Военное образование в России

Новости и учебные материалы

Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов

 

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ

 

Артрозы (деформирующие артрозы) — распространенное дегенеративно-дистрофическое поражение суставов различной этиологии. Частота заболевания крупных суставов составляет 347 случаев на 10 тыс. жителей обоего пола. Частота их увеличивается у пожилых людей. У женщин заболеваемость в 3,5 раза выше, чем у мужчин. Различают первичные артрозы, развивающиеся без видимых причин и — вследствие травмы, воспалительных заболеваний, асептического некроза, врожденной и др. При первичных артрозах поражаются несколько суставов, при вторичных, как правило, один.

Этиология и патогенез. Заболевание развивается вследствие статических перегрузок, микротравм, патологии синовиальной оболочки, эндокринных расстройств (увеличение активности гормона гипофиза, снижение функции половых желез и щитовидной железы), сосудистых нарушений (асептический некроз), врожденных предрасполагающих факторов (дисплазия).

Ведущая роль в патогенезе заболевания принадлежит несоответствию нагружаемых суставных поверхностей сочленяющихся костей, в результате чего происходит перегрузка отдельных их участков. Синовиальная жидкость является не только «смазкой» для сустава, но прежде всего обеспечивает питание суставного хряща. Патология синовиальной оболочки сопровождается изменением синовиальной жидкости. Согласно существующим гипотезам метаболизм хряща может страдать вследствие увеличения активности лизосомальных ферментов, разрушающих его, секреторной недостаточности хондроцитов, что ведет к убыли протеогликанов из основного вещества, подавлению их синтеза хондроцитами, изменению мик­ро­цирку­ляции в околосуставных тканях - синовиальной оболочке и эпифизах, обусловливающих нарушение питания хряща и его дезорганизацию, изменение структуры коллагена с уменьшением устойчивости его к ме­­ханической нагрузке. Результатом этого является разрыв коллагеновой сети и выход протеогликанов из хряща. К указанным нарушениям метаболизма хондроцитов приводят генетические, эндокринные, нейрогенные, циркуляторные, диспластичес­кие, травматические факторы. Степень участия перечисленных факторов в развитии коксартроза различна.

изменения характеризуются прогрессирую­щи­ми дистрофическими и некротическими процессами в суставном хряще, вторичными изменениями в субхондральной костной ткани с последующей деформацией суставных концов костей. Наиболее типичными проявлениями являются образование остеофитов по краям суставных поверхностей. Полагают, что эти изменения носят компенсаторный характер поскольку увеличивают площадь контакта сочленяющихся поверхностей и уменьшают нагрузку на единицу площади сустава.

Клиника. Больных беспокоит боль в суставе, которая усиливается при движениях и после физической нагрузки. При начальных проявлениях заболевания подвижность в суставе ограничена незначительно, по мере процесса контрактура увеличивается.

Диагноз артроза подтверждают рентгенологическим исследованием. При посттравматическом артрозе выполняют компьютерную томографию.

На основании данных выделяют три стадии заболевания. 1 стадия — незначительное заметное сужение щели сустава в местах наибольшей нагрузки и незначительная деформация суставных поверхностей; 2 стадия — отчетливое сужение щели сустава, деформация суставных концов костей и выраженные костные разрастания; III стадия — значительная деформация сочленяющихся поверхностей с нарушением формы суставного конца, склерозом и образованием полостей. Наиболее часто артроз развивается в тазобедренном и коленном суставах.


Деформирующий артроз тазобедренного сустава

 

 

Деформирующий артроз тазобедренного сустава развивается на почве дисплазии сустава (врожденные подвывихи), последствий головки бедренной кости и ее асептического некроза, а также после переломов области тазобедренного сустава. При врожденных подвывихах коксартроз является следствием перегрузки части суставной поверхности головки бедренной кости (перегрузочные артрозы). В этих случаях на единицу площади нагружаемой части головки приходится нагрузка, превышающая нормальную в 10—20 раз В начале заболевания появляется боль в суставе к концу дня. Затем она беспокоит и в течение дня и нередко в коленный сустав. С течением времени развивается подвывих головки бедренной кости, сопровождающийся порочной установкой ноги. Последняя занимает положение сгибания, наружной ротации и приведения. Возникает контрактура тазобедренного сустава. Увеличивается поясничный лордоз вследствие сгибательной контрактуры. Появляется боль в поясничном отделе позвоночника. При рентгенографии определяют характерные признаки ацетабулярной дисплазии - уплощение вертлужной впадины, наклон крыши в краниальном направлении, подвывих головки бедренной кости с развитием нижнего остеофита и признаки деформирующего артроза.

При артрозах, развивающихся на почве асептического некроза головки бедренной кости, больных беспокоит боль различной локализации (нередко больные длительное время лечатся по поводу остеохондроза поясничного отдела позвоночника или гонартроза). Диагноз устанавливают после лучевого обследования, в т.ч. магнитно-резонансной томографии. Заболевание проходит несколько стадий и завершается деформацией головки бедренной кости в месте ишемии и остеонекроза - как правило, это передне-верхний квадрант головки бедренной кости. Изменения в вертлужной впадине носят вторичный характер и связаны с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей.

