального протезирования. Реампутации проводят и при порочных культях.

Экзартикуляция (вычленение) - это операция удаления конечности или ее сегмента на уровне суставной щели. Вычленение голени в коленном суставе выполняют при невозможности ее сохранения в силу тяжести повреждения тканей. В сравнении с ампутацией бедра экзартикуляция голени отличается технически большей простотой и меньшей травматичностью. При вычленении голени не пересекается массив мышц, и создаются лучшие условия для сохранения мышечного баланса, что является профилактическим мероприятием развития контрактур тазобедренного сустава, а также образования остеофитов.

Результаты формирования культи бедра в нижней трети по функциональным показателям превосходят таковые при формировании культей в верхней и средней третях. При этом сохраняется длинный рычаг и мускулатура. Это положение относится и к голени. Лучшие функциональные результаты протезирования могут быть достигнуты при создании опороспособной культи после ампутаций по Пирогову, Сайму и других операций, включающих перемещение пяточно-подошвенного лоскута на торец культи.

При выборе уровня ампутации на стопе следует добиваться более длинной культи, что улучшает функцию стопы и облегчает протезирование.

Экзартикуляция в локтевом суставе с точки зрения протезирования не имеет преимуществ перед ампутацией плеча на уровне нижней трети.

Ампутация на предплечья на уровне нижней трети создает оптимальные условия для обеспечения инвалида функциональными протезами, в том числе и протезами с биоэлектрическим управлением. Экзартикуляция в лучезапястном суставе не имеет преимуществ перед ампутацией в нижней трети предплечья. Учитывая современные возможности протезирования при ам­путациях на разных уровнях кисти, особенно пальцах, сберегательный прин­цип особенно актуален.

Техника ампутаций

Создание кожно-фасциальных лоскутов. Выкраивают передний, преобладающего размера кожно-фасциальный лоскут и несколько меньшего размера – задний, так, чтобы после усечения конечности культя была покрыта лоскутом без натяжения и послеоперационный рубец располагался ближе к задней поверхности культи. Учитывая сократимость кожи, лоскуты формируют на 3-4 см длиннее.

0бработка костей, мышц, сосудов и нервов. Наиболее распространенным способом обработки опила культи является способ Пти. На уровне предполагаемого усечения кости, чаще всего у основания кожно-фасциального лоскута, рассекают надкостницу, распатором сдвигают ее в дистальном направлении на 1-2 мм. По линии пересечения надкостницы в плоскости, перпендикулярной оси сегмента перепиливают кость. Острые края опила сглаживают рашпилем. Щадящее отношение к надкостнице ограничивает образование остеофитов. Сбивают долотом гребень большеберцовой кости. Малоберцовую кость перепиливают на 1-2 см проксимальнее опила большеберцовой с целью уменьшения травматизации мягких тканей торцевой поверхности культи.

При периостопластической ампутации с удаляемого участка кости, перед перепиливанием ее, формируют лоскут надкостницы, которым закрывают опил кости, а после ампутации голени - обеих берцовых костей. Закрытие опила одной кости чаще применяют для улучшения кровоснабжения дистального ее конца при ампутациях вследствие сосудистой патологии. После ампутации голени за счет периоста формируют костный блок берцовых костей, который предотвращает отклонение культи малоберцовой кости кнаружи.

При костнопластических ампутациях, по аналогии с периостопластическим способом, из удаляемой части кости формируют костный трансплантат, который на надкостничной ножке используют для закрытия опила одной или обеих костей после ампутации голени.

Пересечение мышц. Как при круговых так и при лоскутных фасциопластических ампутациях мышцы пересекают до кости в плоскости, перпендикулярной длинной оси сегмента, с учетом их сократимости на 3 - 6 см дистальнее костного опила. После сокращения они располагаются на уровне костного опила, фиксируются рубцом к нему, обеспечивая умеренно коническую форму культи и тонус мышц. Миопластика - сшивание мышц над опилом кости - требует более значительного укорочения сегмента, не приводит к улучшению кровоснабжения дистального конца культи и ее опороспособности, поскольку мышечная ткань вскоре атрофируется и рубцово перерождается. Поэтому большинство хирургов не усложняют операцию применением мышечной пластики.

