Аномалии развития, заболевания и последствия травм позвоночника - Аномалии развития тел позвонков
- Details
- Parent Category: Лекции
- Published: 13 May 2012
Аномалии развития тел позвонков
К аномалиям развития относят врожденные клиновиные позвонки - боковой и задний. Этот вид аномалий вызывает деформации позвоночника без болевого синдрома клиновидный позвонок к искривлению, а задни- обусловливает кифоз. Нередко случайно обнаруженный клиновидный позвонок ведет к ошибочному диагнозу туберкулезного спондилита. Однако изучение боковой рентгенограммы, несмотря на клиновидную деформацию тела позвонка, позволяет исключить специфический процесс, которому обычно сопутствует сужение межпозвонковых пространств (разрушение дисков). У детей вследствие клиновидных позвонков деформируется позвоночник. Поэтому у них нередко предпринимают оперативные вмешательства, направленные на удаление добавочного клиновидного позвонка и создание
Расширение тела позвонка в поперечнике принято именовать Уменьшение высоты тела (уплощение) называют Сочетание расширения и уменьшения высоты тела позвонка - «Рыбьими обозначают деформацию тел позвонков, у которых средние отделы верхней и нижней площадок сближены друг к другу вогнуты). Врожденные синостозы позвонков характеризуются образованием костного блока между соседними позвонками.
Это одно- или двустороннее незаращение дужек между верхними и нижними суставными отростками позвонка. При этой аномалии развития тело позвонка вместе с поперечными и верхними суставными отростками не имеет костной связи с задней частью дужки и нижними суставными отросткам в большинстве случаев является врожденным дефектом развития, возникающим из-за нарушения нормального окостенения дужки позвонка. Однако он может быть и приобретенным. У лиц, имеющих большой угол наклона таза или испытывающих чрезвычайно большие нагрузки на поясничный отдел, постепенно рассасывается межсутавная чать дужки под влиянием статической перегрузки. Спондилолиз чаще всего локализуется в области V поясничного позвонка, реже — IV и совсем редко — в других позвокх. Частота спондилолиза колеблется от 2,8 до 5,29%
возникают в возрасте 20—25 лет. После тяжелой физической работы, поднятия тяжести появляется ноющая боль в пояснице. Выраенных клинических симптомов у больных не наблюдается. Иногда удается определить болезненность при пальпации остстого отростка V поясничного позвонка. Заметного ограничения функции в пояничном отделе позвоночника, как правило, нет. На основании клинических симптомов можно только заподозрить спондилолиз.
Окончательный диагноз устанавливают после рентнолгичского сследования. Кроме передне-задней и боковой рентгенограмм выполняют еще и рентгенограмму при укладке в 3/4. Для этого больного укладывают на бок под углом 45° к плоскости рентгеновского стола. Если больной лежит, касаясь плоскости стола левым боком, то на трехчетвертных рентгенограммах определяется левая половина дужки позвонка (дефект ее межсуставной части слева). На этих рентгенограммах оычно определяют двустороннее или одностороннее незаращение (щель) между суставными отростками (признак «шотландской собаки», когда межсуставная часть, напоминающая шею собаки, перекрыта «ошейником» - более светлой зоной остеолиза), или симптом «излома молнии» Рохлина.
Лечение. Больным предписывают занятия лечебной гимнастикой, ограниченную и дозированную физическую нагрузку. При наличии болевого синдрома наначают физиотерапевтические процедуры, массаж, ношение полужесткого корсета, стабилизирующего позвоночник на период восстановления костной структуры в зоне спондилолиза.
Военно-врачебная экспертиза. Рядовые срочной службы, страдающие спондилолизом без клинических проявлений, годны к строевой службе.
Этот термин характеризует смещение (соскальзывание) тела позвонка вместе с вышележащим отделом позвоночника кпереди. Чаще всего смещается V поясничный позвонок по отношению к I крестцовому и IV по отношению к V поясничному позвонку. Смещение тела позвонка в сторону называют латеролистезом, кзади – ретролистезом. Частота появления спондилолистеза варьирует от 1% до 10%.
Классификация спондилолистеза основана на определении ведущего этиологического фактора, являющегося причиной смещения тела позвонка. Выделяют следующие виды спондилолистеза: спондилолизный; диспластический; дегенеративный; инволютивный; травматический.
По этиологической классификации: врожденный; приобретенный; смешанный.
Наиболее распространенным является истинный (перешеечный) спондилолистез, возникающий на фоне спондилолиза. Двусторонний спондилолиз приводит к спондилолистезу в 67% случаев.
