Военное образование в России

Новости и учебные материалы

Аномалии развития, заболевания и последствия травм позвоночника

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ, ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ ТРАВМ ПОЗВОНОЧНИКА

Аномалии развития позвоночника

Аномалии развития наблюдаются во всех отделах позвоночника, но наиболее часто в пояснично-крестцовом отделе, так как в филогенезе прдки человека на каком-то этапе своего развития перешли от четвероногой к двуногой Тело приняло ортоградное положение. Новые функциональные запросы вызвали ряд изменений в строении пояснично-крестцового отдела позвончника. До настоящего времени в этом отделе позвоночника сохранились многочисленые аномалии развития. Несмотря на то, что аномалии развития пояснично-крестцового отдела повоочника доольн часто (от 30 до 67%), поясничной болью страдают не все люди. К таким аномалиям, вызывающим боль, относят: переходный пояснично-крестцовый позвонок, дужек позвонков, аномалии развития тел позвонков рыбьи позвонки, синостозы позвонков), и

Переходный пояснично-крестцовый позвонок

В пояснично-крестцовом отделе позвоночника нередко наблюдаются численные вариации позвонков, известные как сакрализация и Процесс, когда V поясничный позвонок принимает форму крестцового позвонка, принято обозначать термином «сакрализация». В этом случае в состав крестца вместо обычных пяти позвонков входит шесть, в то время как в поясничном отделе насчитывается только четыре позвонка вместо пяти. Противоположное сакрализации явление назывют когда в крестце вместо обычных пяти позвонков насчитывается четыре, а в поясничном отделе вместо пят — шесть позвонков. Для установления сакрализации или необходимо провести рентгенографию всего позвоночника. Только после этого можно определить истинный характер численной вариации. Существенного значения не имеет, какой же вариант у данного больного — люмбализация ил сакрализация. Поэтому сакрализация или люмбализация в клинической практике именуется как переходный пояснично-крестцовый позвонок. Основными ретгенологическими признаками переходного позвонка являются увеличенные один или оба поперечных отростка.

Различают симметричный переходный пояснично-крестцовый позвонок, когда оба поперечных отростка в одинаковой степени увеличены и сближены с крестцом, и асимметричный переходный пояснично-крестцовый позвонок, когда один из поперечных отростков более увеличен и находится в большей связи с крестцом, чем другой. Кроме того, поперечный отросток переходного позвонка с крестцом может быть соединен синостозом или образовывать сочленение. Переходный позвонок бывает подвижным и неподвижным.


Виды переходных пояснично-крестцовых позвонков:

1. Симметричный переходный позвонок :

а) двусторонний синостоз с крестцом (непдвижен);

б) двустороннее сочленение (подвижен).

2. Асимметричный переходный позвонок:

а) односторонний синостоз - (непо;

б) одностороннее сочленение (подвижен);

в) односторонний синостоз при наличии сочленения с противоположной стороны (неподвижен).

Основными момнтам, определящими значение позвонка в происхождени поясничных болей, являются его подвижность в аномальном сочленени и степень симметричности переходного позвонка. Такая врожденная аномаля долгое время остается но к 25—30 одам жизни может проявться болью в пояснице.

Со врменем в области аномального сочленения переходного позвонка с крестцом развваются деформирующие изменения, являющиеся осовной причиной болевого синдрома. В результате деформирующего артроза наступают сужение межпозвонквого отверстия и корешка проходящего в нем. Нужно помнить, что асимметричный переходный позвонок, подвижный или неподвижный, может привести к развитю сколиоза и деформирующих изменений в мелких межпозвонковых суставах, что является также одной з причин болевого синдрома.

Клиника. Больные предъявляют жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника, усиливающуюся после физической нагрузки. При пальпации появляется болезненнось в области поперечных отростков V поясничного или 1 крестцового позвонков. Подвижность в поясничном отделе позвоночника ограничена из-за боли. В период обострения возникают симптомы, на основании которых можно заподозрить наличие асимметричного переходного позвонка, вчастности, у больных нередко обнаруживается сколиоз. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. При наличии подвижного переходного позвонка в области аномального сочленения поперечного его отростка с боковой массой крестца наблюдаются выраженные деформирующие изменения, проявляющиеся в виде костных разрастаний по краям суставных поверхностей. При асимметричных формах переходных звонков бывают и деформирующие изменения в мелких межпозвонковых суставах. В практике нередко встречается окостенение подвздошно-поясничной связки (псевдосакрализация), перекдывающейся от поперечного отростка V пояснчного позвонка до гребня подвздошной кости и симулирующей переходный позвонок.

Лечение. Назначают физиотерапевтические процедуры (фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с новоканом, парафиновые аппликации) и массаж. лаготворное влияние оказывают местные блокады или блокады с кеналогом (дипроспаном) области аномального сочленения. При наличии упорного болевого синдрома, не поддающегося консервативной терапии, удаляют увеличенный поперечный отосток переходного позвонка, участвующий в сочленении с

Военно-врачебная экспертиза. Годность офицеров к военной службе определяют индивидуально. Наличие переходного без неврологической симптоматки не ограничи


Незаращение дужек позвонков

дужек позвонков является одной из частых аномалий развития отдела позвоночнка. дужек встречается у 30—67 %азличают две основных формы аномалии.

1. Истинное или открытое, дужек позвонков (spina bifida vera). При этой форме через врожденный дефект дужек позвонков в виде грыжи выступают оболочки спинного мозга или спинной мозг (спинномозговая грыжа). Больных, страдающих этой формой дужек, обычно в раннем возрасте подвергают нейрохирургическому лечению.

2. Скрытое spina posterior occulta) сводится к наличию дефекта дужки в заднем отделе на месте остистого отростка, без выпячивания через дефект элементов спнного мозга. Эта форма дужки може быть иногда причиной поясничных болей.

Чаще всего скрытое дужки наблюдаеся в обасти IV, V поясничных и верхних крестцовых позвонков. В другх отделах позвоночника аномалия встречается редко. Существует несколько форм скрытого незаращения дужек. Толькрассекающее дужки (spina bifida ) и косое незаращение (spina bifida obliqua) почти всегда являются причиной поясничной боли. Остальные формы незаращения дужек позвонков, как правило, не имеют значения в происхождении болевого синдрома.

При рассекающем или, как его еще называют, ном дужек образуется дефект в дужке 1 крестцового позвонка и удлиняется остистый отросток V поясничного позвонка. Удлинение остистого отростка происходит в резултатслияния ядер окостенения остистых отростков V поясничного и 1 крестцового позвонков. Больные щущают боль в поясницепри отклонении туловща кзади. Удлиненный остисты отросток травмирует оболочки спинного мозга и конский хвост, расположенные в области незаращенной дужки. Вследствие этого развиваются процесс и вторичный радикулит.

лника. Больные предъявляют жалобы на боль в поясничном отделе усиливающиеся при движениях. При осмотре нередко обнаруживают в области поясницы. Иногда пальпации определяется болезненность на месте остистых отростков V поясничного или I крестцового позвонков.ункция в поясничном отдел нарушена. При максимальном переразгибании в пояснице возникает боль. Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенологческого исследования.

В случае косого незаращения дужки боль возникает при сгибании вследствии натяжения рубцово-спаечных образований.

дужек иногда сопутствует недоразвитие нижних сегментов спинного мозга — что клиически проявляется сенсорными и моторными расстройствами конечностях с развитием типичной деформации стоп pes cavus или а также расстройством

Лечение. Больным которые вают боль. Назначают физиотерапевтические процедуры (фонофорез с гидрокортизоном, парафиновые аппликации, диатермия), массаж и местные наличии упорного болевого синдрома у больных, стадащх рассекающим дужки, оперативно удаляют удлиненный остистый отросток.

Военно-врачебная экспертиза. Только при налиии выраженных явлений вторичного радикулита и нарушениях функции тазовых органов (энурез) выносят окончательное решение о степени годности к военной службе.


Аномалии развития тел позвонков

К аномалиям развития относят врожденные клиновиные позвонки - боковой и задний. Этот вид аномалий вызывает деформации позвоночника без болевого синдрома клиновидный позвонок к искривлению, а задни- обусловливает кифоз. Нередко случайно обнаруженный клиновидный позвонок ведет к ошибочному диагнозу туберкулезного спондилита. Однако изучение боковой рентгенограммы, несмотря на клиновидную деформацию тела позвонка, позволяет исключить специфический процесс, которому обычно сопутствует сужение межпозвонковых пространств (разрушение дисков). У детей вследствие клиновидных позвонков деформируется позвоночник. Поэтому у них нередко предпринимают оперативные вмешательства, направленные на удаление добавочного клиновидного позвонка и создание

Расширение тела позвонка в поперечнике принято именовать Уменьшение высоты тела (уплощение) называют Сочетание расширения и уменьшения высоты тела позвонка - «Рыбьими обозначают деформацию тел позвонков, у которых средние отделы верхней и нижней площадок сближены друг к другу вогнуты). Врожденные синостозы позвонков характеризуются образованием костного блока между соседними позвонками.

