Военное образование в России

Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов - Эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование прочно вошло в арсенал современного лечения заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава. Ежегодно в мире имплантируют около 1 млн эндопротезов тазобедренного сустава и 640 тысяч - коленного. Эндопротезирование выполняют по поводу поздних стадий деформирующего артроза различной этиологии, последствий асептического некроза головки бедренной кости, ложного сустава шейки бедренной кости, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и переломов области тазобедренного сустава. Целью операции является устранение боли и улучшение функции сустава.

Типы эндопротезов. Существуют однополюсные, биполярные и тотальные эндопротезы тазобедренного сустава. Однополюсные протезы применяют у пожилых больных (как правило, старше 75 лет) с переломами шейки бедренной кости и небольшой физической активностью. Отличительной особенностью этих протезов является отсутствие вертлужного компонента, металлическая головка контактирует с хрящом вертлужной впадины. Отрицательной стороной применения однополюсных протезов является постепенное стирание хряща вертлужной впадины с протрузией головки в полость малого таза. Конструктивной особенностью биполярных протезов является наличие двух головок, вращающихся одна в другой. Внешняя головка по своему размеру соответствует размерам вертлужной впадины, а внутренняя головка имеет стандартный диаметр 28 или 32 мм. Показаниями к использованию этих протезов являются медиальные (субкапитальные) переломы бедренной кости у пожилых больных, которые вели до травмы активный образ жизни. Конструкция этих эндопротезов имеет следующие преимущества (в сравнении с однополюсными): при дегенеративном поражении хряща вертлужной впадины и ограничении подвижности внешней головки, движения в суставе происходят за счет вращения внутренней головки. При наличии болевого синдрома возможно удаление внешней головки и установка стандартного вертлужного компонента (под головку 28 или 32 мм).

Тотальные эндопротезы включают вертлужный компонент, бедренный и головку. Существуют протезы цементной и бесцементной фиксации, а так же их комбинации. Имплантаты бесцементной фиксации первоначально фиксируются за счет плотной посадки в костную ткань во время операции. Последующая стабилизация имплантата достигается врастанием костной ткани в неровности или специальное покрытие протеза. Поэтому имплантаты должны иметь плотный контакт с поверхностью костной ткани и соответствующее покрытие.

Эндопротезы цементной фиксации крепятся в кости посредством быстротвердеющей пластической массы, выполненной на основе метилметакрилата, которая располагается между протезом и костью и заполняет все пространства в ней.

Техника операции. При первичном эндопротезировании наибольшее распространение получили передне-латеральный, прямой латераль­ный и задний доступы к тазобедренному суставу без отсечения большого вертела. Латеральный доступ. Операцию проводят в положении больного на здоровом боку. Таз пациента располагают перпендикулярно поверхности операционного стола. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают на 4-5 см выше верхушки большого вертела и продолжают вниз по наружной поверхности бедра. Широкую фасцию бедра рассекают на всем протяжении раны после ее предварительной мобилизации. Ягодичные мышцы и латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра отделяют от кости субпериостально при помощи распатора. Капсулу сустава иссекают в пределах видимости. Вывихивают головку бедренной кости и выполняют остеотомию шейки бедра с удалением головки. Удаляют хрящ вертлужной впадины при помощи сферических фрез до обнажения кровоточащей губчатой костной ткани. Рассверливание проводят под углом 40- 45° по отношению к горизонтальной плоскости и 10-15° антеверсии. При планировании имплантации бесцементной чашки эндопротеза на этом подготовка вертлужной впадины заканчивается. Если планируют установку цементной чашки, необходимо сформировать тупые каналы для лучшей фиксации костного цемента. Оптимальным положением вертлужного компонента является: 45° отведения и 10-15° сгибания кпереди (антеверсия). Для достижения первичной плотной посадки при установке бесцементной чашки размер имплантата должен превышать внутренний диаметр вертлужной впадины после обработки фрезами. Эта разница в размерах колеблется от 1 до 4 мм в зависимости от плотности костной ткани. Чаще она составляет 2 мм. При установке цементной чашки разница между внутренним диаметром вертлужной впадины и размером полиэтиленовой чашки должна составлять 4-6 мм из расчета величины цементной мантии.

Для подготовки мозговой полости бедренной кости удаляют губчатую костную ткань из вертельной области (начиная от верхушки большого вертела) при помощи коробчатого остеотома. Задают направление для ножки эндопротеза под углом 15° антеверсии. Дальнейшая техника операции зависит от выбранного типа протеза. При установке бесцементной ножки рассверливают мозговую полость сверлами до кортикальной пластинки. Диаметр последнего сверла является ориентиром для окончательного размера бедренного рашпиля, а значит и ножки протеза. По достижении плотной посадки рашпиля удаляют направляющую ручку, одевают пробную шейку и тест-головку на оставшийся в бедренном канале рашпиль, вправляют головку бедра и проверяют стабильность сустава путем выполнения сгибательно-разгибательных, ротационных движений, отведения и приведения.

Для установки цементной ножки начинают формирование ложа протеза при помощи бедренных распаторов после вскрытия мозговой полости коробчатым остеотомом. Распатор, который плотно вошел в проксимальную часть бедра, служит ориентиром размера протеза. Цементная мантия обеспечивает заполнение всех неровностей и плотную посадку имплантата. Все последующие манипуляции по подбору головки бедра и определению стабильности сустава идентичны описанным ранее. Устанавливают костную или полиэтиленовую пробку в канале бедренной кости после удаления бедренного рашпиля. Пробка препятствует распространению костного цемента в дистальном направлении. При установке цементной ножки особое внимание уделяют технике цементирования бедренного канала. После того как была установлена костная или полиэтиленовая пробка, костномозговую полость тщательно промывают и высушивают. Костный цемент вводят ретроградно при помощи цементного шприца. Устанавливают ножку эндопротеза и удерживают в правильном положении до полной полимеризации цемента.

При установке бесцементной ножки протеза размер последнего рашпиля соответствует размеру имплантата, который плотно внедряют в подготовленное для него ложе. Первичная стабилизация протеза достигается тем, что размер имплантата на 1-1,5 мм больше размера соответствующего рашпиля за счет нанесенного на ножку покрытия.

Устанавливают выбранную головку, вправляют ее и проверяют стабильность. Рану ушивают с установкой активного дренажа на 24-48 час.

Активизируют больных на следующий день. Выполняют легкие сгибательные движения в тазобедренном суставе, изометрическое напряжение мышц, присаживание в постели, дыхательную гимнастику до удаления дренажных трубок. После их удаления больные ходят с помощью костылей. Обращают внимание на правильное положение ноги с целью профилактики вывихов головки бедра. При эндопротезировании с цементной фиксацией больные начинают ходить с тростью через 6-8 недель, при бесцеметной фиксации этот срок увеличивают до 3 мес.