Лечение деформирующего артроза тазобедренного сустава. Установлено, что консервативная терапия приносит временное субъективное облегчение, а заболевание продолжает прогрессировать. Поэтому проблема лечения артрозов тазбедренного сустава заключается в диагностике заболевания и оперативном вмешательстве на ранних стадиях. Все оперативные вмешательства на тазобедренном суставе можно разделить на две группы: с сохранением тазобедренного сустава или его полной реконструкцией. К первой группе хирургических вмешательств относят костно-пластическое замещение участков остеонекроза, денервацию и декомпрессию тазобедренного сустава, остеотомию проксимального отдела бедренной кости, надвертлужную ацетабулопластику (создание костного навеса, остеотомию таза по Хиари), периацетабулярную остеотомию. Полная реконструкция тазобедренного сустава предполагает обездвиживание (артродез) либо тотальное эндопротезирование сустава. Выполнение органосохраняющих операций направлено на предупреждение (при ацетабулярной дисплазии) дегенеративно-дистрофических изменений в суставе, либо на предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания. Своевременное и правильно выполненное хирургическое вмешательство ликвидирует болевой синдром при сохранении амплитуды движений. Нередко ремиссия достигает 10-15 лет. Целью оперативного вмешательства (остеотомия проксимального отдела бедренной кости или реконструкция вертлужной впадины) является изменение биомеханики сустава за счет выведения под нагрузку здоровых участков головки бедренной кости, коррекци положения конечности (при фиксированной контрактуре сустава), улучшение головки бедренной кости (вследствие уменьшения венозного стаза и врастания сосудов в зону остеотомии), головки бедренной кости за счет пересечения эндоста и периоста, разгрузка сустава за счет мышечной декомпрессии.

 


 

 

Операция межвертельной остеотомии (МВО)

В зависимости от изменения положения головки во фронтальной плоскости различают варизирующую и вальгизирующую остеотомию бедренной кости. Варизирующая межвертельная остеотомия приводит к смещению большого вертела вверх и кнаружи, ротации головки вниз, при этом улучшается конгруэнтность суставных поверхностей и уменьшается напряжение мышц, окружающих тазобедренный сустав. Варизирующая остеотомия показана больным с небольшой степенью дисплазии (центральный угол не менее 15-20 градусов), сферической формой головки (при условии отсутствия ее деформации) и шеечно-диафизарным углом более 135 градусов. При комбинации варизирующей остеотомии с медиализацией дистального отломка на 10-15 мм происходит дополнительное расслабление мышц, увеличивается площадь контакта головки и вертлужной впадины. Для улучшения конгруэнтности суставных поверхностей нередко варизацию дистального отломка дополняют его разгибанием. Отрицательными сторонами этой операции являются укорочение ноги, слабость ягодичных мышц, и как следствие - хромота.

Вальгизирующая межвертельная остеотомия показана больным с уменьшенным шеечно-диафизарным углом, преимущественным поражением латеральных отделов сустава при условии хорошей его конгруэнтности (центральный угол больше 25 градусов), сохранении амплитуды сгибательно-разгибательных движений в пределах 80-90 градусов и наличии нижнего остеофита головки бедренной кости. Вальгизирующая межвертельная остеотомия приводит к ротации головки кнаружи, при этом большой вертел смещается латерально и нагрузка ложится на внутренние отделы головки бедренной кости и нижний остеофит. Недостатками операции являются удлинение ноги, значительная деформация проксимального отдела бедра, что создает определенные трудности при последующем эндопротезировании.

Техника операции. Наркоз или эпидуральная анестезия. В положении больного на здоровом боку наруж­ным линейным разрезом длиной 15 см обнажают вертельно-подвертельную область бедренной кости, наружную порцию (vastus lateralis) четырехглавой мышцы бедра отделяют от основания большого вертела. При наличии контрактуры сустава и необходимости мобилизации головки бедренной кости доступом между средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фас­цию бедра, обнажают и рассекают капсулу тазобедренного сустава по передней поверхности. Рассечение нижнего и заднего отделов капсулы завершают уже после МВО и отведения прок­си­мального отломка. Для последующей правильной ориентации отломков в большой вертел по направителю вводят ориентирующую спицу, которая во фронтальной плоскости располагается под углом, рассчитанным для положения дистального отломка (при вальгизирующей остеотомии) и параллельно диафизу бедренной кости в сагиттальной плоскости.

При необходимости варизации дистального отломка спица вводится параллельно диафизу. При помощи проводника над малым вертелом проводят проволочную пилку Джигли, которой выполняют межвертельную остеотомию бедренной кости в поперечном или косо-поперечном направлениях. При сопоставлении отломков в одной из плоскостей под углом более 10-15° для лучшей адаптации костных фрагментов осциллирующей пилой проводят соответствующую клиновидную остеотомию дистального отломка. Направление остеотомии и высоту основания клина рассчитывают по скиаграмме. При сгибательно-валь­гизи­ру­ю­щей МВО основание клина направлено кнаружи и кпереди, при разгибательно-вальгизирующей - кнаружи и кзади и т.д. Если отломки сопоставляют под углом менее 10-15, то клин не иссекают. Плотное соприкосновение отломков достигают сминанием губчатой костной ткани при компрессии отломков на пластине с помощью контрактора. Положение ротации ноги контролируют по ориентации пятки на седалищный бугор либо путем нанесения вертикальных рисок на бедренной кости. После МВО в проксимальном отломке (большом вертеле) формируют канал узким долотом-направителем, который должен располагаться параллельно спице. В случае выполнения вальгизирующей остеотомии в сформированный канал внутрикостно вводят изогнутую пластину, при необходимости дополнительной коррекции в сагиттальной плоскости - углообразную, но таким образом, чтобы изгиб пластины приходился на линию остеотомии. Затем в отверстие заостренной части пластины, выступающей над верхушкой большого вертела, ввинчивают стопорный винт. Отломки репонируют таким образом, чтобы дис­тальный располагался по отношению к центральному под углом, заданным расположением накостной части пластины и фиксируют ее 4-5 винтами. Рану дренируют и зашивают послойно. Внешнюю иммобилизацию не применяют.