Это одно- или двустороннее незаращение дужек между верхними и нижними суставными отростками позвонка. При этой аномалии развития тело позвонка вместе с поперечными и верхними суставными отростками не имеет костной связи с задней частью дужки и нижними суставными отросткам в большинстве случаев является врожденным дефектом развития, возникающим из-за нарушения нормального окостенения дужки позвонка. Однако он может быть и приобретенным. У лиц, имеющих большой угол наклона таза или испытывающих чрезвычайно большие нагрузки на поясничный отдел, постепенно рассасывается межсутавная чать дужки под влиянием статической перегрузки. Спондилолиз чаще всего локализуется в области V поясничного позвонка, реже — IV и совсем редко — в других позвокх. Частота спондилолиза колеблется от 2,8 до 5,29%

возникают в возрасте 20—25 лет. После тяжелой физической работы, поднятия тяжести появляется ноющая боль в пояснице. Выраенных клинических симптомов у больных не наблюдается. Иногда удается определить болезненность при пальпации остстого отростка V поясничного позвонка. Заметного ограничения функции в пояничном отделе позвоночника, как правило, нет. На основании клинических симптомов можно только заподозрить спондилолиз.

Окончательный диагноз устанавливают после рентнолгичского сследования. Кроме передне-задней и боковой рентгенограмм выполняют еще и рентгенограмму при укладке в 3/4. Для этого больного укладывают на бок под углом 45° к плоскости рентгеновского стола. Если больной лежит, касаясь плоскости стола левым боком, то на трехчетвертных рентгенограммах определяется левая половина дужки позвонка (дефект ее межсуставной части слева). На этих рентгенограммах оычно определяют двустороннее или одностороннее незаращение (щель) между суставными отростками (признак «шотландской собаки», когда межсуставная часть, напоминающая шею собаки, перекрыта «ошейником» - более светлой зоной остеолиза), или симптом «излома молнии» Рохлина.

Лечение. Больным предписывают занятия лечебной гимнастикой, ограниченную и дозированную физическую нагрузку. При наличии болевого синдрома наначают физиотерапевтические процедуры, массаж, ношение полужесткого корсета, стабилизирующего позвоночник на период восстановления костной структуры в зоне спондилолиза.

Военно-врачебная экспертиза. Рядовые срочной службы, страдающие спондилолизом без клинических проявлений, годны к строевой службе.

Этот термин характеризует смещение (соскальзывание) тела позвонка вместе с вышележащим отделом позвоночника кпереди. Чаще всего смещается V поясничный позвонок по отношению к I крестцовому и IV по отношению к V поясничному позвонку. Смещение тела позвонка в сторону называют латеролистезом, кзади – ретролистезом. Частота появления спондилолистеза варьирует от 1% до 10%.

Классификация спондилолистеза основана на определении ведущего этиологического фактора, являющегося причиной смещения тела позвонка. Выделяют следующие виды спондилолистеза: спондилолизный; диспластический; дегенеративный; инволютивный; травматический.

По этиологической классификации: врожденный; приобретенный; смешанный.

Наиболее распространенным является истинный (перешеечный) спондилолистез, возникающий на фоне спондилолиза. Двусторонний спондилолиз приводит к спондилолистезу в 67% случаев.

Клиника. Больные предъявляют жалобы на боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, усиливающуюся после физической нагрузки. При больших степенях смещения позвонка пациентов, кроме того, беспокоит боль в голенях, нарушения осанки и походки.

При осмотре обращает вимние укорочение . оздаетя что туловище «вдвинуто» в таз. Г.И. назвал такое туловище «телескопическим». Крестец т вертикальное положение и рельефно вырисовывается под кожей. Поясничный форму вследствие смещения позвоночника кпереди. В результате укорочения туловища над гребнями подвздошных костей образуются характерные для складки и уменьшается расстояние между крыльями костей и нижними ребрами. При второй степени смещения во время пальпации западение над остистым отростком сместившегося позвона (симптом «ступени»). Определяется боль при надавливании на остистые отростки смещенного и нижележащего позвонков. У субтильных пациентов удается прощупать тело сместившегося позвонка через брюшную стенку. При выраженном люмбо-сакральном кифозе и резком смещении центра тяжести туловища кпереди пациенты во время ходьбы вынуждены сгибать ноги в тазобедренных и коленных суставах «походка канатоходца». При значительных смещениях тла позвонка ограничваетс подвжность в поясничном отделе позвоночника и возникают неврологические нарушения.

Неврологическая симптоматика при спондилолистезе обусловлена компрессией нервных корешков грыжей межпозвонкового диска, патологическими костными разрастаниями в области дефекта межсуставной части дужки; либо избыточным натяжением крестцовых корешков, что при значительных смещениях нередко приводит к нарушению функции тазовых органов.

Рентгенологческому исследованию в диагностике придают большое значение. Степень смещения тела позвонка определяют на боковой рентгенограмме по задним контурам тела сместивегося и нижележащего позвонков. По классификации Мейердинга выделяют четыре степени В зависимости от величины «соскальзывания» вышележащего позвонка определяют степень смещения: на 1/4 - I ст., на 1/2 - II ст., 3/4 - III ст., и на весь поперечник - IV ст. На передне-задней рентгенограмме высота тела сместившегося позвонка несколько уменьшена; оно наслаивается в дугообразной тени на верхний отдел крестца (симптом «шапки ма»). Нередко роисходит кверху остистого отростка смстившегося позвонка - симптом «воробьиного хвоста» по При истинном спондилолистезе на трехчетвертных рентгенограмах выявляют

Для прогноза прогрессирования спондилолистеза важное значение имеет оценка угла люмбо-сакрального кифоза (угол скольжения), т. е. - угла сформированного линиями, первая из которых проходит параллельно верхней замыкательной пластинке L5 позвонка, вторая – является перпендикуляром к линии проведенной вдоль задней поверхности тел 1 и 2 крестцовых позвонков. Угол больше 40-50° предполагает высокую степень сегментарной нестабильности и, следовательно, риск прогрессии спондилолистеза.

Лечение. Консервативное лечение показано пациентам со стабильным спондилолистезом I-II степени при отсутствии неврологического дефицита. Назначают нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, вольтарен), витамины группы В, физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику, направленную на укрепление длинных мышц спины и передней брюшной стенки. Во время физических нагрузок (при выполнении любой физической работы) рекомендуют ношение полужесткого корсета.

Показаниями к хирургическому лечению являются: 1) соскальзывание тела позвонка больше чем на 50% или увеличение смещения за период наблюдения от 25 до 50%; 2) значительные или прогрессирующие неврологические нарушения; 3) неэффективность консервативного лечения (стойкий болевой вертеброгенный синдром и значительное ограничение двигательной активности). Основными задачами хирургического лечения их являются: освобождение нервных корешков от сдавления, восстановление баланса и стабильности позвоночника, восстановление высоты межпозвонкового промежутка, а также, в зависимости от степени смещения, частичная или полная редукция тела позвонка. Как правило, оперативное вмешательство современного уровня включает проведение ламинэктомии, ревизию оболочек и спинномозговых корешков, транспедикулярную коррекцию и фиксацию позвоночника c помощью специальных инструментов и внутренних конструкций, выполнение заднего или переднего спондилодеза ауто(алло)-трансплантатами.

Военно-врачебная экспертиза. Военнослужащие всех категорий с нестабильным спондилолистезом III-IV ст. не годны к военной службе. При спондилолистезе I-II ст. военнослужащие срочной службы не годны к военной службе. Категория годности офицерского состава определяется индивидуально.


Деформации позвоночника и грудной клетки

Юношеский кифоз (остеохондропатия апофизов позвонков)

Болезнь Шойерманна-Мау (юношеский кифоз) развивается в подростковом возрасте и выявляется у 0,5 - 8% детей, чаще у лиц мужского пола. Патологические изменения происходят в зоне роста тел позвонков (апофизах) и приводят к формированию клиновидных позвонков. Кифоз обычно формируется несколькими (3-5) клиновидно измененными позвонками. В зависимости от локализации выделяют 2 типа этого заболевания: грудной (прогрессирующий, обычно безболезненный) и грудопоясничный, возникающий в результате повторных травм, избыточных нагрузок на позвоночник во время «скачка роста» и нередко протекающий с болевым синдромом.

Клиника. Пациенты с юношеским кифозом предъявляют жалобы на чувство дискомфорта и усталости в спине на уровне деформации. При выраженных искривлениях больных беспокоит наличие косметического дефекта («круглой спины»). При обследовании определяют дугообразное искривление позвоночника в сагиттальной плоскости, расположенное в средне- или нижнегрудном отделе позвоночника. Нередко в поясничном отделе позвоночника выявляют увеличение физиологического лордоза. Характерным признаком юношеского кифоза является его ригидность. Деформация не исчезает в положении больного на животе и при гиперэкстензии позвоночника. Наклон туловища вперед значительно увеличивает кифоз. Рентгенологическая картина при болезни Шойерманна-Мау характеризуется наличием трех или более клиновидно измененных позвонков, причем степень деформации каждого из них должна превышать 5˚. Высота межпозвонковых дисков в пределах дуги искривления снижена. Кроме того, определяется неровность контуров замыкательных пластинок деформированных позвонков и протрузии межпозвонковых дисков в их тела (грыжи Шморля). Значительная деформация – стойкий остеохондропатический кифоз – дает плохой прогноз в смысле восстановления формы позвоночника.