Клиника. Больные предъявляют жалобы на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, усиливающуюся после физической нагрузки. При больших степенях смещения позвонка пациентов, кроме того, беспокоит боль в голенях, нарушения осанки и походки.
При осмотре обращает вимние укорочение . оздаетя что туловище «вдвинуто» в таз. Г.И. назвал такое туловище «телескопическим». Крестец т вертикальное положение и рельефно вырисовывается под кожей. Поясничный форму вследствие смещения позвоночника кпереди. В результате укорочения туловища над гребнями подвздошных костей образуются характерные для складки и уменьшается расстояние между крыльями костей и нижними ребрами. При второй степени смещения во время пальпации западение над остистым отростком сместившегося позвона (симптом «ступени»). Определяется боль при надавливании на остистые отростки смещенного и нижележащего позвонков. У субтильных пациентов удается прощупать тело сместившегося позвонка через брюшную стенку. При выраженном люмбо-сакральном кифозе и резком смещении центра тяжести туловища кпереди пациенты во время ходьбы вынуждены сгибать ноги в тазобедренных и коленных суставах «походка канатоходца». При значительных смещениях тла позвонка ограничваетс подвжность в поясничном отделе позвоночника и возникают неврологические нарушения.
Неврологическая симптоматика при спондилолистезе обусловлена компрессией нервных корешков грыжей межпозвонкового диска, патологическими костными разрастаниями в области дефекта межсуставной части дужки; либо избыточным натяжением крестцовых корешков, что при значительных смещениях нередко приводит к нарушению функции тазовых органов.
Рентгенологческому исследованию в диагностике придают большое значение. Степень смещения тела позвонка определяют на боковой рентгенограмме по задним контурам тела сместивегося и нижележащего позвонков. По классификации Мейердинга выделяют четыре степени В зависимости от величины «соскальзывания» вышележащего позвонка определяют степень смещения: на 1/4 - I ст., на 1/2 - II ст., 3/4 - III ст., и на весь поперечник - IV ст. На передне-задней рентгенограмме высота тела сместившегося позвонка несколько уменьшена; оно наслаивается в дугообразной тени на верхний отдел крестца (симптом «шапки ма»). Нередко роисходит кверху остистого отростка смстившегося позвонка - симптом «воробьиного хвоста» по При истинном спондилолистезе на трехчетвертных рентгенограмах выявляют
Для прогноза прогрессирования спондилолистеза важное значение имеет оценка угла люмбо-сакрального кифоза (угол скольжения), т. е. - угла сформированного линиями, первая из которых проходит параллельно верхней замыкательной пластинке L5 позвонка, вторая – является перпендикуляром к линии проведенной вдоль задней поверхности тел 1 и 2 крестцовых позвонков. Угол больше 40-50° предполагает высокую степень сегментарной нестабильности и, следовательно, риск прогрессии спондилолистеза.
Лечение. Консервативное лечение показано пациентам со стабильным спондилолистезом I-II степени при отсутствии неврологического дефицита. Назначают нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, вольтарен), витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, направленную на укрепление длинных мышц спины и передней брюшной стенки. Во время физических нагрузок (при выполнении любой физической работы) рекомендуют ношение полужесткого корсета.
Показаниями к хирургическому лечению являются: 1) соскальзывание тела позвонка больше чем на 50% или увеличение смещения за период наблюдения от 25 до 50%; 2) значительные или прогрессирующие неврологические нарушения; 3) неэффективность консервативного лечения (стойкий болевой вертеброгенный синдром и значительное ограничение двигательной активности). Основными задачами хирургического лечения их являются: освобождение нервных корешков от сдавления, восстановление баланса и стабильности позвоночника, восстановление высоты межпозвонкового промежутка, а также, в зависимости от степени смещения, частичная или полная редукция тела позвонка. Как правило, оперативное вмешательство современного уровня включает проведение ламинэктомии, ревизию оболочек и спинномозговых корешков, транспедикулярную коррекцию и фиксацию позвоночника c помощью специальных инструментов и внутренних конструкций, выполнение заднего или переднего спондилодеза ауто(алло)-трансплантатами.
Военно-врачебная экспертиза. Военнослужащие всех категорий с нестабильным спондилолистезом III-IV ст. не годны к военной службе. При спондилолистезе I-II ст. военнослужащие срочной службы не годны к военной службе. Категория годности офицерского состава определяется индивидуально.