При лечении диспластического коксартроза со значительным недопокрытием головки бедренной кости применяют операции, направленные на создание покрытия головки (остеотомия таза по Хиари, создание костного навеса, периацетабулярная остеотомия и др.).

 


 

 

Операция остеотомии таза по Хиари

Суть остеотомии таза по Хиари заключается в дугообразной остеотомии тела подвздошной кости на уровне прикрепления капсулы тазобедренного сустава, а также медиализации сустава. При этом опил подвздошной кости располагают на капсуле сустава, которая постепенно подвергается метаплазии и превращается в грубоволокнистый суставной хрящ. Операция возможна при любом центральном угле у взрослых пациентов (триангулярный хрящ должен быть закрыт). Операция не достигает своей цели при значительном подвывихе головки бедренной кости вверх (на этом уровне крыло подвздошной кости резко истончено) и большом исходном недопокрытии головки (максимальная зона перекрытия за счет смещения тела подвздошной кости составляет 2 см). Недостатками этой операции является медиализация сустава, в результате чего возникает деформация таза и слабость ягодичных мышц.

Техника операции. Доступом Смит-Петерсона (разрез кожи от передней трети гребня подвздошной кости до передне-верхней ости и далее вниз до уровня основания большого вертела) послойно обнажают надвертлужную область и тело подвздошной кости со стороны малого таза. Уровень пересечения кости определяется кра­ем капсулы сустава и уточняется интраоперационной рентгенографией. Проводят пилку Джигли вокруг тела подвздошной кости на уровне седалищной вырезки с помощью проводника. Выполняют остеотомию в поперечном направлении или слегка дугообразно без обнажения сустава. Костные отломки смещают при помощи эле­ватора на половину, иногда на две трети поперечника кости и фиксируют спонгиозным винтом. Рану дренируют и за­ши­вают послойно. Внешнюю иммобилизацию не применяют. Активизируют больных на 2-е сутки после операции. Начинают пассивную щадящую разработку движений с 6-8 дня, а активную - после снятия швов. Разрешают ходьбу при помо­щи костылей, без нагрузки на ногу до консолидации отломков. Дозированную нагрузку на ногу разрешают с 6-8 нед и доводят до полной к 3-4 мес после операции при условии сращения костных фрагментов в области остеотомии. Проводя­т ЛФК, массаж, электромиостимуляцию. Заключительный этап восстановительного лечения проводят в условиях реабилитационного центра. Для восстановления мышц тазового пояса требуется 12-14 мес.

 


 

 

Операция надвертлужной ацетабулопластики

В тех случаях, когда имеется большое недопокрытие головки бедренной кости или ее высокое расположение, компенсируют дефицит покрытия путем создания костного навеса. В основе этой операции лежит транспозиции участка крыла подвздошной кости (в свободном виде или на питающей ножке) в костный паз над головкой бедренной кости с размещением костного трансплантата над капсулой сустава. Операцию выполняют при любом угле Виберга и любой степени подвывиха головки бедренной кости, а также при сохранении конгруэнтности сустава. Применяют капсулотомию и внутрисуставные манипуляции. Оперативное вмешательство не вызывает медиализации сустава.

Техника операции. В положении больного на здоровом боку фигурным разрезом по греб­ню подвздошной кости до передне-верхней ости и далее к большому вер­телу пос­лойно выделяют мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, от мес­та вхождения сосудисто-нервного пучка до прикрепления к кости. Далее дос­тупом по межмышечной борозде обнажают капсулу тазо­бедренного сус­та­ва и определяют размер недопокрытия головки бедренной кости. При значи­тельном подвывихе головки бедра наблюдается рез­кое истончение, а мес­тами и перфорация фиброзной капсулы сустава. В этом случае через дефекты кап­сулы производят осмотр сустава, в ходе кото­ро­го нередко выявляют внутрисуставные тела или разрыв хрящевой губы. Оторванную часть губы и внутрисуставные тела удаляют. В над­верт­лужной области, по краю прикрепления капсулы сустава к кости, фор­ми­руют паз слегка дугообразной формы шириной 4-5 и глубиной 8-10 мм. Забирают трансплантат на мы­шеч­ной ножке (мышца, напрягающая широкую фасцию бедра) из крыла подвздошной кости с учетом величины недопокрытия голов­ки бедренной кости. Трансплантат пе­реносят и внедряют своим свободным краем в сформированный кост­ный паз в надацетабулярной области. Естественная искривленность крыла подвздошной кости обеспечивает максимальное покры­тие головки бедра. Трансплантат дополнительно фиксируют 1-2 вин­та­ми с наклоном во фронтальной плоскости в пределах 10-15°. Рану дренируют и зашивают после проверки свободы движений в суставе. Внешнюю иммобилизацию не применяют. Активизируют больных на 2 сут. после опе­рации. Проводят раннюю разработку движений. Дозированную наг­рузку на ногу осуществляют через 1,5-2 и доводят до полной к исходу 4-го мес.