Различают три фазы течения болезни.

Функциональная фаза: болезнь протекает латентно, безболезненно. Подросток к концу дня отмечает усталость в мышцах спины. Намечаются признаки равномерного кифоза. Флоридная фаза: кифоз четко выражен и чаще в зоне Th5 – Th12 и L2, частично фиксирован, деформация прогрессирует, возникает боль ниже фиксированных позвонков. Рентгенологически в этой фазе можно отметить выраженную клиновидную деформацию тел двух или трех позвонков и нарушение структуры эпифизарных пластинок. Эта фаза характерна для подростков 12 –17 лет. Позднюю фазу наблюдают после 18 лет, характерна значительная стойкая деформация позвоночника, боль постоянная и особенно усиливается после физической работы. Рентгенологически определяют резко выраженную деформацию тел двух-четырех позвонков.

Лечение. В детском возрасте лечение симптоматическое. Больные должны спать на жесткой кровати со щитом, в положении на спине с плоской подушкой. Назначается обязательная гимнастика для укрепления мышц спины и живота (создание «мышечного корсета»). При легких формах заболевания для исправления кифоза рекомендуется постоянное ношение реклинирующего спинодержателя (корректора осанки), который снимают только в положении лежа.

Взрослым пациентам с умеренным (до 50˚) медленно прогрессирующим искривлением позвоночника также показано консервативное лечение. Назначают электростимуляцию, массаж, лечебную гимнастику для укрепления мышц-разгибателей спины и осуществляют динамическое наблюдение.

В случае прогрессирующей деформации позвоночника, составляющей от 50 до 70˚, при наличии признаков незавершенного костного роста, больным проводят иммобилизацию корсетом. Если вершина деформации находится выше уровня Th8 позвонка, для адекватной стабилизации позвоночника, назначают ношение корсета типа «Мильвоки». При искривлениях, расположенных в нижнегрудном и переходном отделах, используют укороченные корсеты типа «Бостон».

Оперативное лечение показано пациентам с кифотическими деформациями позвоночника, превышающими 70˚. Такие выраженные кифотические деформации обычно не поддаются консервативному лечению и сопровождаются стойким болевым синдромом, существенно ограничивающим повседневную жизненную активность больного. Кроме того, оперативное лечение применяют при деформациях меньшей степени (от 55˚), бурно прогрессирующих, несмотря на полноценную консервативную терапию. Нередко показанием к операции служит наличие у пациента грубого косметического дефекта. Вид оперативного лечения зависит от величины и ригидности деформации, а также наличия сопутствующих неврологических нарушений. Если деформация не сопровождается неврологическими расстройствами и при рентгенографии на фоне вытяжения уменьшается до 50-55˚, коррекция и стабилизация искривления могут быть достигнуты операцией задней фиксации позвоночника (дистракторы, стержневые системы) в сочетании с задним спондилодезом. В случаях выраженных ригидных кифотических искривлений позвоночника, а также при наличии у пациентов спинальных нарушений, необходимо выполнять комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника. На передних отделах позвоночного столба, в зависимости от протяженности дуги деформации, выполняют сегментарную вертебротомию на протяжении 4-6, реже 8 сегментов. Коррекцию деформации осуществляют контракторами, установленными на задних отделах позвоночника. При достижении достаточной коррекции производят передний межтеловой спондилодез фигурными аутотрансплантатами из крыла подвздошной кости.


Сколиоз

Сколиозом называют искривление позвоночника во фронтальной плоскости, сопровождающееся ротацией позвоночного столба и изменением его физиологических изгибов в сагиттальной плоскости. Помимо деформации вертебральных структур заболевание характеризуется комплексом типичных функциональных или морфологических изменений грудной клетки, таза, внутренних органов. Значительное искривление позвоночника может приводить к затруднению работы сердца, дыхательных движений, а также к параличам (парезам), следствием которых могут быть инвалидность и ранняя смерть. Согласно статистическим данным, боковое искривление позвоночника обнаруживают у 1,9-12% детей.

По этиологическому признаку выделяют следующие виды сколиоза: а) идиопатический (неизвестной этиологии); б) врожденный - причинами возникновения данной формы заболевания являются врожденные дефекты развития костного скелета позвоночника и ребер (клиновидные и полупозвонки, врожденное сращение ребер и др.); в) диспластический – сколиоз, развивающийся при наличии диспластических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (спондилолиз, несимметричные переходные позвонки и др.); г) нервно-мышечный – основными причинами развития этой формы сколиоза принято считать различные нарушения функций нервной системы, возникающие после перенесенных заболеваний нервной системы (полиомиелит и др.), а также врожденные (церебральный паралич, мышечная дистрофия и др.); д) статический – возникает при истинном или функциональном (анкилозы крупных суставов, сформировавшихся в порочном положении) укорочении нижней конечности ; е) рахитический – развивается вследствие обменно-гормональных изменений в организме (обмен кальция), которые сопровождаются нарушением процесса физиологической оссификации; ж) посттравматический (переломы позвоночника, последствия операций на позвоночнике); з) прочие (нейрофиброматоз; генетические болезни, приводящие к нарушению структуры соединительной ткани; опухоли и воспалительные заболевания позвоночника).

В зависимости от локализации и формы деформации выделяют: а) простые (С-образные) сколиозы; б) S-образные сколиозы с двумя дугами искривления в нескольких (реже одном) отделах позвоночника; в) сложные сколиозы (три или более кривизны). При S-образных сколиозах различают первичную и вторичную дугу искривления. Под первичной дугой искривления подразумевают большую по величине кривизну, под вторичной - менее выраженную.

Клиника. Клинические проявления сколиоза, выражающиеся прежде всего в искривлении линии остистых отростков и асимметрии различных частей туловища, зависят от степени, локализации и характера деформации. При сколиотической деформации в грудном отделе позвоночника обнаруживают наклон головы в сторону, асимметрию контуров шеи, разный уровень надплечий, ключиц, углов лопаток. При осмотре грудной клетки обнаруживают задний (на выпуклой стороне искривления) или передний (на вогнутой стороне) реберный горб. В поясничном отделе наблюдают сближение реберной дуги с крылом подвздошной кости и уменьшение треугольника талии (пространство между туловищем и опущенной рукой) на вогнутой стороне искривления. При заметном поясничном искривлении выявляют симптом мышечного валика, который образуется на выпуклой стороне деформации. Он возникает в результате торсии (аномального расположения дуг и отростков) позвонков с отклонением поперечных отростков выпуклой стороны кзади. Стабильность деформации определяют при помощи тестов с боковыми наклонами, потягиванием больного за голову и измерением роста пациента в положении сидя и стоя. В случае нефиксированного сколиоза при проведении указанных тестов происходит значительное уменьшение дуги искривления. О степени компенсации сколиоза позволяет судить отвес, опущенный по средней линии от затылка до ягодичной складки. В том случае, если отвес проходит через ягодичную складку или отклоняется от средней линии не более чем на 2,5 см. сколиоз считают компенсированным. При осмотре больного со сколиозом также необходимо определить положение таза, функциональную длину нижних конечностей и окружность их отдельных сегментов, силу мышц, кожную чувствительность, наличие и симметричность сухожильных рефлексов.

Рентгенологическое обследование позволяет оценить основные характеристики сколиотического искривления: величину деформаций позвоночника и грудной клетки, функциональную стабильность искривления (увеличение деформации в положении стоя и уменьшение - лежа), зрелость костной ткани (тест Риссера – распространение зоны оссификации апофиза подвздошной кости спереди назад и степень слияния зоны роста («серпа») с подвздошной костью). При исследовании необходимо выполнить рентгенограммы в 5 стандартных положениях: передне-задняя проекция (лежа и стоя), боковая проекция, функциональные рентгенограммы при боковых наклонах. Для измерения угла искривления позвоночника во фронтальной плоскости используют метод Кобба (Cobb, 1952). Для определения угла деформации на передне-задней рентгенограмме проводят две линии, параллельные замыкательным пластинкам нейтральных позвонков. В точке пересечения этих линий измеряют угол сколиоза. При незначительных искривлениях к указанным линиям проводят перпендикуляры и измеряют дополнительный угол. Величину (высоту) реберного горба определяют с помощью простых приборов (инлинометра, сколиометра).