Обработка сосудов. Во избежание образования лигатурных свищей все сосуды перевязывают нитями из рассасывающихся материалов, мышечные сосуды прошивают. Артериальные и венозные сосуды перевязывают раздельно, для чего они осторожно выделяются с помощью анатомического пинцета в околососудистой клетчатке. При высоких ампутациях бедра и плеча заранее перевязывают бедренную и подключичную артерии, соответственно, на уровне паховой складки или под ключицей. Если наблюдается кровотечение из собственных артерий крупных нервных стволов, их также лигируют тонкой нитью из рассасывающегося материала или лигатуру накладывают на весь нервный ствол без чрезмерного натяжения. Кровотечение из кости останавливают с помощью стерильного воска, тампонадой мышечным лоскутом на ножке, кровоостанавливающей «губкой» или осторожным «вбиванием» клиновидной косточки, взятой с удаляемого участка.

Пересечение нервов. Применяют наиболее простой способ обработки нервов: с помощью анатомического пинцета осторожно выделяют нервные стволы из окружающих тканей и, после введения раствора лидокаина под эпиневрий, пересекают их скальпелем или лезвием бритвы на несколько сантиметров выше опила кости. Чрезмерное вытяжение нервного ствола может привести к надрыву осевых цилиндров и образованию невром на протяжении нерва. Укорачивают не только основные, но и крупные кожные нервы. Недостаточно укороченные нервные стволы могут вовлекаться в рубцы или подвергаться травматизации в приемной гильзе протеза, что приводит к образованию болезненных невром или их регенератов. Это вызывает местные или фантомные боли и необходимость повторной операции.

После ампутаций, выполненных в военно-полевых условиях, кожную рану не зашивают. В мирное время при ампутации допусти­мо наложение первичных швов на рану, исключая случаи ампу­тации по поводу газовой инфекции и гнойно-септических осложнений.

Способы ампутаций конечностей

Существуют простые и более сложные способы ампутаций ко­нечностей. При первичных ампутациях в зависимости от харак­тера повреждения и общего состояния больного выбирают тот или иной способ. Избранный способ ампутации должен обеспечить наименьшую травматичность и выполнение операции в короткие сроки (гильотинный способ, конусо-круговая ампутация по Пирогову). При ампутациях по первичным показаниям костнопластические операции не выполняют.

Более совершенные способы ампутации - фасциопластические и костнопластические осуществляют после заживления ран или при болезнях культей. При костнопластических ампутациях добиваются создания опороспособной культи, обеспечивающей осевую на­грузку. Некоторые способы сложны и требуют прочной фиксации фрагментов. Опорную культю голени можно создать только после ампутации по Пирогову; после ампутации бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту это удается уже у 1/3 больных, а все остальные способы костно-пластических ампутаций, как правило, не позволяют получить опорную культю. Нагрузка на торцевую поверхность культи (опорная культя) облегчает протезирование. Больные хорошо чувствуют «землю», лучше и быстрее обучаются ходьбе.

Гильотинный способ. Усекают все ткани конечности, включая кость, на одном уровне. Однако после такой ампутации остается длительно не заживающая рана, образуется коническая культя с выстоящим из раны мягких тканей опилом кости, часто разви­вается остеомиелит. Поэтому в современных условиях этим способом пользуются в исключительных случаях - при ампутации конечности по поводу газовой гангрены и гнойно-септических осложнениях.

Трехмоментный способ. Выкраивают кожно-фасциальные лоскуты. У основания кожно-фасциальных лоскутов пересекают мышцы. Первый раз – дистальнее основания лоскутов на 3-4 см, а второй - у основания образовавшегося мышечного конуса. Перепиливают кость. Обрабатывают сосуды, нервы и костный опил. Накладывают швы на апоневроз и на кожу.

Существует большое количество способов костнопластических ампутаций нижних конечностей, но наибольшее распространение из них получили костнопластические ампутации голени по Пирогову в различных модификациях.

Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. Культю закрывают кожей, адаптированной к длительным нагрузкам, поэтому такая культя является опорной. Для более рационального протезирования ампутацию по Пиро­гову лучше проводить на 2 -3 см выше уровня лодыжек, создавая укорочение культи на 6-7 см по сравнению со здоровой ногой.

Методика. Разрез кожи от внутренней лодыжки через подошвенную поверхность к наружной лодыжке. Вторым поперечно-тыльным дугообразным доступом, обращенным выпуклостью к периферии, соединяют концы предыдущего разреза (рис. ).

Вскрывают голеностопный сустав. При пересечении мягких тканей прини­мают все меры, чтобы не повредить заднюю большеберцовую арте­рию. Перепиливают кости голени на 2 - 3 см выше голено­стопного сустава. Стопу оттягивают книзу. Обнажают блок таранной кости. Заводят пилу за задний отросток последней и пяточную кость распиливают в вертикальном направлении. К поперечному опилу костей голени прижимают своей распилен­ной частью пяточную кость. Накладывают швы на периост, фасцию и кожу. Не должно быть напряжения ахиллова сухожилия, так как это может привести к смещению фрагмента пяточной кости.

Костнопластическая ампутация голени по Биру преследует цель прикрыть опил большеберцовой кости участком костной ткани, полученной при ампутации.

Методика. Выкраивают достаточных размеров перед­ний кожный лоскут. Пилой и долотом на передней поверхности большеберцовой кости формируют костную пластинку толщиной 2—3 см, оставляют ее связь с мягкими тканями проксимальной части большеберцовой кости. Строго поперечно перепиливают большеберцовую кость и на 2—3 см выше - малоберцовую. Концы костей закругляют, а гребень большеберцовой кости спиливают пилой. Полученным ранее трансплантатом прикрывают опил большеберцовой кости. Накладывают швы на мягкие ткани и кожу. После ампутации по Биру обычно не удается получить опорную культю ввиду покрытия культи кожей, не приспособлен­ной к нагрузке.

При патологических изменениях области голеностопного сустава и нижней трети голени (циркулярные трофические язвы или ложный сустав в сочетании с остеомиелитом берцовых костей), а также для получения достаточного укорочения (10-14 см), устранения булавовидной формы культи проводят «высокую» костно-пластическую ампутацию голени по Пирогову с выделением заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка на протяжении 5-6 см и перепиливанием костей на уровне средней и нижней трети голени (рис. ). Продолжают разрезы в проксимальном направлении по ходу берцовых костей. Отделяют мягкие ткани от костей и межкостной мембраны.

Находят сухожилия и удаляют мышцы длинных сгибателей первого пальца, общий сгибатель пальцев и m. tibialis posterior. После этого легко обнаруживается задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, который выделяют, а кожу и оставшиеся мягкие ткани удаляют. Перепиливают берцовые кости (малоберцовую – на 1,5 см проксимальнее). Фиксируют пяточный бугор к опилу большеберцовой кости спицами Киршнера «пяткой» кпереди. После осуществления гемостаза сосудисто-нервный пучок укладывается «S»-образно в мягких тканях заднего отдела конца культи, а «островковый» лоскут пяточной кожи подшивается к коже голени. Сохраняется чувствительность и достаточное кровоснабжение пяточной кожи, что обеспечивает стабильную концевую опорность при назначении протезов голени с глубокой посадкой. При наличии остеомиелита берцовых костей выделение сосудисто-нервного пучка можно проводить через кожу по линии проекции на нее сосудисто-нервного пучка.

Костнопластическая ампутация по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

Методика. Наносят два продольных разреза кожи до кости по боковым поверхностям нижней трети бедра и верхней трети голени, на 1-2 см ниже бугристости большеберцовой кости, где концы их соединяют попе­речным разрезом. Отсепаровывают передний лоскут вместе с над­коленником. Долотом или пилой удаляют хрящевую поверхность надколенника и ему придают необходимую форму. В строго попе­речном направлении перепиливают нижнюю треть бедра. Дугооб­разным разрезом пересекают задний лоскут, перевязывают сосуды и обрабатывают нервы. Надколенник опиленной частью прижи­мают к опилу нижней трети бедра и надежно фиксируют. Для бо­лее прочной фиксации в костномозговом канале бедра при опиле надколенника можно сформировать шип по Альбрехту. Под­шивают лоскут. Накладывают на рану швы и дренируют ее.