 


 

 

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Эндопротезирование прочно вошло в арсенал современного лечения заболеваний и последствий травм тазобедренного сустава. Ежегодно в мире имплантируют около 1 млн эндопротезов тазобедренного сустава и 640 тысяч - коленного. Эндопротезирование выполняют по поводу поздних стадий деформирующего артроза различной этиологии, последствий асептического некроза головки бедренной кости, ложного сустава шейки бедренной кости, ревматоидного артрита, болезни Бехтерева и переломов области тазобедренного сустава. Целью операции является устранение боли и улучшение функции сустава.

Типы эндопротезов. Существуют однополюсные, биполярные и тотальные эндопротезы тазобедренного сустава. Однополюсные протезы применяют у пожилых больных (как правило, старше 75 лет) с переломами шейки бедренной кости и небольшой физической активностью. Отличительной особенностью этих протезов является отсутствие вертлужного компонента, металлическая головка контактирует с хрящом вертлужной впадины. Отрицательной стороной применения однополюсных протезов является постепенное стирание хряща вертлужной впадины с протрузией головки в полость малого таза. Конструктивной особенностью биполярных протезов является наличие двух головок, вращающихся одна в другой. Внешняя головка по своему размеру соответствует размерам вертлужной впадины, а внутренняя головка имеет стандартный диаметр 28 или 32 мм. Показаниями к использованию этих протезов являются медиальные (субкапитальные) переломы бедренной кости у пожилых больных, которые вели до травмы активный образ жизни. Конструкция этих эндопротезов имеет следующие преимущества (в сравнении с однополюсными): при дегенеративном поражении хряща вертлужной впадины и ограничении подвижности внешней головки, движения в суставе происходят за счет вращения внутренней головки. При наличии болевого синдрома возможно удаление внешней головки и установка стандартного вертлужного компонента (под головку 28 или 32 мм).

Тотальные эндопротезы включают вертлужный компонент, бедренный и головку. Существуют протезы цементной и бесцементной фиксации, а так же их комбинации. Имплантаты бесцементной фиксации первоначально фиксируются за счет плотной посадки в костную ткань во время операции. Последующая стабилизация имплантата достигается врастанием костной ткани в неровности или специальное покрытие протеза. Поэтому имплантаты должны иметь плотный контакт с поверхностью костной ткани и соответствующее покрытие.

Эндопротезы цементной фиксации крепятся в кости посредством быстротвердеющей пластической массы, выполненной на основе метилметакрилата, которая располагается между протезом и костью и заполняет все пространства в ней.

Техника операции. При первичном эндопротезировании наибольшее распространение получили передне-латеральный, прямой латераль­ный и задний доступы к тазобедренному суставу без отсечения большого вертела. Латеральный доступ. Операцию проводят в положении больного на здоровом боку. Таз пациента располагают перпендикулярно поверхности операционного стола. Разрез кожи длиной 10-12 см начинают на 4-5 см выше верхушки большого вертела и продолжают вниз по наружной поверхности бедра. Широкую фасцию бедра рассекают на всем протяжении раны после ее предварительной мобилизации. Ягодичные мышцы и латеральную порцию четырехглавой мышцы бедра отделяют от кости субпериостально при помощи распатора. Капсулу сустава иссекают в пределах видимости. Вывихивают головку бедренной кости и выполняют остеотомию шейки бедра с удалением головки. Удаляют хрящ вертлужной впадины при помощи сферических фрез до обнажения кровоточащей губчатой костной ткани. Рассверливание проводят под углом 40- 45° по отношению к горизонтальной плоскости и 10-15° антеверсии. При планировании имплантации бесцементной чашки эндопротеза на этом подготовка вертлужной впадины заканчивается. Если планируют установку цементной чашки, необходимо сформировать тупые каналы для лучшей фиксации костного цемента. Оптимальным положением вертлужного компонента является: 45° отведения и 10-15° сгибания кпереди (антеверсия). Для достижения первичной плотной посадки при установке бесцементной чашки размер имплантата должен превышать внутренний диаметр вертлужной впадины после обработки фрезами. Эта разница в размерах колеблется от 1 до 4 мм в зависимости от плотности костной ткани. Чаще она составляет 2 мм. При установке цементной чашки разница между внутренним диаметром вертлужной впадины и размером полиэтиленовой чашки должна составлять 4-6 мм из расчета величины цементной мантии.

Для подготовки мозговой полости бедренной кости удаляют губчатую костную ткань из вертельной области (начиная от верхушки большого вертела) при помощи коробчатого остеотома. Задают направление для ножки эндопротеза под углом 15° антеверсии. Дальнейшая техника операции зависит от выбранного типа протеза. При установке бесцементной ножки рассверливают мозговую полость сверлами до кортикальной пластинки. Диаметр последнего сверла является ориентиром для окончательного размера бедренного рашпиля, а значит и ножки протеза. По достижении плотной посадки рашпиля удаляют направляющую ручку, одевают пробную шейку и тест-головку на оставшийся в бедренном канале рашпиль, вправляют головку бедра и проверяют стабильность сустава путем выполнения сгибательно-разгибательных, ротационных движений, отведения и приведения.