Для оценки величины деформации позвоночника по рентгенологическим (измерение углов производят по методу Кобба) и клиническим признакам в нашей стране используют классификацию В.Д. Чаклина (1965), в которой выделено 4 степени сколиоза:

1 степень - характеризуется незначительным отклонением от прямой линии остистых отростков позвоночника во фронтальной плоскости, заметным в вертикальном положении. Имеется легкая асимметрия надплечий и лопаток при грудной локализации и треугольников талии при поясничной. Угол сколиотической деформации (по Коббу) составляет 5-10°;

2 степень – боковое искривление позвоночника отчетливо, намечается реберный горб. При рентгенографии обнаруживают признаки сколиоза с наличием торсии, а иногда и клиновидной деформацией позвонков на вершине первичной дуги сколиоза, определяется формирование компенсаторной дуги, угол искривления позвоночника - 11-30°;

3 степень – визуально обнаруживают отклонение корпуса пациента в сторону основной дуги искривления, сколиотическая деформация позвоночника фиксирована, коррекции поддается незначительно. Реберный горб, имеет высоту до 3 см., угол сколиотического искривления 31-60°;

4 степень – клинически выявляют выраженный фиксированный кифосколиоз со значительным отклонением туловища в сторону. Угол основного искривления 61-90˚ и более.

Прогрессирование сколиотической деформации зависит от многих факторов и происходит в период «скачков» роста (до года, в 3-4, 7-9 и 13-15 лет).


 

Профилактика и лечение

Профилактика и лечение. При определении показаний и выборе метода лечения следует тщательно оценивать не только величину и форму деформации, но и характер ее прогрессирования. Так, если величина искривления не превышает 20˚ и деформация не прогрессирует, специфическое лечение не назначают, ограничиваясь наблюдением за пациентом. В этом периоде детям рекомендуют, в первую очередь, исключить статические положения, вызывающие боковой наклон туловища (неправильная посадка за партой, постоянное ношение тяжести в одной руке и др.) и выполнять упражнения по самоконтролю за осанкой. Вопрос о целесообразности лечения поднимают в тех случаях, когда величина деформации превышает 20˚ или отмечается ее прогрессирование не менее чем на 10˚ в течение 6 месяцев с момента начала наблюдения.

Консервативное лечение. Использование жестких корсетов является основой в комплексе консервативного лечения больных со сколиозом. Задачей лечения является предотвращение прогрессирования сколиотической деформации. При лечении искривлений, локализованных выше уровня Th8 позвонка используют шейно-грудо-пояснично-крестцовые корсеты типа Мильвоки, ЦНИИП; при более «низких» деформациях - торако-люмбо-сакральные корсеты типа Бостон, Шено. В комплекс консервативного лечения также включают лечебную гимнастику и плавание, массаж, электростимуляцию мышц спины. Консервативное лечение сколиотических деформаций позвоночника проводят в течение длительного времени (до завершения костного роста скелета) и, нередко, в течение 24 часов в сутки. Оптимальные условия для жизнедеятельности ребенка в процессе лечения удается создать в условиях специализированной школы-интерната. В этих школах учитывается специфика пациентов с деформациями позвоночника: дети учатся лежа на специальных топчанах, проводятся занятия ЛФК по специальным программам, обеспечивается психотерапевтическая помощь и непрерывное динамическое наблюдение за больными.

Оперативное лечение. Хирургические вмешательства при сколиотических деформациях показаны в следующих случаях: наличие любой деформации, превышающей 50˚, прогрессирующие деформации; деформации, сопровождающиеся неврологическими нарушениями и стойким болевым синдромом; деформации грудной клетки, обусловливающие выраженные косметические дефекты. Цель лечения - стойкое восстановление формы и стабильности позвоночника с минимальным риском неврологических осложнений.

Выделяют четыре основные группы хирургических вмешательств на задних и передних отделах позвоночника, их комбинации, а также косметические операции. В настоящее время каждое оперативное вмешательство на позвоночнике заканчивается тем или иным видом заднего (переднего) спондилодеза.

1. Операции на задних отделах позвоночника.

а. Мобилизирующие операции (тенолигаментокапсулотомия)

б. Операции с одномоментной или этапными коррекциями при фиксации позвоночника системой Cotrel-Dubousset, дистракторами Harrington, Ястребкова или другими системами (пластины Роднянского-Гупалова, системы Люка) в сочетании с костнопластическими операциями на задних отделах позвоночника.

2. Операции на передних отделах позвоночника.

а) операции, блокирующие рост позвонков на выпуклой стороне искривления (эпифизеодез тел позвонков); б) мобилизирующие операции (дискэктомия); в) корригирующие костно-пластические операции (клиновидная резекция позвоночника); г) корригирующие операции с использованием металлических конструкций.

3. Комбинированные операции на передних и задних отделах позвоночника.

4. Косметические операции:

а) резекция реберного горба («суперпозиция» и «транспозиция» ребер по Куслику); б) резекция углов лопатки.

Одной из самых эффективных систем задней коррекции и стабилизации позвоночника в настоящее время является система Котреля –Дюбоссе (Cotrel-Dubousset). Она за счет эффекта деротации позволяет осуществлять стойкую комплексную (в 3-х плоскостях) коррекцию сколиотической деформации позвоночника, в то время как использование дистракционных методик (дистракторы Харрингтона, Ястребкова) позволяют уменьшить деформацию только во фронтальной плоскости.

Военно-врачебная экспертиза. Военнослужащие срочной службы со сколиотическими деформациями II—IV степени не годны к военной служ­бе в мирное время.


Последствия травм позвоночника

Основными причинами неудовлетворительных результатов медицинской реабилитации пострадавших с травмами позвоночника являются неправильно избранное для данного вида повреждения лечение, а также несоблюдение пациентами предписанного режима. Морфологическими субстратами последствий травм позвоночника считают неустраненные деформации позвоночного столба; посттравматическое сужение позвоночного канала, вызывающее компрессию спинного мозга и неврологический дефицит; неполноценную консолидацию тел позвонков; сегментарную нестабильность позвоночника, возникающую вследствие посттравматического остеохондроза. В большинстве случаев указанные патологические состояния сочетаются друг с другом. Пациенты с последствиями вертебральных повреждений обращаются за медицинской помощью по поводу параличей и парезов мышц конечностей; болей в спине, ногах; грубой кифотической деформации позвоночника, которая не позволяет им лежать на спине, сидеть в кресле и т.п. Многие пострадавшие предъявляют жалобы, свидетельствующие о нарушении статической функции позвоночника в виде быстрой утомляемости и напряжения длинных мышц спины. С течением времени в клинической картине последствий травм начинают преобладать признаки дегенеративных процессов, инициированных или ускоренных травмой. Редким осложнением компрессионных переломов является развитие «спондилита» Кюммеля, который характеризуется асептическим некрозом губчатого вещества тела поврежденного позвонка, его сминанием, резким нарастанием величины клиновидной деформации и возникновением выраженного стойкого болевого синдрома.

Лечение. В тех случаях, когда основной причиной жалоб пострадавших является посттравматическая сегментарная нестабильность, характеризуемое болью в спине и статическими нарушениями, пациентам назначают консервативное лечение (нестероидные противовоспалительные препараты, витамины группы В, хондропротекторы; лечебная гимнастика, направленная на укрепление длинных мышц спины, ФТЛ).

Оперативное лечение больным с последствиями травм позвоночника показано при стойких неврологических нарушениях на фоне сохраняющейся компрессии элементов спинного мозга, грубых посттравматических деформациях позвоночника, значительной посттравматической нестабильности, а также при выраженных дегенеративных поражениях позвоночника в виде грыж межпозвонковых дисков, вызывающих компрессионную радикулопатию, стеноз позвоночного канала, посттравматический спондилолистез.

В зависимости от ведущего патологического фактора или комбинации таких факторов программа хирургического вмешательства включает следующие компоненты: полноценная декомпрессия нервно-сосудистых элементов, ревизия спинного мозга и его корешков, дренирование кист, восстановление ликвородинамики, менингорадикулолиз, коррекция посттравматических деформаций позвоночного столба, реконструкция опорных структур позвоночника, стабильная фиксация позвоночника. При «спондилите» Кюммеля выполняют резекцию тела пораженного позвонка, передний спондилодез и стабильную фиксацию позвоночника.

Инфекционные и воспалительные поражения позвоночника

Инфекционное поражение тела позвонка носит название спондилита, мелких межпозвонковых суставовмежпозвонковых дисков - Воспаление крестцово-подвздошных сочленений называется

Этиология инфекционных поражений позвоночника может быть различной (туберкулез, бруцеллез, брюшной тиф, гнойная инфекция), при этом гнойный спондилит встречается в подавляющем большинстве наблюдений. Многие хронические воспалительные (ревматические, инфекционно-аллергические) процессы в позвоночнике обусловлены перенесенной ранее неспецифической или специфической инфекцией, первичный очаг которой мог быть локализован в другой анатомической области.


 

Гнойный спондилит

Гнойным спондилитом называют инфекционное поражение костных элементов позвоночника пиогенными микроорганизмами с вторичным вовлечением в патологический процесс межпозвонкового диска, прилежащих мягких тканей и эпидурального пространства.

Частота гнойного спондилита составляет 2-4% от всех инфекционных поражений костей скелета. Патологический процесс преимущественно локализуется в поясничном отделе позвоночника (45-60% случаев), в грудном - в 33-35%, в шейном - в 8-17%.

Возбудителем инфекции наиболее часто является золотистый стафилококк, реже другие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы.