Фасциопластическая ампутация бедра является наиболее распространенным способом усечения конечности на уровне диафиза. После наложения эластичного жгута выкраивают передний (больших размеров) и задний кожно-фасциальные лоскуты. Как и при фасциопластической ампутации голени, в сумме длина лоскутов должна составлять величину, равную диаметру бедра на уровне ампутации с прибавлением к каждому лоскуту 3-4 см на сократимость кожи. Лоскуты мобилизуют и откидывают в проксимальном направлении. Дистальнее основания лоскутов на 5-6 см в поперечной плоскости ампутационным ножом пересекают все мышцы, их отделяют от кости в проксимальном направлении до основания лоскутов и удерживают ретрактором. На этом уровне костным ножом циркулярно рассекают надкостницу и распатором сдвигают вниз на 2-3 мм. В поперечной плоскости перепиливают бедренную кость, которую заглаживают рашпилем, стараясь не травмировать надкостницу. Из-за большого объема мягких тканей после ампутации бедра нередко ошибаются в выборе уровня усечения мышц и кости, в результате чего после операции наблюдается выстояние кости под кожей, что осложняет протезирование. Во избежание этого после осуществления гемостаза и снятия жгута культю устанавливают в вертикальное положение и мышцы под влиянием собственного веса смещаются в проксимальном направлении. При выстоянии опила над мышцами кость повторно перепиливают на этом уровне, а если мышцы располагаются выше, то их повторно усекают на уровне кости. Мышцы над опилом кости не сшивают.

Сосуды отделяют от окружающих тканей для гемостаза, артерии и вены перевязывают раздельно. Мышечные артерии прошивают нитями из рассасывающихся материалов и перевязывают вместе с окружающими тканями. Находят, выделяют и резецируют на 3-4 см проксимальнее опила кости седалищный нерв или его ветви (большеберцовый или общий малоберцовый нервы) после предварительного введения под эпиневрий раствора лидокаина, а также кожные нервы – n. saphenus и задний кожный нерв бедра (n. cutan. femoris post.), которые могут вовлекаться в рубец и вызывать боли при пользовании протезом.

У основания заднего кожного лоскута делают контрапертуру, через которую вводят трубчатый дренаж на 48-60 часов, фиксируемый к коже. Гипсовую лонгету не применяют. Во избежание образования сгибательной контрактуры укладывают больного на ровную поверхность со щитом под матрацем без каких-либо валиков и подушек под культей. По стихании болевого синдрома через 4-5 недель после операции осуществляют первично-постоянное протезирование со сменной гипсовой или постоянной гильзой (рис. ).

Ампутация предплечья. Выкраивают ладонный и тыльный кожно-фасциальные лоскуты, по длине равный радиусу культи на уровне ампутации с прибавлением на сократимость кожи с ладонной поверхности предплечья –3 – 4 см, с тыльной – 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Дистальнее основания лоскутов на 2 –3 см рассекают спереди поверхностные слои мышц, а затем – глубокие слои. Сзади пересекают все мышцы с поверхности в глубину. Перепиливают кости предплечья в положении супинации. Края костей обрабатывают рашпилем. Рану зашивают послойно после лигирования сосудов и усечения нервов. Осуществляют дренирование раны резиновыми выпускниками.

Ампутация плеча. При плановых операциях могут быть использованы варианты раскроя тканей, включающие формирование двух кожно-фасциальных лоскутов с передней и задней поверхностей плеча, укрывающие дистальную часть культи. Однако при ампутациях по поводу травмы выкраивают лоскуты атипичной формы, используя даже остатки утильной кожи, сохраняя длину костной части культи и памятуя о возможности последующей кожной пластики. Кожные разрезы проводят таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался вне проекции костного опила, по задней поверхности культи. Пересекают мышцы в одной плоскости на 3-4 см дистальнее костного опила и не сшивают над ним. Усечению с укорочением на 3-5 см подлежат лучевой, локтевой, срединный и кожно-мышечный нервы. Необходимо помнить о возможности образования болезненных невром культи плеча и в соответствии с этим в ряде случаев следует выполнить транспозицию нервных стволов непосредственно во время ампутации, особенно если она носит плановый характер. Вены и артерии лигируют раздельно. Устанавливают дренажи. При противопоказаниях к глухому шву рану ведут открыто, с применением отсроченных швов.