Для установки цементной ножки начинают формирование ложа протеза при помощи бедренных распаторов после вскрытия мозговой полости коробчатым остеотомом. Распатор, который плотно вошел в проксимальную часть бедра, служит ориентиром размера протеза. Цементная мантия обеспечивает заполнение всех неровностей и плотную посадку имплантата. Все последующие манипуляции по подбору головки бедра и определению стабильности сустава идентичны описанным ранее. Устанавливают костную или полиэтиленовую пробку в канале бедренной кости после удаления бедренного рашпиля. Пробка препятствует распространению костного цемента в дистальном направлении. При установке цементной ножки особое внимание уделяют технике цементирования бедренного канала. После того как была установлена костная или полиэтиленовая пробка, костномозговую полость тщательно промывают и высушивают. Костный цемент вводят ретроградно при помощи цементного шприца. Устанавливают ножку эндопротеза и удерживают в правильном положении до полной полимеризации цемента.

При установке бесцементной ножки протеза размер последнего рашпиля соответствует размеру имплантата, который плотно внедряют в подготовленное для него ложе. Первичная стабилизация протеза достигается тем, что размер имплантата на 1-1,5 мм больше размера соответствующего рашпиля за счет нанесенного на ножку покрытия.

Устанавливают выбранную головку, вправляют ее и проверяют стабильность. Рану ушивают с установкой активного дренажа на 24-48 час.

Активизируют больных на следующий день. Выполняют легкие сгибательные движения в тазобедренном суставе, изометрическое напряжение мышц, присаживание в постели, дыхательную гимнастику до удаления дренажных трубок. После их удаления больные ходят с помощью костылей. Обращают внимание на правильное положение ноги с целью профилактики вывихов головки бедра. При эндопротезировании с цементной фиксацией больные начинают ходить с тростью через 6-8 недель, при бесцеметной фиксации этот срок увеличивают до 3 мес.

 


 

 

Виды деформирующего артроза коленного сустава

Деформирующий артроз коленного сустава может быть первичным и вторичным. Первичные артрозы развиваются без видимых причин, вторичные - после ревматоидного артрита, переломов, внутрисуставных повреждений хряща, менисков, крестообразных связок, внутрисуставных тел, отсекающего остеохондроза, внутрисуставных операций, воспалительных заболеваний

Больных беспокоит боль при вставании и начале ходьбы, которая постепенно проходит и появляется к концу рабочего дня. На более поздних стадиях заболевания боль при ходьбе становится постоянной. При пальпации определяют болезненность по ходу суставной щели и умеренное ограничение подвижности в суставе. У женщин с возрастом развивается варусная деформация коленных суставов, что способствует артроза. При ревматоидном артрите чаще развивается вальгусная деформация. Артрозы коленного сустава нередко осложняются При этом определяют увеличенный верхний заворот и баллотирование надколенника. При исследовании синовиальной жидкости устанавливают умеренное увеличение белка и вязкости жидкости (при артрите вязкость снижена).

Рентгенологическими проявлениями артроза коленных суставов являются заострения возвышения, незначительное разрастание костной ткани верхушки надколенника и мыщелков костей. Изолированные деформирующие изменения в области наружного мыщелка большеберцовой кости наблюдают при кисте наружного мыщелка. По мере прогрессирования заболевания происходит постепенное разрушение хряща, а также внутренних мыщелков с образованием варусной или вальгусной деформации.

Консервативное лечение. В начальных стадиях назначают лечение, направленное на разгрузку суставов, снятие болевого синдрома, улучшение кровоснабжения и трофики хряща, снятие мышечного спазма.

В качестве хондропротекторов используют большое количество препаратов, имеющих различный механизм действия. Наиболее часто применяют структум, румалон, циль.

Для устранения болевого синдрома назначают а также препараты группы . Целесообразно использовать мази на основе нестероидных противовоспалительных препаратов.

Применяют физиотерапевтические процедуры (парафиновые аппликации, диатермия, с массаж, бальнеологическое лечение (грязь, серные и ванны).

Наиболее эффективно устраняет боль и улучшает функцию внутрисуставное введение гормональных препаратов Такое лечение имеет временный эффект, нередко приводит к разрушению хряща и прогрессированию заболевания.

Оперативное лечение. Применяют различные варианты лечебных остеотомий у лиц молодого возраста с преимущественным поражением внутренних или наружных отделовостеотомию большеберцовой кости или надмыщелковую остеотомию бедренной. Остеотомию большеберцовой кости выполняют при деформации проксимального отдела в пределах 10-12º. При большей деформации проводят надмыщелковую остеотомию бедренной кости (шарнирную или клиновидную). Ось конечности восстанавливают одномоментно, либо постепенно по методике Илизарова. Одномыщелковое эндопротезирование коленного сустава применяют при гонартрозе с варусной установкой голени не более 10º при сохраненном связочном аппарате, отсутствии изменений в бедренно-надколенниковом сочленении и наружном отделе коленного сустава.