Практически во всех случаях распространение пиогенных микроорганизмов происходит гематогенным путем. Первичным источником инфекции, как правило, являются кожа, мочевыводящие и дыхательные пути. В соответствии с этим, факторами риска возникновения гнойного поражения позвоночника считают инфекционные заболевания кожи, частые внутривенные инъекции, сахарный диабет, острые или хронические заболевания мочевыводящих путей, простатит, хронический тонзиллит и др. Гематогенный остеомиелит позвоночника, как правило, развивается на фоне снижения системной иммунной реактивности организма, обусловленной почечной или печеночной недостаточностью, септическим состоянием, ВИЧ-инфекцией, хроническим алкоголизмом, тяжелыми множественными и сочетанными травмами, иммуносупрессивной терапией по поводу онкологических и ревматоидных заболеваний.

В большинстве случаев первоначально патологический процесс локализуется в теле одного позвонка, в последующем нередко поражаются несколько прилежащих позвонков и межпозвонковых дисков. Осложнения остеомиелита позвоночника связаны с распространением инфекции за пределы тела позвонка. Проникновение инфекции в позвоночный канал вызывает возникновение эпидурального абсцесса, эпидурита или бактериального менингита, распространение ее по мышечно-фасциальным пространствам приводит к формированию пре- и паравертебральных абсцессов, псоас-абсцессу, медиастениту, перикардиту, эмпиеме плевры.

Классификация (В.Я. Фищенко). По характеру течения выделяют – острую, первично-хроническую, хронически-рецидивирующую. По локализации – очаговую, диффузно-очаговую, разлитую формы заболевания.

Клиника. В типичных случаях для острого гематогенного спондилита, помимо сильной боли в спине, характерно резкое повышение температуры тела, озноб, головная боль, спутанное сознание и другие общие признаки выраженной интоксикации. При остеомиелите шейного отдела позвоночника голова может быть несколько запрокинутой кзади или наклонена вбок, при поясничной локализации обращает внимание выпрямление физиологического лордоза, выраженное напряжение длинных мышц спины, резкое ограничение подвижности позвоночника. При поражении задних отделов позвонка определяется припухлость, глубокая инфильтрация, а иногда и флюктуация мягких тканей. Распространение инфекции в позвоночный канал и паравертебральные структуры вызывает развитие осложнений (эпидурит, абсцессы, медиастенит, перикардит, экссудативный плеврит и эмпиема плевры), вносящих характерные дополнения в клиническую картину. Однако в последние десятилетия острая токсическая форма остеомиелита позвоночника наблюдается довольно редко. Гораздо чаще заболевание протекает в подострой или хронической форме с минимальными общими проявлениями. В таких случаях одним из основных симптомов является стойкая тупая ноющая боль в пораженном отделе позвоночника. Пациентов также беспокоит общее недомогание, потеря массы тела. Субфебрильное повышение температуры тела наблюдают у 65 % больных. Неврологические нарушения в виде двигательных и чувствительных расстройств обнаруживают у 6-15% больных.

Диагностика. Выраженные изменения в общем анализе крови в виде резкого увеличения СОЭ и лейкоцитоза со сдвигом влево характерны для острой формы гнойного спондилита, а также могут свидетельствовать о распространении патологического процесса в эпидуральное пространство. При хроническом течении, как правило, отмечают умеренное (до 50) ускорение СОЭ и появление С-реактивного белка. В иммунологических анализах отмечают повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, диспротеинемию (снижение уровня альбуминов и повышение В и Y глобулинов). Бактериологическое исследование крови позволяет идентифицировать инфекционный агент у 30-55% обследуемых. Забор крови целесообразно осуществлять при обострении заболевания на высоте приступа лихорадки. Несколько большей информативностью обладает чрезкожная пункционная биопсия очага поражения. При использовании этого метода удается обнаружить возбудитель заболевания у 50-67% пациентов. В том случае, если предположительно возбудителем заболевания считают Salmonella thyphi (брюшнотифозный спондилит) или Brucella melitensis (бруцелезный спондилит) целесообразно проведение специфических серологических реакций Видаля и Райта-Хедлсона.

Обследование больных с гнойными заболеваниями позвоночника осуществляют с использованием традиционных и современных методов лучевой диагностики. Традиционное рентгеновское исследование в начальных стадиях заболевания имеет достаточно низкую разрешающую способность – рентгенологические симптомы спондилита обычно появляются на 1,5-3 мес позже клинических. Первым признаком является очаг деструкции в передних отделах тела позвонка, располагающийся у краниальной замыкательной пластинки. При прогрессировании заболевания отмечается распространение очага деструкции кзади, снижение высоты межпозвонкового промежутка. Возникновение клиновидной деформации тела позвонка и локального кифоза свидетельствует о патологическом переломе. Рентгенологическая картина хронического спондилита характеризуется сочетанием участков деструкции с зонами остеосклероза. Псоас-абсцесс рентгенографически проявляется в виде нечеткого, «размытого» контура подвздошной мышцы.

Значительной ценностью в диагностике остеомиелита позвоночника, особенно до появления убедительных рентгенологических признаков заболевания, обладает радионуклидное сканирование (3-х этапная сцинтиграфия с Тс 99м, сцинтиграфия с использованием моноклональных антител к лейкоцитарным антигенам и лейкоцитов, меченых радиофармпрепаратами, например Ga 67, In 111). Использование различных методов радионуклидного сканирования позволяет осуществить раннюю визуализацию очагов поражения позвоночника с учетом клеточного состава воспалительного инфильтрата, определить распространенность процесса, обнаружить первичные очаги инфекции.

Наиболее эффективными методами диагностики спондилитов являются компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография, позволяющие в ранние сроки выявить очаги поражения в телах позвонков, обнаружить пре-, паравертебральные и эпидуральные абсцессы, оценить угрозу распространения инфекции в позвоночный канал, а также провести дифференциальную диагностику с эссенциальным эпидуритом. Так, МРТ уже через 2 недели после появления симптомов заболевания позволяет установить правильный диагноз в 55% процентах наблюдений, а в течение 4 недель в - 84%. В случае локализации гнойного очага в теле одного позвонка ранними МРТ-признаками неспецифического спондилита являются: изменение сигнала от пораженного тела позвонка, деструкция передней кортикальной пластины, подсвязочное распространение патологического процесса в краниальном направлении, поражение верхнего смежного межпозвонкового диска.

Лечение. На основании современных статистических данных консервативное лечению подвергается 42-74% больных с гнойными спондилитами. Однако при консервативном лечении наблюдают до 32%рецидивов. Основные мероприятия консервативного лечения включают обеспечение покоя пораженных сегментов позвоночника (строгий постельный режим, иммобилизация в гипсовой кроватке, применение корсетов), своевременную и адекватную антибактериальную и инфузионную терапию, иммунокоррекцию, симптоматическую терапию. Антибактериальную терапию начинают с внутривенного введения препаратов широкого спектра действия группы фторхинолонов (таривид, ципрофлоксацин, офлоксацин) или клиндамицина в субмаксимальных дозах. При отсутствии клинического эффекта и положительной динамики лабораторных показателей назначают комбинацию цефалоспоринов 3 поколения (цефтазидим, цефтриаксон) с аминогликозидами или ванкомицин. В случае выявления по данным посева крови возбудителя заболевания и определения его чувствительности к антибиотикам проводят специфическое лечение.

Важное значение в лечении гнойных спондилитов имеют различные методы иммунотерапии, показания к которым определяют после тщательного изучения иммунного статуса пациента. Для проведения специфической активной иммунотерапии применяют убитые (реже живые) вакцины, стафилококковый анатоксин. При специфической пассивной (заместительной) иммунотерапии назначают антистафилококковую донорскую плазму (4-8 мл/кг) через день, иммуноглобулин человеческий противостафилококковый в дозе 3-5 мл ежедневно. Восстановление нормальной функциональной активности различных звеньев иммунитета достигают использованием иммуномодуляторов естественного происхождения (продигиозан, нуклеинат натрия) и синтетических препаратов (левамизол, гликопин, ликопид). Широкое применение в лечении гнойных заболеваний позвоночника получили препараты иммунной системы и крови (тималин, Т-активин, ронколейкин (IL-2), интерфероны). Среди физических методов иммунокоррекции высокой эффективностью обладают экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмообмен, лейкоцитофорез с инкубированием лейкоцитов антибиотиками или IL-2).

Инфузионно-трансфузионная терапия при лечении гнойных спондилитов должна быть направлена на улучшение микроциркуляции и реологических свойств крови, нормализацию белкового баланса, коррекцию анемии.

Показаниями к оперативному лечению острых гнойных спондилитов являются прогрессирование патологического процесса, продолжающееся несмотря на проводимую комплексную терапию; формирование абсцессов, требующих полноценного дренирования; возникновение и прогрессирование грубой кифотической деформации, нестабильности позвоночника; наличие неврологических нарушений.