Послеоперационный уход за культей. После ампутации с 5- 6-го дня больного обучают мысленно сгибать и разгибать конечность в отсутствующем суставе. Сокращение мышц улучшает кровоснабжение культи и предупреждает чрезмерную атрофию. После снятия швов для подготовки к предстоящему протезированию назначают усиленные занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапевтические процедуры. Туго бинтовать культю не рекомендуется.

Для профилактики контрактур после ампутации голени накладывают заднюю или боковые гипсовые лонгеты в положении разгибания в коленном суставе, после ампутации бедра – подкладывают подушки под тазобедренный сустав.

После заживления раны, через 14-16 дней, изготавливают временный лечебно-тренировочный протез, а через 2 мес. его заменяют постоянным. Ввиду того, что в первые 4-6 мес. продолжается формирование культи, заменяют приемную гильзу или первый протез заменяют новым.

Протезирование

К протезированию больных с культями голени и бедра приступают после курса консервативной подготовки общепринятыми методами.

Важное значение имеет применение лечебно-тренировочных протезов. Изготавливают лечебно-тренировочный протез, состоящий из гипсовой приемной гильзы голени или бедра, используя полуфабрикаты протеза - стопу со щиколоткой и коленный узел. Полуфабрикаты приобретают на протезно-ортопедическом предприятии. Полуфабрикаты лечебно-тренировочного протеза могут быть заменены на деревянную стойку с резиновыми наконечниками (например, от костыля), укрепляемого с помощью четырех металлических пластин и гипсовых бинтов к культеприемнику. Важной особенностью протезирования инвалидов с опороспособной культей является распределение основной нагрузки на конец культи. Через 3-4 месяца после пользования лечебно-тренировочным протезом изготавливают постоянный.

Приемную гильзу постоянного протеза голени и бедра делают по слепку из применяемых на протезно-ортопедическом предприятии материалов (полиэтилена, ортокрила). Целесообразно снабжение инвалидов с опороспособной культей голени протезом с полноконтактной приемной гильзой с глубокой посадкой.

Для сближения срока протезирования с моментом ампутации можно применить способ так называемого первично-постоянного проте­зирования. Сущность его в том, что через 2,5-3 нед после опе­рации больному изготовляют постоянный протез, который соби­рают по индивидуальной схеме. Протез имеет все необходимые конструкции узлов и окончательно отделанные элементы крепления. Заменяют только приемную полость по мере умень­шения объема культи. Первично-постоянное протезирование яв­ляется существенным дополнением к лечебно-тренировочному протезированию.

При отсутствии возможности применить перечисленные методы протезирования после ампутаций бедра и голени через 2—2,5 нед в любом лечебном учреждении может быть изготовлен временный тренировочный протез для ходьбы (рис. ).

Наиболее благоприятной для применения лечебно-тренировочного протезирования является культя умеренно-конической или цилиндрической формы, безболезненная, без выраженных костных выступов, с линейным, подвижным рубцом, располагающимся по задней поверхности. Показания к применению лечебно-тренировочных протезов: неосложненное заживление ран культей нижних конечностей после односторонней или двусторонней ампутации.

Лечебно-тренировочные протезы назначают для формирования культи и обучения навыкам ходьбы с целью определения потребности в дополнительном лечении по поводу болезней культи при переводе на прогрессивные конструкции, при подготовке к реконструктивным операциям по восстановлению опороспособности культи. Абсолютными противопоказаниями к применению лечебно-тренировочных протезов являются: последствия недавно (1-2 мес.) перенесенных тяжелых травм головного мозга, органов грудной клетки и брюшной полости, острые психозы; относительными – болезни культей, препятствующие протезированию.