Техника остеотомии большеберцовой кости. Наркоз или анестезия. Применяют разрез кожи длиной 6 см над кости. Отделяют надкостницу, подводят защитники. Проводят шарнирную остеотомию прикрепления связки надколенника. Устраняют деформацию. Устанавливают голень в положении гиперкоррекции 5° (при варусной деформации бедренно-большеберцовый угол должен быть 10°, при вальгусной - 0°). Фиксируют отломки металлическими скобками, пластиной или аппаратом чрескостной фиксации. Осуществляют дренирование и послойный шов раны. Конечность иммобилизируют гипсовой повязкой до верхней трети бедра в течение 10 нед

При выполнении клиновидной остеотомии предварительно рассчитывают высоту основания клина. Операцию выполняют под рентгено-телевизионным контролем. После рассечения кожи и осмотра места прикрепления связки надколенника проводят 2 ориентирующие спицы. Одну из них располагают перпендикулярно оси большеберцовой кости, а вторую – под ранее рассчитанным углом коррекции. Остеотомию выполняют осциллирующей пилой, используя в качестве ориентиров спицы. Осуществляют остеотомию малоберцовой кости. Сопоставляют отломки большеберцовой кости и фиксируют пластиной или скобками. При фронтальной нестабильности коленного сустава, связанной с перерастяжением большеберцовой коллатеральной связки, выполняют открытую остеотомию. Операцию начинают с фиксации голени аппаратом Илизарова, далее под рентгено-телевизионным контролем из двух разрезов по внутренней поверхности голени длиной 1-1,5 см выполняют кортикотомию большеберцовой кости остеотомом выше прикрепления связки надколенника. Дистракцию отломков начинают через 5-6 дней после операции до положения гиперкоррекции 3-5°.

Техника надмыщелковой остеотомии бедренной кости при вальгусной деформации. Наружным разрезом в нижней трети бедра обнажают бедренную кость. Проводят спицу параллельно и на 2 см выше суставной поверхности мыщелка бедренной кости под рентгено-телевизионным контролем. Используя спицу как ориентир, формируют паз для клинка пластины долотом (угол между клинком и бедренной частью пластины составляет 95º). Обнажают надмыщелковую зону бедренной кости и подводят защитники. Выполняют остеотомию бедра при помощи остеотома или осциллирующей пилы. Внедряют клинок пластины в ранее сформированный паз. Фиксируют проксимальный отломок бедренной кости к пластине винтами. При правильном внедрении клинка вальгусное отклонение бедра должно составить 5º. Диастаз между отломками заполняют аутотрансплантатом, взятым из крыла подвздошной кости.

Для лечения деформирующего артроза коленного сустава с поражением всех отделов применяют эндопротезирование коленного сустава. Существует несколько разновидностей эндопротезов коленного сустава. Основное отличие заключается в способе фиксации (цементная или бесцементная), использовании подвижной ротационной платформы на плато большеберцовой кости и механизма, ограничивающего передне-заднюю подвижность при отсутствии задней крестообразной связки. Целью операции является устранение болевого синдрома, восстановление оси конечности и амплитуды движений при условии сохранения баланса мягких тканей в области коленного сустава.

Техника эндопротезирования. Разрез кожи осуществляют по средней линии. Он начинается на 4-6 см выше основания надколенника и заканчивается ниже бугристости большеберцовой кости. При варусной деформации сустава применяют внутренний парапателлярный доступ. При выраженной вальгусной деформации используют наружный парапателлярный доступ с остеотомией бугристости большеберцовой кости. Обнажают сустав. Удаляют остеофиты, остатки менисков и передней крестообразной связки. Добиваются создания равной «сгибательной» и «разгибательной» щели коленного сустава, а также восстановления баланса связочного аппарата в положении полного разгибания и сгибания сустава. Опиливают суставные поверхности. Для этого используют специальные направители, обеспечивающие максимальное сохранение костной ткани и восстановление правильных анатомических взаимоотношений. Устанавливают пробный имплантат с определением оси конечности, оценкой стабильности и амплитуды движений. Большеберцовый компонент устанавливают во фронтальной плоскости под углом 90° к оси большеберцовой кости и с наклоном кзади под углом 7°. Бедренный компонент располагают с вальгусным отклонением по отношении к оси бедренной кости под углом 4-6°. Таким образом, бедренно-большеберцовый угол составляет 4-6°. Если пробный протез обеспечивает полное разгибание сустава, амплитуду сгибания 100-110 градусов и стабильность в положении сгибания и разгибания, устанавливают постоянный. Существенных различий результатов имплантаций эндопротезов цементной и бесцементной фиксации не выявлено. Движения в коленном суставе начинают со второго дня после операции, и к 14 дню доводят сгибание до угла 90º. Ходят с помощью костылей со второго дня после операции. Постепенно увеличивают нагрузку на ногу. Через 6 нед после операции больным разрешают ходить с полной нагрузкой на ногу.


Причины развития артроза голеностопного, плечевого и локтевого суставов

 

 

Деформирующий артроз голеностопного сустава развивается после внутрисуставных переломов большеберцовой кости и лодыжек. Другими причинами дегенеративно-дистрофического поражения сустава являются ревматоидный и инфекционный артрит. Клиническими признаками заболевания являются боль при ходьбе, позже присоединяется ограничение движений в суставе. На рентгенограммах в первой стадии артроза выявляют усиление склероза, во 2 - сужение суставной щели и разрастания. B3 стадии эти явления нарастают, появляются дистрофические полости. Начальные стадии артроза лечат консервативно. При усилении боли и ограничении движений выполняют артродез голеностопного сустава.