В большинстве случаев придерживаются этапной тактики хирургического лечения, которая подразумевает выполнение двух последовательных оперативных вмешательств на задних и передних отделах позвоночника, проводимых, как правило, с интервалом в 10-14 дней. Разграничение оперативных вмешательств на различных отделах позвоночника во времени обосновано правилами асептики. На первом этапе производят заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника с применением ламинарных систем стабилизации. К несомненным достоинствам применения задней стабилизации позвоночника следует отнести: осуществление коррекции деформаций позвоночного столба и создание оптимальных условий для перестройки костных аутотрансплантатов; значительное сокращение сроков постельного режима; отсутствие необходимости внешней иммобилизации позвоночника; возможность отсрочить проведение основной операции у ослабленных больных (как правило, с постсептическим спондилитом) на фоне эффективной антибактериальной терапии. Задняя внутренняя коррекция и фиксация позвоночника может быть и единственным оперативным вмешательством, в том случае, если показанием к ее проведению являются только деформации и нестабильность позвоночника.

Операции на передних отделах позвоночника проводят из традиционных доступов независимо от локализации (стороны) максимальной деструкции тела позвонка. В ходе операции производят удаление костного детрита и резекцию тел пораженных позвонков в пределах здоровой костной ткани. По показаниям выполняют переднюю декомпрессию спинного мозга и его корешков. Содержимое костной полости направляют на гистологическое и микробиологическое исследования. Операционную рану и полости в телах позвонков тщательно промывают растворами антисептиков. В качестве пластического материала для замещения дефектов тел резецированных позвонков целесообразно использовать аутокость. Операционную рану зашивают наглухо с оставлением на несколько суток активного дренажа, подведенного к телам резецированных позвонков. При наличии обширных очагов деструкции и гнойных полостей налаживают систему проточно-промывного дренирования и проводят длительное (до7-10 сут) орошение растворами антисептиков.

В послеоперационном периоде продолжают проведение комплексной терапии. Антибактериальные препараты в течение 4 недель вводят внутривенно, затем назначают таблетированные формы (на срок до 6 недель). Выбор антибактериального препарата для этого этапа лечения целесообразно производить на основании данных микробиологического исследования содержимого резецированного позвонка.

Военно-врачебная экспертиза. Военнослужащие срочной службы, перенесшие гнойный, бруцеллезный и тифозный спондилиты, негодны к военной службе. Годность офицерского состава определяют индивидуально.

Характеризуется инфекционным поражением мелких межпозвонковых суставов, нередко сочетающимся с воспалением крестцово-подвздошных сочленений. Этиология может быть различной (стафилококковая, стрептоокковая инфекция, бруцеллез, ревматизм, грипп, гонорея, и др.). В ряде случаев этиологию заболевания установить не удается. Локализуется процесс чаще в поясничном отделе позвоночника.

линика. Процесс развивается на фоне основного заболевания или в ближайший период после него. Появляются интенсивные боли, носящие распространенный характер, подвижность позвононика ограничена. При осмотре - поясничный лордоз сглажен, определяется ограничение амплитуды движений в позвоночнике. При пальпации можно определить распространенную болезненность остистых отростков поясничных и грудых позвонков и в соответствующих отделах. Дыхательная экскурсия грудной клетки не нарушена. Заболевание протекает на фоне небольшого повышения общей температуры тела (37,5—37,8° С). При исследовании крови нередко определяются лейкоцитоз и увеличенная Рентгенологическое исследование, проводимое в начальных стадиях заболевания, мало способствует установлению диагноза. В далеко зашедших случаях можно выявить сужение суставной щели в мелких межпозвонковых суставах, а также деформирующие изменения в суставных отростках.

Воспаление крестцово-подвздошных суставовв начальном периоде заболевания устанавливают на основании клинических симптомов. При сведении и разведении крыльев подвздошных костей, при сгибании ноги в коленном суставе в положении больного на животе, а также при покашливании возникает боль в сочленениях. В первый период заболевания при рентгенологическом исследовании каких-либо зменений не определяется. В дальнейшем появляются контуров и усиленный субхондральный склероз крестцово-подвздошных сочленений, а иногда - очаги деструкции и даже сочленений.

Лечение. Антибактериальную терапию назначают в зависимости от этиологии заболевания. Всем больным необходимы жесткая постель (щит), тепловые физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации) и массаж. В тех случаях, когда течение заболевания осложняется образованием абсцессов в области дугоотростчатых суставов и крестцово-подвздошных сочленений показаны хирургические вмешательства – дренирование гнойных очагов, резекция костных структур в пределах здоровых тканей.

Военно-врачебная экспертиза. Военнослужащие, страдающие после неэффективного лечения в госпитальных условиях негодны к военной службе.


 

(болезнь Бехтерева)

Заболевание впервые описано В. Бехтеревым в 1892 году под названием «одеревенелость позвоночника», в дальнейшем — (1897) и Мари (1898).

— системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставно-связочного аппарата позвоночника. Течение заболевания хроническое, ведущее к дугоотростчатых суставов и окостенению связочного аппарата позвоночника.

До настоящего времени этиология заболевания неизвестна. Предполагалось ведущее значение в развитии болезни Бехтерева инфекционно-аллергического механизма, вызывающего после переохлаждений активизацию характерного ревматического процесса на фоне латентной инфекции. Последние годы большое значение в патогенезе анкилозирующего спондилоартрита придают генетической предрасположенности, поскольку у 80-95% больных определяют антиген гистосовместимости HLA-B27. Различают центральную форму болзни Бехтерева (поражается только позвоночник) и периферическую (пражаются позвончник, , заболевают преимущественно молодые мужчины в возрасте от 15 до 30 лет

Клиника. Первые признаки заболевания у большинства пациентов проявляются в виде ноющих болей в нижней части спины и ограничения подвижности в поясничном отделе позвоночника. Наиболее сильно болевой синдром и чувство скованности выражены в утренние часы. У 20% пациентов боли в позвоночнике предшествуют явления воспаления периферических суставов. В большинстве случаев процесс начинается с пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений, а затем он распространяется на грудной, и в последнюю очередь - на отделы. Процесс медленно погрессирует и заканчивается анкилозом всего позвоночника. Заболевание обычно протекает на фоне небольшого повышения температуры тела (37—37,5°С). При осмотре определяются скованность всего позвоночника и напряжение длинных мышц спины. Подвижность в пораженных отделах позвоночника резко ограничена. Ранним симптомом сподилоартрита является рунй клетки с затруднением глубокого вдоха. Нередко вследствие этого у больных определяется брюшной тип дыхания. При наступлении анкилоза суставов она полностью отсутствует. С развитием анкилозирования экскурсии грудной клетки могут полностью отсутствовать. заболевания за счет нарастания деформаций позвоночника постепенно меняется внешний вид больного. Резко увеличены кифоз грудного отдела позвоночника и лордоз шейного, верхняя часть туловища наклонена вперед голова опущена книзу, больной смотрит исподлобья Распознаванию заболевания помогают симптомы и пробы и

Симптом тта определяют следующим, оразом. У больно, находящегося в вертикальном положени, отмечают две точкина уровне VII шейного позвонка и на 30 у от расстояние между указанными точками измеряют при максимальном сгибании туловища - у люде оно увели на 4- 5 см, у больных боезнью измненя расстояния не находят. Симптом - в верткальном положении отмечают две точки отростком V, поясичного звонка и на 10 см кверху от него. При сгибании у здоровых людей это расстояние увеличивается на 4—5 см, у больных изменяется незначительно. Проба - при надавливании на места прикрепления X, XI, XII ребер к позвонкам появляется боль. Проба - при надавливании кистью в промежуток между нижними ребрами и гребнем подвздошной кости отмечают сопротивление мышц живота и спины из-за наличия воспаления в межпозвонковых суставах. В большинстве случаев во время активной стадии заболевания существенно увеличена. Может наблюдаться умеренная нормоцитарная анемия, незначительное повышение щелочной фосфатазы, креатинфосфокиназы. Тест на ревматоидный фактор отрицательный.

Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз. В ранние периоды заболевания наблюдается крестцово-подвздошных сочленений, а также мелких межпозвонковых суставов. В более поздние периоды заболевания происходит окостенение связочного аппарата и позвоночник приобретает вид бамбуковой палки.

В зависимости от клинических проявлений и рентгенологической картины выделяют 3 стадии анкилозирующего спондилоартрита – 1) начальную, 2) умеренно выраженных проявлений, 3) позднюю.

Лечение. Комплексное, включающее медикаментозные средства, лечебную гимнастику, направленную на сохранение дыхательной экскурсии грудной клетки, физиотерапевтические процедуры и грязелечение, оказывающее болеутоляющее, десенсибилизирующее и противовоспалительное влияние. Хороший лечебный эффекоказывает применение . Назначают фофрз срризоном, лечебную, дыхательную гимнастику. Больным с выраженным болевым синдромом проводят и, которая уменьшает боль и приостанавливает воспалительную реакцию. Несмотря на проводимые энергичные лечебные мероприятия, только в единичных случаях удается ослабить заболевания. Хирургическое лечение проводят для устранения ортопедических последствий заболевания. При выраженных деформациях позвоночника выполняют корригирующие вертебротомии. В случаях анкилозов крупных суставов проводят операцию .