Подготовка больных к лечебно-тренировочному протезированию включает проведение ряда последовательных мероприятий, направленных на нормализацию общего состояния пострадавших, заживление ран культей и их перестройку посредством физиотерапевтического лечения и лечебной физкультуры.

Хирургическая подготовка. Функциональную полноценность культи как нового органа опоры во многом определяет состояние кожных покровов, которые в приемной гильзе протеза воспринимают значительную нагрузку. Оперативные вмешательства могут быть показаны при наличии обширных рубцов, спаянных с подлежащими тканями и костью, располагающихся, преимущественно, в зонах нагрузки; длительно не заживающих ран; трофических язв; болезненных невром; неправильно обработанных опилах костей культи (выстояние или отклонение кнаружи конца малоберцовой кости, необработанного гребня большеберцовой кости); остеомиелита концов берцовых костей; гнойно-некротических ран и лигатурных свищей; множественных остеофитов; конической культи с выстоящим опилом кости под кожу. При наличии гнойных осложнений оперативные вмешательства целесообразно выполнять после купирования острых воспалительных явлений.

Консервативная подготовка. Культя конечности как рабочий орган формируется после ампутации на протяжении длительного времени в совершенно необычных условиях кровообращения и иннервации. Для уменьшения степени отечности мягких тканей культи в ранний период после ампутации применяют физиотерапевтическое лечение, направленное на улучшение периферического кровообращения (световые ванны, кварц, соллюкс, магнитотерапия, электростимуляция, озокеритовые и парафино-масляные аппликации, электрофорез, фонофорез лекарственных веществ, лечение токами надтональной частоты и др.).

Различают два основных вида временных лечебно-тренировочных протезов нижних конечностей – индивидуальные, по слепку культи и стандартные. К индивидуальным временным протезам относится лечебный гипсовый протез. Он состоит из индивидуально изготовленной гипсовой приемной гильзы и деревянной стойки с металлическими шинами, предназначенными для надежного крепления гипсового приемника. Применение лечебных гипсовых протезов ускоряет формирование культи. Размеры и формы культи быстро стабилизируются. Больные рано начинают ходить и оставляют костыли.

Лечебные гипсовые протезы находили применение в случаях сложного и атипичного протезирования, в том числе культей голени со сгибательной контрактурой коленного сустава и обширных ран культей.

В настоящее время получает широкое распространение метод лечебно-тренировочного протезирования культей голени с применением протезов с полноконтактными приемными гильзами, что позволяет равномерно распределить нагрузку, свести к минимуму поршнеобразные движения культи и пользоваться протезом без дополнительного крепления.

Протезное обеспечение в Российской Федерации. Протезно-ортопедическую по­мощь населению и военнослужащим оказывают центры реабилитации, протезные пред­приятия краевых, областных центров, автономных республик, в городах Москве и Санкт-Петербурге. Конструкции протезно-ортопедических изделий разрабатывают центры про­тезирования и протезные предприятия.

Бесплатным протезированием обеспечивают военнослужащих, рабочих, служащих, инвалидов труда, членов их семей, находя­щихся на иждивении, инвалидов войны, детей и учащихся сред­них и высших учебных заведений.

Протезы могут быть косметическими, активно-косметическими и рабочими. Приемные гильзы протезов изготовляют в основном из полимерных материалов, а также из кожи или дерева.

После ампутации на верхней конечности больных снабжают активным протезом (электромеханические, биоэлектрические), ра­бочими приспособлениями и косметическими протезами. Суще­ствуют протезы стопы, голени, бедра и после его вычленений в коленном и тазобедренном суставах.

Протезирование после ампутации голени. Изготавливаются протезы голени по слепку из современных полимерных материалов с приемной гильзой и стопой. При подгонке про­теза обращают внимание на соответствие приемной гильзы культе, равномерность нагрузки, соответствие линии нагрузки с осью культи, а также совпадение осей коленного и голеностопного суставов.

Протезирование культи бедра. Протез снабжен приемной гиль­зой по слепку с культи и креплением (кожаный пояс или бандаж). При коротких культях бедра или после экзартикуляции протез имеет приемник для таза или культи, а на уровне тазобедренного сустава два шарнира (рис. ).

Болезни ампутационных культей

Наиболее часто наблюдаются сосудистые и трофические расстройств в виде отека, трещин и язв кожи. Нередко развиваются различные заболевания кожи: дерматиты, болезненные, изъязвля­ющиеся рубцы, а также процессы в культе, усиливающие фантомно-болевой синдром (фантомные боли). Патологические процессы часто вы­зываются болезненными невромами, различного рода экзосто­зами, остеофитами, рубцовыми изменениями нервов. Болезнями культей являются хронический воспалительный процесс мягких тканей и остеомиелит. В таких случаях полноценно пользоваться протезом больные не могут и нуждаются в консервативном, опе­ративном лечении и нередко в реампутации.

Военно-медицинская экспертиза. При отсутствии всей нижней конечности, а также при порочной культе, фантомных болях, все категории военнослужащих негодны к несению военной службы с исключением с воинского учета. При отсутствии верхней конечности или на уровне нижней трети бедра рядовой, плавающий состав, а также поступающие в военные училища негодны к несению военной службы, степень годности офицерского состава определяют индивидуально.

Ортезирование

Ортезирование представляет собой вид лечебной помощи, направленной на восстановление формы и функции отдельных органов с использованием различных ортезов.

Ортез (греч. orthos- прямой, правильный) - техническое сред­ство, применяемое для фиксации, разгрузки, коррекции, активизации функций, улучшения косметической составляющей при патологических состо­яниях сегментов конечностей и туловища человека.

Ортезы подразделяют на: профилактически­е, например, для занятий спортом; лечебные - временно ис­пользуемые на этапах лечения; постоянные - при стойкой утрате функции и формы конечности.

По функциональному назначению ортезы бывают фиксационные, разгружающие, корригирующие и функционально-корригирующие. Однако ортез чаще выполняет сразу две или три функции: например, фиксационно-разгружающий аппарат, фиксационно-коррегирующий корсет, функционально-коррегирующий корсет-аппарат.

Ортез может быть изготовлен в виде тутора, ортопедической шины, ортопедического аппарата, корсета, корсажа, бандажа, реклинатора, спинодержателя.

Тутор - техническое устройство, состоящее из гильзы и крепле­ний, предназначенное для обеспечения неподвижности в суставах и стабилизации какого-либо сегмента или всей конечности.

Ортезы оказывают лечебное воздействие на пораженные части тела не только в зависимости от физико-механических свойств при­меняемых материалов, но создают лечебный эффект воздействием тепла, статического электричества, микромассажа. В ортезах могут использоваться встроенные электростимуляторы мышц, корректоры движений, корректоры осанки, контактные датчики для управления, встроенные магниты и другие устройства, обладающие ле­чебным воздействием на поврежденный участок тела.

По лечебному воздействию ортезы подразделяют на лечебно-профилактические и лечебно-тренировочные. Лечебно-профилакти­ческие ортезы предназначены для профилактики образования или рецидива контрактур и деформаций, обеспечивают фиксацию туло­вища или конечностей в заранее заданном положении. К этой группе относятся ортопедические шины, туторы, фиксирующие корсеты, спинодержатели, бандажи, корсажи. Лечебно-тренировочные ортезы используют для разработки движений в суставах, восстановления функции ослабленных и паретичных мышц, обучения правильным навыкам ходьбы, улучшения функции схвата и самообслуживания при нарушениях функции верх­них конечностей. К ортезам лечебно-тренировочного назначения относят ортопедические аппараты: функциональные шины, корсе­ты-аппараты и другие конструкции ортезов, имеющие шарнирные соединения, эластические тяги, механизмы с электрическими или механическими приводами для управления движениями в суставах и тренировки паретичных мышц. По технологии изготовления ортезы подразделяют на изделия индивидуального назначения и серийного производства. Ортезы ин­дивидуального назначения изготавливаются по меркам или гипсо­вым слепкам, а серийного - по типовым моделям, выкройкам, шаб­лонам или собираются из типовых модулей.