Техника артродеза голеностопного сустава. Чаще операцию выполняют из передне-наружного доступа между n. superficial peronealis и n. suralis, при необходимости дополнительно выполняют остеотомию малоберцовой кости. Однако при этом доступе ограничен обзор области внутренней лодыжки. При выраженных деформациях голеностопного сустава применяют чрезлодыжечный доступ (с остеотомией наружной и внутренней лодыжек), который обеспечивает достаточный обзор всех отделов сустава. Обнажают суставные поверхности. Удаляют хрящ с большеберцовой и таранной костей, в виде двух параллельных срезов до субхондральной кости. Это обеспечивает хорошую адаптацию костных поверхностей при минимальном укорочении конечности. Фиксируют фрагменты спонгиозными винтами, аппаратом чрескостной фиксации или металлическим гвоздем в функционально выгодном положении стопы (5º подошвенного сгибания). Предпочтителен остеосинтез спонгиозными винтами, введенными из большеберцовой и малоберцовой костей в таранную кость. Иммобилизацию гипсовой повязкой продолжают 2,5-3 мес. Линия сустава может быть дополнительно перекрыта трансплантатом из гребня большеберцовой кости, внедренным в паз, выполненный в таранной кости. Современные технологии позволяют выполнить артродез голеностопного сустава без рассечения кожи. Проводят чрескостную фиксацию аппаратом и дистракцию суставных поверхностей. Выполняют артроскопию сустава. Удаляют хрящ шейвером, после чего создают компрессию суставных поверхностей большеберцовой и таранной костей аппаратом чрескостной фиксации.

Деформирующий артроз плечевого сустава встречается значительно реже коленного и тазобедренного. Консервативное лечение включает комплекс физиотерапевтических процедур, введение противовоспалительных препаратов. У пожилых больных выполняют эндопротезирование при сохранении болевого синдрома, у молодых пациентов с тяжелым посттравматическим артрозом - артродез плечевого сустава.

Деформирующий артроз локтевого сустава сопровождается болью и ограничением движений, что вызывает значительное нарушение функции руки. Как правило, боль возникает в крайних положениях сгибания и разгибания, а на поздних стадиях – при любых движениях. Консервативное лечение мало эффективно. Проводят оперативное вмешательство, включающее удаление остеофитов локтевого и венечного отростков, а также локтевой ямки. Эта операция эффективна на ранних стадиях заболевания. На поздних стадиях выполняют артропластическую резекцию с последующей разработкой движений при помощи шарнирных компрессионно-дистракционных аппаратов либо тотальное эндопротезирование.


Врожденная дисплазия тазобедренного сустава

 

 

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава включает в себя ацетабулярную дисплазию, подвывих и вывих головки бедренной кости. У новорожденных с истинным врожденным вывихом бедра, головка бедренной кости легко вправляется и вывихивается из вертлужной впадины. У детей старшего возраста головка остается в положении вывиха, что со временем приводит к развитию вторичных изменений.

Частота врожденной дисплазии составляет 1 случай на 1000 родов. Левый тазобедренный сустав чаще подвергается дисплазии, чем правый, а двустороннее поражение встречается чаще, чем одностороннее. Предрасполагающими факторами к развитию врожденного вывиха бедра являются первые роды, женский пол и ягодичное предлежание плода. Существует несколько теорий, объясняющих развитие врожденного вывиха бедра. Наибольшее распространение получили механическая теория, нестабильность сустава (избыточная подвижность) из-за перерастяжения капсулы в связи с гормональным дисбалансом, первичная ацетабулярная дисплазия, генетическая предрасположенность к вывиху. Ягодичное предлежание плода с избыточным сгибанием в суставе легко приводит к вывиху бедра. Чаще вывихи встречаются у тех народностей, которые плотно пеленают младенцев в положении разгибания ног в течении длительного времени.

Эффективность лечения зависит от сроков его начала. Поэтому особое значение имеет ранняя диагностика заболевания. Клинические проявления заболевания изменяются с возрастом. У новорожденных ведущее значение имеет клиническая диагностика и ультразвуковое обследование тазобедренных суставов. Обследование включает проведение тестов Ortolani и нагрузку по оси по методике Barlow. В положении лежа при релаксации мышц выполняют плавное отведение и приведение бедра с целью определения дислокации или вправления головки бедра (тест Ortolani). Надавливанием по оси в положении приведения бедра (тест Barlow) выявляют дислокацию бедра кзади. В ряде случаев вывих бедра наступает спустя несколько месяцев после рождения. В этом случае клиническими признаками вывиха являются асимметрия кожных складок, укорочение ножки и ограничение отведения бедра. Рентгенологическими признаками дисплазии тазобедренного сустава являются уменьшение центрального угла Виберга и прерывистость линии Шентона.

Лечение врожденной дисплазии тазобедренного сустава зависит от степени дисплазии и возраста больного. При выборе методов лечения выделяют 5 возрастных групп: 1) новорожденные (до 6 мес), 2) младенцы (от 6 до 18 мес), 3) дети в возрасте от 18 до 36 мес, 4) дети в возрасте от 3 до 8 лет 5) подростки - старше 8 лет.