Военно-врачебная экспертиза. Офицеры и солдаты, страдающие негодны к военной службе.


 

Дегенеративные поражения позвоночника

В настоящее время понятие «дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника» включает целый ряд заболеваний, объединенных общим морфологическим процессом и часто сочетающихся друг с другом. К ним относят: деформирующий спондилез, спондилоартроз, межпозвонковый остеохондроз, которые чрезвычайно распространены среди взрослого населения.

Как правило, дегенеративные заболевания являются следствием инволютивных изменений структур позвоночника; перенесенные травмы позвоночника ускоряют и обостряют этот процесс. Дегидратация пульпозного ядра межпозвонкового диска начинается уже со второй-третьей декады жизни человека и приводит к развитию ряда морфологических изменений, которые характеризуются дегенерацией хряща замыкательных пластинок тел позвонков (хондроз), с последующим переходом патологического процесса на костную ткань замыкательных пластинок (остеохондроз). Дегенерация периферических волокон фиброзного кольца вызывает натяжение прободающих волокон (коллагеновых нитей кольца, переходящих в кость) в месте их прикрепления к замыкательной пластинке и формирование остеофитов (спондилез). Прогрессирование дегенеративного процесса приводит к вторичному поражению дугоотростчатых суставов, а затем к патологическому увеличению суставных отростков (остеоартроз). Возникновению и прогрессированию дегенеративных заболеваний способствуют острые и хронические травмы, аномалии развития, деформации позвоночника, эндокринные и аутоимунные заболевания.

Деформирующий спондилез

Деформирующий спондилез возникает в результате дегенеративного поражения фиброзного кольца межпозвонкового диска. При развитии дегенеративных изменений диска происходит перераспределение нагрузки путем образования добавочных опорных структур - костных бахромчатых разрастаний, исходящих из места прикрепления продольных связок, которые как бы окаймляют межпозвонковый диск. Эти разрастания и являются анатомическим субстратом деформирующего спондилеза. Для деформирующего спондилеза характерно медленно прогрессирующее, доброкачественное течение. Клиническая картина зависит от локализации остеофитов и их взаимоотношений со спинным мозгом и его корешками. При отсутствии компрессии невральных структур заболевание часто протекает бессимптомно и не отражается на трудоспособности больных. Довольно часто деформирующий спондилез является рентгенологической находкой при обследовании пациентов по поводу других заболеваний. При этом выявляют на телах нескольких позвонков. В грудном отделе они лучше видны на боковых ретгенограммах, в поясничном - как на боковых, так и на . Отличительной особенностью костных разрастаний при деформирующем спондилезе является их ориентация перпендикулярно к оси позвоночника и отсутствие тенденция к слиянию между собой.

Болезнь Форестье - «старческий анкилозирующий гиперостоз», приводящий к оссификации и утолщению передней продольной связки на протяжении шейногрудного отдела позвоночника. Часто рассматривается как разновидность деформирующего спондилеза. В основе заболевания лежит аутоиммунный неспецифический воспалительный процесс. На рентгенограммах определяется утолщение передней продольной связки и ее слияние с вентральной поверхностью тел позвонков, при этом высота межпозвонковых промежутков не уменьшается. Клинически болезнь Форестье проявляется только ограничением амплитуды движений в пораженном отделе позвоночника. Гораздо тяжелее заболевание протекает при оссификации задней продольной связки («задний» Форестье). Ее утолщение приводит к прогрессирующему стенозу позвоночного канала, сдавлению спинного мозга, миелопатии и тяжелым неврологическим расстройствам.

Болезнь Баструпа. При болезни Баструпа происходит резкое уменьшение расстояния между остистыми отростками нижних поясничных позвонков, вследствие чего между ними образуются ложные суставы и развивается гранулематозная реакция в окружающих мягких тканях. Заболевание объясняется отсутствием ой связки ниже IV поясничного позвонка у некоторых индивидов. Вследствие этого межостистая связка на уровне 4- L5 подвератся быстрой дегенерации. Пациентов беспокоит боль в поясничной области при разгибании. На спондилограммах определяются близко расположенные «целующиеся» остистые отростки.


 

Спондилоартроз

Спондилоартрозом называют деформирующий остеоартроз дугоотростчатых суставов позвоночника. При спондилоартрозе происходит деструкция хрящевого покрова суставов и его замещение соединительной тканью. Субхондральный слой претерпевает склеротические изменения, суставные площадки отростков увеличиваются за счет костных разрастаний. В качестве самостоятельной нозологической единицы спондилоартроз встречается редко. Увеличение площади суставной поверхности дугоотростчатых суставов чаще рассматривают как проявление механизмов адаптации позвоночника к новым статическим нагрузкам при ряде заболеваний (остеохондроз, сколиоз). Нарушение взаимоотношений в дугоотростчатых суставах поясничного отдела позвоночника при спондилоартрозе нередко является причиной дегенеративных спондилолистезов. Резкое увеличение размеров суставных отростков позвоночника приводит к стенозу (сужению) позвоночного канала и компрессии нервных структур.

Дегенеративный стеноз позвоночного канала. В последние годы, рассматривая дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника, дегенеративный стеноз позвоночного канала нередко выделяют как отдельную нозологическую единицу. В отличие от врожденного сужения, уменьшение размера позвоночного канала при этом заболевании происходит в результате приобретенных дегенеративных изменений структур межпозвонковых соединений (гипертрофии межпозвонковых суставов, желтых связок, протрузий межпозвонковых дисков с кальцификацией фиброзного кольца).

Выделяют центральную и локальную (латеральную) формы дегенеративного стеноза позвоночного канала. Для центральной формы характерно уменьшение поперечного размера позвоночного канала, при локальной форме происходит сужение бокового кармана (промежуток между задней поверхностью тела позвонка и передней поверхностью дугоотростчатого сустава, через который спинномозговой корешок проходит из позвоночного канала к межпозвонковому отверстию) или стеноз межпозвонкового отверстия.

Клиническая картина при дегенеративных стенозах позвоночного канала зависит от формы заболевания и степени сдавления невральных элементов. Латеральные стенозы, как правило, приводят к компрессии одного нервного корешка, с соответствующей симптоматикой. При центральном стенозе компрессии подвергаются все корешки «конского хвоста», проходящие в позвоночном канале на уровне сужения. В этом случае формируется симптомокомплекс компрессионной полирадикуло(миело)ишемии (боль в поясничной области, иррадиирующая в ноги, гипостезия кожи нижних конечностей, перемежающаяся нейрогенная хромота). При выраженных стенозах нередко возникают нарушения функций тазовых органов (склонность к запорам, нарушение мочеиспускания). У пациентов старшего возраста необходимо проводить дифференциальную диагностику между сосудистой и нейрогенной хромотой. Для последней характерно исчезновение боли в ногах в положении стоя или легком наклоне туловища вперед (за счет увеличения размера позвоночного канала). При нейрогенной перемежающейся хромоте у пациентов не находят нарушений пульсации периферических артерий и признаков хронической сосудистой недостаточности.


 

Межпозвонковый остеохондроз

Это дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, в первую очередь межпозвонковых дисков, сопровождающееся их деформацией, уменьшением высоты, расслоением фиброзного кольца и смещением пульпозного ядра.

Нередко патологические изменения в межпозвонковых дисках служат «пусковым» фактором для дегенерации остальных структур позвоночника. В настоящее время многие ортопеды рассматривают межпозвонковый остеохондроз, сегментарную нестабильность, артроз дугоотростчатых суставов и стеноз позвоночного канала как последовательные этапы одного морфологического процесса.

Прогрессирующее течение межпозвонкового остеохондроза приводит к различным патологическим состояниям, определяющим клиническую картину на разных стадиях заболевания.

1. Сегментарная нестабильность. Наиболее раннее функциональное проявление дегенерации межпозвонкового диска в виде патологической низкоамплитудной сегментарной гипермобильности. Избыточная подвижность в позвоночном сегменте приводит к натяжению капсулы и синовиальной оболочки дугоотростчатых суставов, что проявляется локальной болью в пораженном отделе позвоночника. Кроме того, раздражение структур вегетативной нервной системы, иннервирующей заднюю треть межпозвонковых дисков (в частности n. sinuvertebralis) вызывает различной степени нарушения кровоснабжения в регионарных зонах.

2. Потеря высоты межпозвонкового диска. Прогрессирующее снижение высоты межпозвонкового диска приводит к инклинации суставных отростков (смещение суставных поверхностей относительно друг друга вдоль продольной оси позвоночника). При этом вышележащий позвонок смещается книзу и кзади (ретролистез). Значительная инклинация суставных отростков существенно уменьшает вертикальный размер межпозвонкового отверстия, что может привести к компрессии соответствующего нервного корешка в этой зоне.

3. Протрузия межпозвонкового диска. Для этой стадии характерно резкое снижение тургора межпозвонкового диска и выбухание фиброзного кольца диска в просвет позвоночного канала при осевых нагрузках на позвоночник. Протрузия фиброзного кольца, как правило, происходит в задних и задне-наружных отделах фиброзного кольца, которые являются наименее прочными. При длительном существовании протрузии межпозвонкового диска в эпидуральной клетчатке происходит образование фиброзных тяжей, способных деформировать дуральный мешок и спинномозговой корешок .

4. Грыжа межпозвонкового диска. При грыже межпозвонкового диска происходит смещение пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца. В зависимости от расположения в горизонтальной плоскости выделяют срединные, парамедианные, фораминальные и экстрафораминальные грыжи. Изменения в дисках сопровождаются дегенерацией смежных замыкательных пластинок, что нередко приводит к грыжевым выпячиваниям диска в губчатое вещество тела позвонка (грыжа Для грыж Шморля характерно бессимптомное течение.

Рентгенологическое исследование при остеохондрозе позвоночника выявляет сужение межпозвонковых промежутков, неровные контуры замыкательных пластинок и незначительные разрастания по их краям, признаки обызвествления студенистого ядра или фиброзного кольца, «вакуум феномен» (щелевидные просветления в передних отделах дисков), грыжи Шморля. Функциональная рентгенография (наклоны вперед и назад, в стороны) позволяет обнаружить различные формы нестабильности позвоночника. На функциональных рентгенограммах признаком гипермобильности являляется увеличение (при разгибании) или уменьшение (при сгибании) высоты передних отделов межпозвонкового диска в исследуемом сегменте более чем на 1/4, по сравнению с соседними. Нестабильность в исследуемом позвоночном сегменте констатируют при наличии смещения тел смежных позвонков относительно друг друга на 3 мм и более. Позитивная миелография (рентгенография с контрастированием подоболочечных пространств) выявляет уровень и степень сужения позвоночного канала, а в некоторых случаях источник компрессии нервно-сосудистых элементов. Компьютерная томография позвоночника при дегенеративных заболеваниях позвоночника позволяет определить передне-задний и поперечный размеры позвоночного канала, ширину «бокового пространства», толщину желтой связки, размер межпозвонкового отверстия. Магнитная резонансная томография является одним из самых информативных методов диагностики при остеохондрозе позвоночника и дает возможность оценить состояние межпозвонкового диска (на томограммах в режиме «Т2» пораженные дегенеративным процессом диски имеют темный цвет); выявить протрузии и грыжи дисков, а также уточнить их взаимоотношения со структурами позвоночного канала. Электромиография позволяет оценить нервно-мышечную проводимость и определить уровень компрессии нервного корешка. Электрофизиологические исследования включают оценку скорости проведения по чувствительным и двигательным нервам верхних и нижних конечностей, оценку параметров F- волны и Н- рефлекса, произвольной мышечной активности.

Клиника. Основными патологическими факторами, определяющими клиническую картину при остеохондрозе позвоночника являются нестабильность позвоночно-двигательного сегмента и компрессия нейрососудистых элементов. При поражении шейного отдела позвоночника в начале заболевания пациенты предъявляют жалобы на боль в шее, усиливающуюся при движениях головой. При вовлечении в патологический процесс нервных корешков, в зависимости от уровня поражения, отмечается иррадиация боли в область верхнего края лопатки, надплечья, левую половину грудной клетки (С4), по наружной поверхности плеча (С5), в предплечье с распространением на 1 и 2 пальцы кисти (С6). Интенсивность отраженной боли увеличивается при форсированном боковом наклоне головы (симптом Шпурлинга). Наблюдают гипостезию в зонах иннервации нервных корешков, ослабление или утрату сухожильных рефлексов. Характерные комплексы симптомов, обусловленные остеохондрозом шейного отдела позвоночника, нередко выделяют в виде синдромов (вегето-висцеральный, вегетативно-сосудистый, передней лестничной мышцы, плечелопаточный периартроз, плечевой эпикондилит, синдром позвоночной артерии). Вегето-висцеральный синдром проявляется болью в области сердца и между лопаток, которая резко усиливается при движениях головы и руки и не купируется приемом нитроглицерина. В отличие от истинной стенокардии, признаки ишемии миокарда на ЭКГ отсутствуют. Синдром передней лестничной мышцы обусловлен продолжительной сплетения и подключичных сосудов напенноередичной мышей или шейным ребром. Пациентов беспокоит интенсивная боль и тяжесть в руке, усиливающаяся при ее отведении. Отмечают припухлость в надключичной ямке, болезненность и напряжение передней лестничной мышцы. На пораженной стороне кожа кисти ый оттенок, определяется гипотермия кисти. После нвокаиновой блокады лесничной мышцы боли и парестезия в руке исчезают, что способствует установлению правильного диагноза. Для синдрома плечелопаточного периартроза характерна боль в области плечевого сустава и возникновение приводящей контрактуры плеча. При обследовании отмечают атрофию мышц надплечья и определяют болезненную точку в проекции большого бугорка плечевой кости. Плечевой эпикондилит проявляется стойкой болью в области надмыщелка плеча (чаще страдает наружный надмыщелок). Боль усиливается при сжатии кисти в кулак, рукопожатии. В основе синдрома позвоночной артерии синдром лежит артроз на уровне С4-С5, С5-С6 сегментов, приводящий к ее . Пациентов беспокоит головная боль, шум в ушах, снижение зрения («туман перед глазами тошнота, глоточные симптомы глоточные парестезии). При резкой перемене положения головы возникают головокружения, иногда кратковременная потеря сознания вследствие нарушения кровоснабжения в бассейне позвоночной артерии.

Для остеохондроза грудного отдела позвоночника характерны локальные вертеброгенные боли, симптом торакалгии, а также вегето-висцеральные синдромы с иррадиацией боли в область лопатки, сердца, живота, паха).

На ранних стадиях остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника пациентов беспокоит боль в поясничной области, возникающая при длительной физической и статической нагрузках в результате сегментарной нестабильности. При осмотре нередко обнаруживаются статические нарушения в виде выпрямления поясничного лордоза и напряжения длинных мышц спины. Во время пальпации определяется боль при надавливании на остистые отростки и паравертебральные точки.

В случае возникновения грыжи межпозвонкового диска к описанной выше картине присоединяются неврологические нарушения. Клинические проявления грыжи межпозвонкового диска зависят от ее уровня, локализации, размера, взаимоотношений со структурами позвоночного канала. Наиболее часто возникают грыжи межпозвонковых дисков L4-L5, L5-S1 с компрессией L5 и S1 корешков. Пациенты предъявляют жалобы на выраженную простреливающую боль в ноге, при этом люмбалгия, беспокоившая их ранее, нередко исчезает. Неврологическое обследование позволяет определить нарушения чувствительности кожи, ослабление сухожильных рефлексов с нижних конечностей, снижение силы подошвенного (S1) или тыльного сгибания стопы и ее первого пальца (L5). Характерен тест подъема выпрямленной ноги (ПВН) – появление или усиление боли по задней или задне-наружной поверхности бедра и голени во время подъема выпрямленной ноги, которая возникает вследствие натяжения седалищного нерва. У части больных возникает рефлекторный анталгический сколиоз, направленный в сторону смещенного диска (гомолатеральный) или противоположную (гетеролатеральный). При больших срединных грыжах межпозвонковых дисков в результате сдавления дурального мешка наблюдаются признаки поражения корешков, нарушения функций тазовых органов по периферическому типу.

Лечение. Комплекс мероприятий консервативного лечения пациентов с дегенеративными поражениями позвоночника включает:

1. Ограничительный режим (иммобилизация позвоночника с использованием шейных и пояснично-крестцовых полужестких корсетов, в некоторых случаях палатный или постельный режим).

2. Медикаментозная терапия (неспецифические противовоспалительные препараты, дезагреганты, седативные средства, витамины группы В).

3. Лечебные новокаиновые блокады (по показаниям).

4. Физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, амплипульс, фонофорез с гидрокортизоном и др.).

5. Тракционная терапия (вытяжение позвоночника на наклонной плоскости, подводное вытяжение, вытяжение шейного отдела позвоночника при помощи специальных аппаратов).

6. Лечебная физкультура, направленная на формирование мышечного «корсета» вокруг позвоночника; массаж; электромиостимуляция, мануальная и рефлексотерапия.

Оперативное лечение пациентам с грыжами межпозвонковых дисков и дегенеративными стенозами позвоночного канала показано в тех случаях, когда комплексная консервативная терапия не имеет эффекта. Основными задачами хирургического вмешательства являются устранение компрессии невральных элементов позвоночного канала, коррекция анатомических взаимоотношений и фиксация пораженных двигательных сегментов с применением транспедикулярной и костно-пластической стабилизации позвоночника.

Военно-врачебная экспертиза. При распространенном деформирующем спондилезе с наличием массивных костных разрастаний по краям тел позвонков, со значительным ограничением подвижности в позвоночнике и выраженными вертеброгенными неврологическими нарушениями военнослужащие всех категорий не годны к военной службе. При начальных (ограниченных тремя позвоночными сегментами) явлениях дегенеративных поражений позвоночника призывники годны к военной службе с незначительными ограничениями. Годность военнослужащих, проходящих военную службу по контракту определяется индивидуально.

You are here: Главная Лекции Травматология Аномалии развития, заболевания и последствия травм позвоночника