У новорожденных с положительными тестами Ortolani или Barlow стабилизируют сустав путем применения шины Pavlik, хорошие результаты лечения могут быть достигнуты у 85-95%. Применение шины Pavlik у младенцев менее эффективно. Поэтому после 6 мес жизни применяют закрытое или открытое вправление вывиха. У детей в возрасте 18 - 36 мес оперативное вправление вывиха дополняют межвертельной разгибательно-варизирующей остеотомией бедренной кости. При ацетабулярной дисплазии производят надвертлужную ацетабулопластику. Оперативное лечение невправленного вывиха головки бедра у детей в возрасте от 3 до 8 лет представляет сложную задачу, т.к. нередко сопровождается развитием асептического некроза головки бедренной кости. Тем не менее, для устранения вывиха применяют открытое вправление с одновременным выполнением укорачивающей остеотомии бедренной кости. При ацетабулярной дисплазии без вывиха головки бедра выполняют различные варианты надвертлужной ацетабулопластики, остеотомии таза, создание костных навесов. Эти операции направлены на увеличение покрытия головки бедра и стабилизацию сустава. У подростков старше 8 лет открытое вправление бедра не выполняют, т.к. оперативное вправление, как правило, приводит к развитию асептического некроза вследствие избыточного давления перерастянутых мышц на головку бедренной кости.

До завершения роста скелета применяют консервативное лечение. У взрослых при развитии болевого синдрома и дегенеративных изменений в головке бедренной кости применяют эндопротезирование тазобедренного сустава.

 


 

 

Плечелопаточный периартроз

Плечелопаточный периартроз (импиджмент‑синдром, синдром акромиально-бугоркового конфликта) является дегенеративным процессом в мягких тканях, окружающих плечевой сустав и результатом травматизации вращающей манжеты плеча под корако-акромиальной дугой или под акромиально-ключичным сочленением. Основными проявлениями заболевания являются болевой синдром и контрактура сустава.

Этиопатогенез. Предрасполагающим фактором считают физическую деятельность с поднятыми вверх руками (строители, учителя, спортсмены). Происходит соударение между вращающей манжетой плеча и корако-акромиальной дугой, которому способствует вариант строения акромиального отростка лопатки в виде крючка. В процессе участвуют подакромиальная сумка, большой бугорок, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и акромиально-ключичное сочленение. Повторные микротравмы тканей в подакромиальном пространстве приводят к воспалительно-дегенеративным изменениям в сухожилиях, деформирующим изменениям в костях и, как следствие, стенозу подакромиального пространства. Стеноз в свою очередь усиливает травматизацию тканей.

Клиника. Больные жалуются на боль, чаще в ночное время, с преимущественной локализацией по передненаружной поверхности плеча и ограничение движений в плечевом суставе. Характерным признаком является болезненное ограничение отведения и наружной ротации плеча. Максимальная болезненность возникает при отведении плеча в диапазоне 70-100º, т.е. в положении, при котором большой бугорок плечевой кости с прикрепляющимися к нему мышцами находятся под нижним краем акромиона. При дальнейшем отведении боль уменьшается.

В развитии заболевания выделяют три стадии:

1 – стадия отека и кровоизлияний в тканях вращающей манжеты плеча. Характеризуется болью в суставе после физических нагрузок. Наиболее часто выявляется у больных 20-40 лет.

2 – стадия фиброза и тендинита. Характеризуется повторными эпизодами механически вызванного воспаления, ведущего к утолщению манжеты ротаторов и субакромиальной сумки. Боль беспокоит постоянно. Формируется приводящая контрактура сустава.

3 – стадия формирования экзостоза в области акромиона, разрывов вращаюшей манжеты и сухожилия двуглавой мышцы плеча. 2 и 3 стадии характерны для больных 30-60 лет.

Лечение. Проводят противовоспалительную терапию (пероральный прием и местное применение нестероидных противовоспалительных препаратов – диклофенак, индометацин и др.); блокады с кортикостероидами (дипроспан, гидрокортизон) в субакромиальное пространство, ложе длинной головки сухожилия двуглавой мышцы, мышечную часть вращающей манжеты плеча; физиотерапевтические процедуры (ультразвук с гидрокортизоном, лазеротерапия); массаж, мануальную терапию и лечебную физкультуру (упражнения, не усиливающие болевые ощущения). При отсутствии положительного эффекта в течение 3‑4 мес. показано оперативное лечение. Целью лечения является увеличение подакромиального пространства с помощью резекции передненижней поверхности акромиального отростка лопатки и корако-акромиальной связки. Операцию выполняют открытым или артроскопическим способами.

Методика акромиопластики (субакромиальной декомпрессии) плечевого сустава. Проводниковая или общая анестезия. Чрездельтовидным доступом (разрез кожи в проекции промежутка между передним и средним пучком дельтовидной мышцы протяженностью не более 5 см дистальнее акромиона). Иссекают субакромиальную сумку, резецируют корако-акромиальную связку и выполняют остеотомию передненижнего отдела акромиона (рис. ).

В послеоперационном периоде конечность иммобилизируют на отводящей подушке или шине под углом 80-90º в течение 10 дней с последующим выполнением изометрических сокращений мышц плечевого пояса, пассивных и активных движений в суставе, электромиостимуляции.

You are here: Главная Лекции Травматология Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов