Военное образование в России

Травматические вывихи

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ

Вывихом (luxatio) называется полное разъединение суставных концов двух сочленяющихся костей с разрывом капсулы и свя­зок. Частичное смещение суставных поверхностей называется подвывихом (subluxatio).

Вывихи классифицируют по сместившейся периферической части конечности.

Различают закрытые, открытые, осложненные и неосложненные вывихи и подвывихи. Применявшиеся ранее термины «свежий», «несвежий» и «застарелый» вывихи целесообразно заменить термином «вывих» с указанием срока давности.

При открытых вывихах имеется рана, сообщающаяся с полостью сустава. Осложненные вывихи сопровождаются внутрисуставными или околосуставными переломами (переломо-вывихи), повреждением магистральных сосудов и нервных стволов.

ВЫВИХИ ЛОПАТКИ

Вывих лопатки встречается крайне редко и возникает при форсированном потягивании за руку, а также воздействии травмирующей силы непосредственно на лопатку. Лопатка смещается кнаружи, а нижний угол ущемляется между ребрами по задней подмышечной линии. Ромбовидная и зубчатая мышцы повреждаются частично.

Симптомы. Боль в области лопатки, усиливающаяся при попытке выполнить движения. Область лопатки деформирована, очертания ее необычны. При пальпации не представляется возможным определить вертебральный край лопатки и нижний ее угол. Лопатка фиксирована и неподвижна.

Лечение. Местная анестезия 40-50 мл 0,5% раствором новокаина. Раствор анестетика вводят под лопатку. Больной находится в положении на животе. Помощник отводит и вытягивает руку кверху. Хирург оказывает давление на наружную поверхность лопатки. После вправления производят иммобилизацию гипсовой повязкой Дезо сроком на 3 нед.

ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ

Вывихи акромиального конца ключицы. Вывихи акромиального конца встречаются значительно чаще, чем вывихи грудинного конца, и происходят в резуль­тате падения на плечевой сустав или под влиянием удара. При разрыве верхней и нижней акромиально-ключичных связок обра­зуется подвывих ключицы. Вывих развивается в случаях, когда разрывается и клювовидно-ключичная связка (рис. ).

Симптомы. Припухлость и ступенеобразная деформация в области надплечья. При надавливании на выстоящий конец ключицы деформация устраняется, при прекращении давления – возникает снова («симптом клавиши»).

Диагноз подтверждают рентгенограммой в прямой проекции при вертикальном положении больного. Акромиальный конец ключицы смещается кверху так, что его нижний контур находится на уровне верхнего края акромиального отростка или даже выше его (рис. ). При неполном смещении ключицы выполняют снимок обеих ключиц с нагрузкой, для чего к запястьям фиксируют грузы 5 кг. В случае полного смещения суставных поверхностей, обнаруживаемого под нагрузкой, ставят диагноз «вывих».

Первая помощь. Накладывают марлевую повязку Дезо и постра­давшего направляют в госпиталь.

Лечение. Вывих устранить легко, однако удержать ключицу в пра­вильном положении не удается даже при использовании специаль­ных повязок и шин. Нааступает рецидив вывиха. Поэтому консервативные методы эффективны только для лечения подвывихов акромиального конца ключицы. Применяют гипсовую повязку Смирнова-Вайнштейна, дополненную лямкой-пелотом на срок 4-5 нед.

Лечение вывихов акромиального конца ключицы оперативное. Предложены операции, направ­ленные на восстановление разорванных связок, однако в этом нет необходимости, т. к. вправление ключицы и надежная ее фиксация обеспечивают рубцовое сращение поврежденных связок. Наиболее распространена операция вправле­ния ключицы и фиксации ее гвоздем.

Техника. Местная инфильтрационная анестезия. Углообразный разрез кожи длиной 7-8 см по передней части ключицы и передне-наружной поверхности акромиального отростка. Обнажают акромиально-ключичный сустав, вправляют ключицу. Вначале шилом, а затем ручной дрелью наносят канал в акромиальном отростке и ключице сверлом диаметром, равным диаметру гвоздя, и длиной на 1 см больше его. В образованный канал вводят без усилия гвоздь Ткаченко-Янчура; для предупреждения его миграции изогнутую заостренную часть внедряют в костную ткань акромиального отростка (рис. ). Накладывают швы на поврежденную акромиально-ключичную связку. В течение 3 нед. осуществляют иммобилизацию гипсовой повязкой Дезо. После снятия повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 1 – 2 мес. Ввиду сохраняющейся подвижности в суставе гвоздь необходимо удалить через 3 – 4 мес после операции.

При отсутствии возможности провести фиксацию гвоздем применяют П-образный шов.

Техника. После обнажения акромиального отростка и акромиальной части ключицы удаляют поврежденный диск. Отступя на 1,5 см от концов ключицы и акромиального отростка, просвер­ливают по два отверстия. Затем проводят толстую капроновую нить (лучше лавсановый шнур) в отверстие в ключице сверху вниз, а в акромиальном отростке снизу вверх. После вправления акромиального конца ключицы с гиперкоррекцией на 1/3 попереч­ника ее с натяжением нить завязывают (рис. ). Послеоперацион­ное лечение такое же, как и при фиксации гвоздем.

Вправлять вывихи ключицы сроком более 3 нед нет смысла: во-пер­вых, это травматичная операция, во-вторых, если даже уда­ется полностью вправить ключицу, в последующем, как правило, развивается деформирующий артроз акромиально-ключичного су­става, возникает боль, подвижность ограничивается и прихо­дится прибегать к резекции ключицы. Поэтому при застарелых вывихах выполняют косую резекцию акромиального конца клю­чицы так, чтобы был устранен контакт с акромиальным отро­стком, и конец ключицы не выстоял под кожей.

Вывихи грудинного конца ключицы. Вывихи грудинного конца ключицы происходят в результате действия силы на переднюю поверхность плеча. Чаще отмечаются передние вывихи и реже – задние.

Симптомы. При вывихе наблюдаются деформация в области грудино-ключичного сочленения и болезненность. При передних вывихах имеется подкожный выступ конца ключицы, при задних – западение. При пальпации определяют сместившийся конец ключицы. Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием.

Лечение. Накладывают повязку Дезо. Пострадавшего направ­ляют в госпиталь или омедб для закрытого вправления или оперативного лечения. Цель операции – устранение смещения ключицы и удержание в правильном положении на период образования рубцов.

Закрытое вправление проводят под местным обезболиванием 15 мл 1% рас­твора новокаина. В положении больного сидя, ассистент упирается коленом в межлопаточную область и разводит плечи пострадавшего. При передних вывихах хирург надавливает на выстоящий конец ключицы. Вывих легко вправить, од­нако удержать ключицу трудно. Иммобилиза­цию выполняют 8-образной гипсовой повязкой в течение 5 – 6 нед.

При неудавшемся вправлении выполняют операцию.

Техника. Общее или местное обезболивание. Дугообразным разрезом кожи длиной 6—7 см над стернальным концом ключицы и рукояткой грудины обнажают сустав. Устанавливают в правильное положение грудинный конец клю­чицы. Наносят канал из рукоятки грудины в стернальный конец ключицы в косом направлении тонким шилом или ручной дрелью. Фик­сируют ключицу винтом длиной 5 см. Накладывают швы на разорванные связки. Конечность обездвиживают гипсовой повязкой Дезо в течение 3-4 нед. После снятия иммобилизации про­водят реабилитационное лечение.

Оперативное вправление ключицы может быть осуществлено и с применением П-образного шва.

Операция Лоумена. После выделения грудинного конца ключицы и грудины, через их суставные поверхности просверли­вают каналы, через которые протягивают лавсановую нить. После натяжения нитей концы их завязывают на передней поверхности сустава. Иммобилизация гипсовой повяз­кой в течение 6 нед.

Военно-врачебная экспертиза. При отсутствии осложнений после оперативного лечения вывихов ключицы военнослужащие годны к несению военной службы без ограничения. При застарелых вывихах военнослужащих срочной службы и лиц, поступающих в военные учебные заведения, признают негодными к военной службе. Степень годности офицеров определяют индивидуально.

 

Вывихи плеча

Вывихи плеча составляют 50-60% среди всех травматических вывихов. Распространенность вывихов плеча объясняется его особенностями. Плечевой сустав – высокоподвижное шаровидное сочленение. Суставная впадина лопатки эллипсовидной формы, уплощена и контактирует с большой круглой головкой плечевой кости в каждый момент движения лишь на участке, не превышающем одной четверти суставной поверхности. Стабильность суставных концов обеспечивается капсульно-связочными структурами – статическими стабилизаторами (суставной губой, клювовидно-плечевой, верхней, средней и нижней суставно-плечевыми связками, капсулой).

Суставно-плечевые связки содержат двигательные нервные окончания – механорецепторы, связанные рефлекторной дугой с параартикулярными мышцами. Вращающая манжета, а также сухожилие длинной головки двуглавой мышцы вызывают динамическую компрессию головки плеча и суставной впадины и тем самым повышают стабильность сустава. Таким образом, стабильность сустава обеспечивается статическими и динамическими механизмами, функционирующими в тесной взаимосвязи.

Классификация. В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, нижние и задние вывихи. Передние вывихи встречаются в 75%, нижние – в 23% и задние – в 2% случаев. Передние вывихи подразделяют на подклювовидный (75%) и подключичный (10-15%). Среди нижних вы­вихов выделяют подмышечный («блокирующий» или «напряженный») вывих плеча.

Передние вывихи плеча возни­кают, как правило, при падении на отведенную и вытянутую руку. В результате упора большого бугорка плеча в задне-верхний край суставной впадины лопатки и акромиальный от­росток об­разуется двуплечий рычаг (короткое плечо – головка и длинное – вся рука). Длина верхней конечности (примерно 1 метр) в 40 раз больше радиуса головки плечевой кости (2,5 см), поэтому сила воздействия на капсулу в 40 раз превышает величину травмирующей силы, приложенной к верхней конечности. Головка плеча действует на переднюю стенку сустава, при этом натягиваются и отрываются от шейки лопатки суставная губа и капсула сустава в передненижнем отделе (повреждение Банкарта, рис. ). Соударение передних отделов суставной впадины лопатки с задне-наружным сектором головки плечевой кости приводит к образованию костно-хрящевого перелома последнего (повреждение Хилл-Сакса, рис. ).

имптомы. Голова и туловище больного наклонены в поврежденную сторону. Плечо отведено, обычно пострадавший его поддерживает рукой. Движения в руке крайне болезненны. Очертания плечевого сустава изменены: под кожей вырисовываются контуры отростка, а непосредственно под ним – Ось плеча смещена и проходит через отросток или середину ключицы. Пассивные движения в суставе невозможны из-за боли, а при попытке их выполнения отмечают пружинящее сопротивление рефлекторно сократившихся мышц. Головка плечевой кости пальпируется под отростком или под ключицей. Плечо при измерении от акромиального отростка до локтевого сустава укорочено. При подмышечном вывихе плечо отведено, головка прощупывается в подмышечной ямке.

Задние вывихи встречаются редко. Они возникают при прямом насилии. Головка смещается кзади и может рас­полагаться под акромиальным отростком лопатки или в подостной ямке.

Сместившаяся головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение, отдельные нервные стволы, а также со­суды. Чаще других повреждается подкрыльцовый нерв. Осложнение влечет за собой паралич дельтовидной мышцы и анестезию участка кожи этой области. При вывихе плеча могут повреждаться под­лопаточная, надостная, подостная и малая круглая мышцы, прикрепляющиеся к бугоркам плечевой кости.

Вывихи плеча осложняются переломом большого бугорка плечевой кости (до15%). Фрагмент большого бугорка может оставаться на месте, смещаться вместе с плечом кпереди или под акромиальный отросток, препятствуя вправлению.

При отрыве большого бугорка пальпаторно определяют локальную болезненность, а в более поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое не характерно для неосложненных вывихов плеча.

Иногда вывих плеча сочетается с переломом хирур­гической шейки или головки плечевой кости.

При подозрении на задний вывих необходимо выполнить рентгенографию в аксиальной или боковой (трансторакальной) проекции.

Первая помощь. Накладывают лестничную шину или мягкую повязку Дезо.

Лечение. Вправление переднего вывиха плеча выполняют под местным или общим обезболиванием. Местное обезболивание начинают с премедикации 1 мл 2% раствора промедола, затем в полость плечевого сустава и окружающие ткани вводят 50-70 мл 0,5% раствора новокаина.

Вправление проводят как можно раньше. Среди разных способов вправления плеча наибольшее призна­ние получили тракционные (Джанелидзе, Мухина-Мота и Гиппократа) и ротационные (Кохера). Методами Джанелидзе, Мухина-Мота лучше вправлять вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление таких вывихов ротационным методом (Кохера) может привести к его дополнительному смещению.

1. Способ Джанелидзе (рис. ). Местная анестезия. Пострадавшего укла­дывают на тот бок, где имеется вывих, с небольшим наклоном на­зад таким образом, чтобы угол стола приходился на подмышеч­ную впадину, угол лопатки надежно упирался в край стола, а голову больного можно было удобно уложить на дополнитель­ный столик. К запястью свободно свисающей конечности целесообразно прикрепить груз 3-5 кг. В таком положении рука остается в течение 20 мин, до наступ­ления достаточного расслабления мышц. Хирург становится со стороны лица больного и своей рукой (одноименной с вывихну­тым плечом) фиксирует область локтевого сустава вывихнутой конечности, согнутого под прямым углом, а второй рукой захва­тывает предплечье выше лучезапястного сустава и постепенно выполняет вытяжение вниз. Обычно при этом происходит вправление вывиха. В редких случаях приходится прибегать, помимо вытяжения, к ротационным движениям плеча или давлению на головку плечевой кости из подкрыльцовой ямки.

2. Способ Мухина-Мота. Пострадавшего укладывают на спину. Лопатку фиксируют простыней или полотенцем, перекинутыми в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку назад. За скре­щенные на спине концы петли помощник проводит противовытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность одной рукой над локтевым суставом, а другой – за предплечье и выпол­няет вытяжение с одновременным отведением плеча. При отве­дении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает вправление вывиха. Если вправления достигнуть не удается, второй помощник помогает вправлению, надавливая на головку пальцами своей руки при продолжающемся отведении и вытя­жении конечности.

3. Способ Кохера (рис. ). После местного обезбо­ливания пострадавшего усаживают на табурет и приступают к вправлению. Первый момент: помощник руками фиксирует оба надплечья. Хирург захватывает двумя руками согнутое под прямым углом предплечье, затем, осуществ­ляя вытяжение, приводит плечо к грудной клетке. Второй момент – продолжая вытяжение, плечо ротируют кна­ружи (этот момент необходимо выполнять медленно). Третий момент – продолжая вытяжение, и оставляя плечо в положении наружной ротации, перемещают его периферический от­дел к средней плоскости тела. Четвертый момент – конечность ротируют внутрь, закиды­вая кисть за здоровое надплечье. Во время вправления не рекомендуется делать резких движений, т.к. при использовании плеча как рычага развивается усилие, способное вызвать перелом в области хирургической шейки или отрыв бугорка. Последнее особенно опасно у пожи­лых людей.

4. Способ Гиппократа (военно-полевой способ, рис. ). Название способа сохранилось с древних времен. Его применяют, если другие методы применить нельзя. В полевых условиях пострадавшего укладывают спиной на землю или пол. Хирург садится с по­врежденной стороны лицом к нему, отводит руку и помещает в подмышечную впадину пятку своей разутой ноги, одноименной с вывихнутым плечом. Затем он выполняет вытяжение с противоупором и медленно приводит руку больного к туловищу. Пятка хирурга, являясь точкой опоры двуплечего рычага, выталкивает головку плечевой кости в суставную впадину.

При неуспехе вправления вывиха прибегают к оперативному вправлению.

После устранения вывиха сустав иммобилизируют гипсовой повязкой Дезо в течение 4 нед. После окончания периода иммобилизации проводят курс восстановительного лечения, предусматривающий пассивную и активную разработку движений в суставе, массаж, миостимуляцию. Больным рекомендуют приступать к физической активности на бытовом уровне через 3-4 мес после травмы. Спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, допускают к выполнению физических нагрузок на прежнем уровне не ранее, чем через 5-6 мес.

Вывихи плеча со сроком давности более 3 нед. возникают ввиду неправильно по­ставленного диагноза или анатомического препятствия: сухожи­лие длинной головки двуглавой мышцы, оторванный большой бугорок, ущемление головки плеча капсулой.

Успешно вправить такие вывихи плеча удается редко. Это делают под наркозом и достаточно осторожно, чтобы не повре­дить сосудисто-нервный пучок. При неудаче закрытого вправле­ния вывиха прибегают к вправлению с помощью аппаратов внеочаговой чрескостной фиксации или оперативным путем.

Операция вправления застарелого вывиха. Наркоз. Разрез про­изводят по sulcus deltoideopectoralis. Находят сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и его отводят кнутри. Вскрывают капсулу сустава. Рассекают образовавшиеся спайки, пока не освободят головку плеча. Иссекают ткани, покрывающие суставную впадину лопатки. Головку вправляют. Если отмечается тен­денция к релюксации, создают внутрисуставную связку. Из подбугорковой области плеча через центр головки формируют свер­лом или толстым шилом канал, аналогичный канал делают через центр суставной впадины лопатки по направлению к ости лопатки. Через образовавшиеся каналы проводят ауто- или аллотрансплантаты (фасция, сухожилие), а также лавсановый эндопротез. Трансплантаты или эндопротез тщательно фиксируют. В после­операционном периоде на 3 нед накладывают гипсовую торако-брахиальную повязку.

 

Привычный вывих плеча

Привычный вывих плеча – патологическое состояние, характеризующееся частым возникновением вывихов без значительного травмирующего воздействия на конечность. Приблизительно у 50% больных травматические вывихи осложняются привычным вывихом плеча. Повреждения элементов сустава, возникающие при первичном вывихе, приводят к несостоятельности переднего отдела капсулы и способствуют нарушению центрации головки плеча и баланса мышц плечевого пояса. С.А. Новотельнов (1938) при проведении хронаксиметрии мышц области плечевого сустава у больных установил частичные парезы дельтовидной, надостной и подостной мышц. Многократные вывихи вызывают еще большее растяжение и ослабление капсулы и околосуставных мышц, а также способствуют дополнительному повреждению суставных поверхностей.

Симптомы. Рецидивы вывихов плеча происходят без значительного внешнего воздействия. У некоторых больных вывихи наступают по нескольку раз в месяц и чаще. Нередко больные вправляют вывих самостоятельно.

Симптомы привычного вывиха обусловлены вторичным дисбалансом мышц плечевого пояса и рефлекторным напряжением мышц – активных стабилизаторов в момент начала дислокации головки плеча. Симптом Вайнштейна заключается в ограничении активной наружной ротации плеча, отведенной до горизонтали и согнутой на 90° в локтевом суставе. Его определяют в вертикальном положении больного у стены, сравнивая движения в плечевых суставах. Симптом Бабича – рефлекторный «мышечный контроль» и тем самым затруднение выполнения пассивных движений в нестабильном плечевом суставе. Симптом «ножниц» Иовлева‑Карелина возникает также вследствие рефлекторного напряжения мышц и проявляется отставанием больной руки от здоровой при одновременном поднимании вытянутых рук вверх.

Применяют также специальные методы исследования, такие как определение электровозбудимости мышц, электромиографию, рентгенографию, ультразвуковое исследование и артроскопию.

Электромиографические исследования позволяют установить снижение активности некоторых мышц области плечевого сустава в 2-3 раза. Симптом Новотельнова - снижение электровозбудимости мышц плечевого пояса на фарадический и гальванический ток (наблюдается при длительном течении заболевании).

Рентгенограммы плечевого сустава выполняют в следующих проекциях: передне-задняя в положении внутренней ротации конечности (с целью выявления костно-хрящевого дефекта головки плеча в задне‑наружном отделе) и аксиальная. На рентгенограммах может определяться перелом или дефект костной ткани головки плеча, в нижнем отделе суставной впадины лопатки, «секирообразная» форма головки, остеопороз в области большого бугорка плечевой кости.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние мягкотканных структур сустава (суставную губу, сухожилия вращающей манжеты плеча и длинной головки двуглавой мышцы).

При артроскопии плечевого сустава выявляют повреждение комплекса «суставная губа - связки капсулы», костно-хрящевой дефект головки плеча и края суставной впадины лопатки.

Для лечения привычного вывиха плеча предложено более 150 способов оперативных вмешательств. Наиболее часто используют операции по созданию дополнительных связок, фиксирующих головку плечевой кости, в частности тенодез с транспозицией сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Методика операции Ткаченко. Общая или сочетанная анестезия. Разрезом по дельтовидно-грудной борозде длиной 10-12 см осуществляют доступ к длинной головке двуглавой мышце плеча. Рассекают сухожилие подлопаточной мышцы в верхней его части на половину поперечника, отступя 1,5-3 см от места прикрепления к плечевой кости. Выделенное и мобилизованное сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча перемещают в разрез сухожилия подлопаточной мышцы и фиксируют его чрескостными швами в расщеп на головке плечевой кости медиальнее малого бугорка. Сухожилие подлопаточной мышцы сшивают над сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. ). Иммобилизируют руку гипсовой повязкой Смирнова-Вайнштейна в течение 4 нед.

Применяют также операцию Банкарта, суть которой заключается в чрескостной фиксации поврежденного переднего отдела капсулы к суставному краю лопатки, которая может выполняться как открытым, так и артроскопическим способом (рис. ).

При наличии костного дефекта в области передненижнего края суставной впадины или послеоперационных рецидивов вывихов применяют операции, направленные на создание дополнительной преграды в передненижнем отделе сустава, в частности транспозицию клювовидного отростка лопатки с клюво-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы плеча на переднюю поверхность шейки суставного отростка лопатки по Bristow (рис. ).

Методика операции Bristow: Общая или сочетанная анестезия. Доступом по дельтовидно-грудной борозде (разрез кожи 8-10 см) обнажают клювовидный отросток с прикрепляющимися к нему сухожилиями. Медиальный и латеральный края сухожилий освобождают от прилегающей фасции. В клювовидном отростке дрелью формируют продольный канал и ввинчивают в него кортикальный винт с шайбой на глубину 1 см. Отсекают клювовидный отросток осциллирующей пилой или долотом на уровне 1,5 см от верхушки, сухожилие подлопаточной мышцы вместе с капсулой после прошивания лавсановой нитью в положении наружной ротации плеча рассекают сверху на две трети поперечника в 1 см от места прикрепления к малому бугорку и продольно на 3-4 см. В передне-нижнем отделе костного края шейки лопатки выполняют декортикацию, дрелью формируют канал и фиксируют в этой зоне клювовидный отросток винтом с шайбой. Подлопаточную мышцу восстанавливают узловыми швами над сухожилиями, прикрепляющимися к клювовидному отростку. Конечность иммобилизируют в положении приведения плеча на 4-6 нед. После снятия повязки назначают лечебную физкультуру.

 

Вывихи предплечья

Вывихи предплечья могут быть задними, задне-боковыми и передними. Передние вывихи встречаются редко и, как правило, сочетаются с переломом локтевого отростка. Задние вывихи про­исходят в результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую руку, при этом локтевой отросток ста­новится точкой опоры для костей предплечья, а сместившийся вперед дистальный конец плеча разрывает суставную сумку и внедряется в образовавшийся дефект, венечный отросток локтевой кости смещается в локтевую ямку плеча, иногда происходит его перелом.

Симптомы. Область локтевого сустава деформирована, уве­личена в объеме (гематома), локтевой отросток необычно вы­стоит кзади. Рука находится в положении сгибания в локтевом суставе под углом 120 – 140°, отмечаются «пружинящее» сопротив­ление и боль при попытке движений в суставе. Под натянутой кожей прощупываются локтевой отросток и головка лучевой кости. Взаимоотношение классических точек задней по­верхности локтевого сустава нарушено. Локтевой отросток и надмыщелки в норме образуют равнобедренный треугольник с углом 140° и вершиной, обращенной к предплечью (треугольник Гютера). При наличии вывиха точки находятся на одной линии или образуется треугольник с вершиной, направленной в сторону плеча. Верхушка локтевого отростка располагается выше линии, соединяющей надмыщелки плеча (линия Маркса).

При заднем вывихе рентгенологическим исследова­нием можно установить смещение костей предплечья кзади, когда венеч­ный отросток находится в локтевой ямке. По рентгено­граммам исключают перелом локтевого, венечного отростков и надмыщелков плеча.

Первая помощь. Введение анальгетиков, транспорт­ная иммобилизация, эвакуация пострадавшего в Омедб или гос­питаль.

Лечение. Вправление костей предплечья лучше прово­дить под проводниковой или общей анестезией.

Существует два способа вправления задних вывихов– переразгибанием и сгибанием. Первый метод менее травматичен и поэтому применяется чаще.

Вправление заднего вывиха предплечья переразгибанием. Положение больного – на спине. После обезболивания помощник, охватив руками плечо больного, фик­сирует его и осуществляет противовытяжение. Хирург, пере­разгибая руку в локтевом суставе, выводит венечный отросток из локтевой ямки, выполняет вытяжение (до смещения локтевого отростка в локтевую ямку), а затем при продолжающемся вытя­жении сгибает локтевой сустав (рис. ).

Вправление заднего вывиха предплечья сгибанием. Больного укладывают на спину на стол при согнутой в плечевом и локтевом суставах руке так, чтобы плечо находилось вертикально, а предплечье – горизонтально над грудью больного. Хирург охватывает кистями плечо больного, накладывает большие пальцы на локтевой отросток и, надавливая на плечо спереди назад, одновременно проталкивает локтевой отросток вперед. В это момент помощник осуществляет тягу по длине предплечья и сгибание в локтевом суставе (рис. ).

При вправлении переднего вывиха прежде всего необходимо добиться расслабления сгибателей предплечья. Этого достигают сгибанием в локтевом и плечевом суставах. Ассистент, осуществляя тракцию по длине предплечья, постепенно его сгибает. В этот момент хирург одной рукой оттягивает проксимальный конец предплечья кзади и дистально, а второй – нижний конец плеча смещает кпереди и проксимально до тех пор, пока не будет ликвидировано ущемление заднего отдела капсулы сустава.

После вправления вывиха конечность иммобилизируют двумя гипсовыми лонгетами до верхней трети плеча в среднем положении предплечья между пронацией и супинацией при сгибании в лок­тевом суставе под углом 90° в течение 10 – 12 дней. После снятия повязки выполняют лечебную гимнастику и легкие тепловые процедуры. При значи­тельных кровоизлияниях в мягкие ткани вывихи могут ослож­няться оссифицирующим миозитом, приводящим к стойкой контрактуре, поэтому нельзя назначать массаж и другие процедуры, наносящие дополнительное раздражение.

Военно-врачебная экспертиза. При отсутствии осложнений все категории военнослужащих признаются годными к военной службе. Военнослужащие срочной служ­бы с застарелыми вывихами костей предплечья негодны к службе в Вооруженных Силах.

 

Вывих полулунной кости

Вывих полулунной кости происходит при па­дении на вытянутую руку и форсированном тыль­ном сгибании в лучезапястном суставе. В этом положении полулунная кость «выдавливается» головкой головчатой кости, разрывается тыль­ная связка кисти и кость, фиксированная на ладонной связке, смещается в ладонную сторону.

Симптомы. Припухлость и ограничение подвижности в луче­запястном суставе. На ладонной поверхности, соответственно положению сместившейся кости, определяются припухлость и болезненность при пальпации. Пальцы кисти находятся в положении сгибания. Нередко наблюдаются сдавление срединного нерва, или его ушиб.

На боковой рентгенограмме определяется смещение полулунной кости (рис. ).

Лечение. Вправление вывиха осуществляют под проводниковой анестезией руками или с помощью аппарата, обеспечивающего вытяжение. В пер­вый момент вытяжение осуществляют по длине. Если оно оказы­вается достаточным, оба больших пальца кладут на выпячивание, образовавшееся на ладонной поверхности на месте смещения полу­лунной кости и постепенно усиливают давление в тыльную сторону. Эффективность манипуляции оценивают по рентгенограммам. Осуществляют гипсовую иммобилизацию ладонной лонгетой от головок пяст­ных костей до верхней трети предплечья в положении тыльного сгибания кисти на 2 – 3 нед. Если не удается устранить вывих закрытым путем, полулунную кость вправляют оперативно.

ПЕРИЛУНАРНЫЙ ВЫВИХ

При перилунарном вывихе полулунная кость остается на своем месте, а остальные кости, расположенные дистально, обычно смещаются к тылу. Возможны различные варианты (полулунная и ладьевидная или полулунная и трехгранная остаются на месте, а остальные кости смещаются к тылу). Может происходить перелом ладьевидной или трехгранной кости, в некоторых случаях – обеих.

Симптомы. Наблюдается клиническая картина, характерная для вывиха полулунной кости. Диагноз уточняют после рентгенологического исследования.

Лечение. Вывих устраняют под проводниковой анестезией. Выполняют вытяжение за пальцы кисти на аппарате для репозиции костей предплечья. В течение 5 – 7 мин. осуществляют вытяжение, а затем давлением пальцами на сместившийся дистальный отдел запястья достигают вправления.

Оперативный метод используют при застарелых вывихах, а также при неудавшемся устранении «свежих» вывихов.

 

Вывихи пальцев

Наиболее часто встречаются вывихи основной фаланги I пальца в тыльную сторону и реже – в ладонную. Вывих проис­ходит в результате насильственного переразгибания пальцев.

Вывихи фаланг остальных пальцев происходят в результате чрезмерного разгибания или сгибания. Могут быть вывихи средних или ногтевых фаланг пальцев – тыльные ладонные и боковые.

Симптомы. I палец при вывихе находится в положении чрезмерного раз­гибания у основания и сгибания в межфаланговом суставе. На тыльной стороне прощупывается выступающая основная фаланга пальца, а на ладонной – головка пястной кости. При попытке из­менить положение пальца появляется пружинящее сопротивление.

На рентгенограммах – смещение основной фаланги I пальца в тыльную сторону.

Вывихи остальных пальцев распознают по деформации и изменению оси пальца.

Лечение. Вывих I пальца устраняют под проводниковой анестезией. Выполняют переразгибание с целью устранения возможного ущемления сухожилия сгибателя большого пальца или оторванной сумки с сесамовидной косточкой. После­дующее вытяжение по длине и сгибание основной фаланги приводит к ее вправлению. У некоторых больных не удается ликвидировать ущемление сухожилия и сесамовидной кости, тогда приходится прибегать к от­крытому вправлению: вскрывают сустав, устраняют ущемление сухожилия и сесамовидной кости, после чего вывих легко вправляется (рис. ).

Вправление вывихов фаланг остальных пальцев проводят под местной анесте­зией путем вытяжения и сгибания (при тыльных) или разгибания (при ладонных вывихах).

 

Вывихи бедра

Классификация. В зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают задние и передние вывихи. В свою очередь из задних вывихов выделяют: задне-верхний, или подвздошный, задне-нижний, или седалищный; из передних – передне-верхний, или лонный, пе­редне-нижний, или запирательный (рис. ).

Задние вывихи встречаются в 7-8 раз чаще, чем передние. При этом превалируют подзвздошные вывихи, при которых имеются анатомические условия для фиксации головки бедренной кости в измененном положении.

Механизм. Только большое насилие способно привести к вывиху бедра.

Задние вывихи возникают при внезапном сгибании, приведении и внутренней ротации бедра. Шейка бедра упирается в передне- верхний край суставной впадины. В результате образуется двуплечий рычаг, короткий конец которого (головка) напрягает и разрывает заднюю часть капсулы. При сгибании бедра до угла меньше 90° возникает подвздошный вывих, а при угле больше прямого – седалищный.

Передние вывихи возникают чаще при прямой травме. При падении с высоты на отведенную и ротированную кнаружи конечность шейка бедренной кости, упираясь в задне-нижний край суставной впадины, коротким рычагом (головкой) разрывает передне-верхнюю часть суставной сумки. Выскользнувшая через разрыв головка бедра под действием продолжающегося насилия чаще смещается книзу и достигает запирательного отверстия, образуя запирательный вывих, или же поднимается до горизонтальной ветви лонной кости, приводя к передне-верхнему или лонному вывиху.

Симптомы. При задне-верхнем (подвздошном) вывихе конечность незначительно приведена, ротирована внутрь и слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах (рис. ). Большой вертел располагается выше линии Розер-Нелатона.

При седалищном вывихе бедра клиническая картина та же, что и при подвздошном, лишь отмечается значительно большее приведение, сгибание и внутренняя ротация бедра.

При передне-верхнем (лонном или запирательном) вывихе конечность находится в положении отведения, наружной ротации и сгибания в тазобедренном и коленном суставах (рис. ). Головка бедра прощупывается под пупартовой связкой (кнутри от нее проходит бедренная артерия, которая может быть сдавлена).

Активные движения отсутствуют, а при пассивных – определяется пружинящее сопротивление. Могут наблюдаться неврологические расстройства, связанные со сдавлением седалищного нерва при задних вывихах, или сосудистые – вследствие сдавления бедренной артерии при лонном вывихе.

Иногда встречаются центральные вывихи бедра (в направлении полости малого таза), которые сочетаются с переломом дна вертлужной впадины.

Рентгенологическое исследо­вание позволяет уточнить диаг­ноз и выявить сопутствующие повреждения вертлужной впа­дины.

Подвздошные вывихи нередко сочетаются с переломом крыши вертлужной впадины, что значительно усложняет лечение. В та­ких случаях необходим или остеосинтез, или (после вправления бедра) скелетное вытя­жение на длительное время, иначе удержать головку в правильном положении, даже при применении гипсовой повязки, невозможно.

Выполняют передне-задние рентгенограммы, аксиальные и косые, т.к. нередко расположение головки бедра спереди или сзади проекции вертлужной впадины создает на рентгенограммах ложную картину отсутствия вывиха.

Первая помощь. Вводят анальгетики, укладывают пострадав­шего на носилки и направляют в омедб или госпиталь.

Лечение. Устранять вывих бедра лучше под наркозом. В исключительных случаях может быть примененная сочетанная местная анестезия.

1. Способ Коллена-Джанелидзе. После обезболивания больного укладывают на живот таким образом, чтобы пупартова связка поврежденной стороны лежала параллельно краю стола, а таз покоился на столе, что делает его положение устойчивым. Вывихнутая нога свисает со стола; благодаря своей тяжести она постепенно опускается вниз и вскоре становится почти под прямым углом сгибания в тазобедренном суставе. Через 15-20 мин., ассистент фиксирует таз больного к столу своими руками. Хирург становится между столом и ногой больного, сгибает ее в коленном суставе, отводит и ротирует кнаружи, затем надавливает своим коленом в подколенную ямку вывихнутого бедра книзу. При продолжающемся давлении вниз, отведении и ротации бедра обычно наступает вправление, сопровождающееся отчетливым щелчком (рис. ). Устранить вывих удается не всегда, особенно в застарелых случаях. Тогда прибегают к вправлению ротационным способом.

2. Ротационный способ (по Депре-Бигелоу). Пострадавшего укладывают на стол или низкую кушетку. Помощник ладонями фиксирует таз, прижимая его к кушетке или к полу. Сложенной по длине простыней охватывают в виде петли подколенную область поврежденной конечности, а свободные концы простыни связывают узлом. Такую лямку во время вправления хирург надевает себе через плечо как портупею. Захватывают вывихнутую конечность за голень и бедро, медленно сгибают в коленном и тазобедренном суставах до прямого угла, тянут вверх и выполняют приведение и внутреннюю ротацию бедра. Происходит вправление в момент приложения максимального усилия. Если вправление не наступает, то усиливают внутреннюю ротацию бедра при продолжающемся вытяжении.

Вправление заднего вывиха заканчивают приданием конечности положения наружной ротации, отведения и разгибания; переднего – внутренней ротации, приведения и сгибания.

После вправления вывиха конечность укладывают на шину, применяют скелет­ное вытяжение на 20 – 30 дней и назначают комплекс реабилитационных меро­приятий (лечебную гимнастику, тепловые физиотерапевтические процедуры и массаж).

При вывихах бедра, сочетающихся с переломом вертлужной впадины, после вправления используют скелетное вытяжение в течение 1,5 – 2 мес. или оперативно сопоставляют отломки и прочно их фиксируют винтами или пла­стинами.

Вправление застарелых вывихов бедра осуществляют ротационным способом под наркозом с миорелаксантами в первые 2 – 3 мес. При неудаче прибегают к дистракции с помощью аппаратов чрескостного остеосинтеза или открытому вмешательству.

После вправления вывихов бедра впоследствии часто развивается деформирующий артроз тазобедренного сустава (коксартроз).

 

Вывихи надколенника

Наружный вывих надколенника – частая травма коленного сустава, занимающая в структуре его внутренних повреждений второе место после разрывов передней крестообразной связки. В 20-80% случаев вывихи надколенника возникают при врожденных или приобретенных нарушениях строения коленного сустава (плоская межмыщелковая борозда, диспластический тип строения и высокое положение надколенника, латеропозиция бугристости большеберцовой кости, синдром генерализованной гипермобильности суставов).

Механизм вывиха надколенника. Наиболее часто вывих наступает при непрямом воздействии травмирующей силы, вызывающей форсированную наружную ротацию голени (резкий поворот на месте, бег, прыжки, спортивные игры, танцы и т.п.). Внезапное сильное сокращение четырехглавой мышцы бедра, возникающее в положении небольшого сгибания и наружной ротации голени создает латеральный вектор силы, действующий на надколенник (рис. ). Если результирующая сила превышает прочность медиальных стабилизаторов надколенника, то происходит разрыв медиальной бедренно-надколенниковой связки и патологическое смещение надколенника. При возвращении надколенника на свое место в межмыщелковую борозду могут происходить значительные повреждения суставных поверхностей в результате соударения медиального края надколенника и латерального мыщелка бедренной кости (остеохондральные переломы с образованием свободных костно-хрящевых фрагментов в полости сустава).

Симптомы. Если в момент осмотра надколенник все еще находится в положении вывиха, больные не могут выполнять движения в коленном суставе, нога несколько согнута, передняя поверхность его деформирована. При пальпации отчетливо определяется сещение надколенника. Значительно чаще надколенник вправляется спонтанно после вывиха и находится во вправившемся положении при осмотре. В таких случаях больные могли ощущать, что в коленном суставе что-то «переместилось» по направлению снаружи внутрь вслед за эпизодом «подкашивания» ноги. Клиническая картина при этом не специфична и проявляется в основном признаками массивного внутрисуставного кровоизлияния (гемартроза). Характерными жалобами являются боль в переднемедиальной обла­сти коленного сустава и болезненное ограничение движений в суставе. При пальпации определяют болезненность в области медиального ретинакулюма надколенника (вследствие разрыва в момент вывиха), в области медиального края надколенника (повреждение хряща вследствие спонтанного вправления), над латеральным мыщелком бедренной кости (повреждение хряща при вправлении). Специфическим клиническим симптомом является провокацион­ная проба Фаербэнка - в положении пострадавшего на спине с разогнутым коленным суставом и расслабленными мышцами бедра производят попытку воспроизвести вывих надколенника, смещая его своей рукой в латеральную сторо­ну. Если вывих происходит, то больной будет испытывать сильную боль. Это может происходить, когда коленный сустав находится в положении разгиба­ния или в начальной фазе сгибания. Стандартное рентгенологическое обследование, предусматривающее выполнение рентгенограмм коленного сустава в прямой и боковой про­екциях, обычно не дает никаких сведений об имевшемся смещении надколенника. Поэтому при подозрении на перенесен­ный вывих считают обязательным выполнение рентгенографии бедренно‑надколенниковых сочленений в аксиальной проекции в положении сгибания голени под углом 20°-45° (рис. ). Целью этого исследования является исключение латерального под­вывиха надколенника, который наблюдается у большинства пострадавших с данным видом травмы. Кроме того, остехондральные переломы в акси­альной проекции более заметны.

Первая помощь. Применяют транспортную иммобилизацию и пострадавшего направляют в госпиталь.

Лечение.

Методика: хирург пальцами удерживает надколенник на латеральной стороне коленного сустава, слегка наклоняя его меди­ально и медленно разгибая голень; когда коленный сустав оказыва­ется в положении разгибания, надколенник должен самопроизвольно вправиться на свое обычное место. Консервативное лечение включает пункцию коленно­го сустава и аспирацию крови, иммобилизацию сустава и последующее физиотерапевтическое лечение и реабилитацию. Иммобилизацию осуще­ствляют гипсовым тутором в положении нейтраль­ного разгибания или небольшого (около 30°) сгибания голени с моделиро­ванием повязки по наружному краю надколенника сроком на 6 нед.

Нарушение правил консервативного лечения или анатомическая предрасположенность к вывихам надколенника может быть причиной развития привычного вывиха. В этих случаях показано оперативное вмешательство

Методика стабилизации надколенника по Elmslie-Trillat. Проводниковая анестезия. Остеотомию бугристости большеберцовой кости выполняют во фронтальной плоскости из малого поперечного доступа и перемещают ее кнутри на 10-15 мм вместе со связкой надколенника на дистальном периостальном лоскуте, устанавливая бугристость и фиксируя ее винтом таким образом, чтобы центр ее совпадал с гребнем большеберцовой кости. Противопоказанием к остеотомии является незавершенность закрытия костной зоны роста в этой области. Для уменьшения натяжения латерального ретинакулюма надколенника целесообразно дополнительно выполнять продольное рассечение латерального отдела капсулы сустава вблизи надколенника (латеральный релиз) (рис ).

Методика стабилизации надколенника с использованием артроскопии. Проводниковая анестезия. Под артроскопическим контролем через два кожных прокола проводят 3-4 вертикальных провизорных узловых шва прочной рассасывающейся нитью (викрил или полисорб № 2) между поврежденной связкой и краем надколенника. Крайние швы затягивают, погружая узлы под кожу, а концы нитей проводят подкожно специальной иглой к медиальному надмыщелку бедра и далее через надкостницу в области приводящего бугорка, выводя оба конца нитей на кожу. Нити затягивают до полного устранения подвывиха надколенника и завязывают узлом, который погружают под кожу. Затем затягивают промежуточные узловые швы, погружая узлы под кожу (рис. ).

В послеоперационном периоде в течение 24-48 час производят дренирование коленного сустава и иммобилизацию гипсовыми лонгетами. После стихания болевого синдрома (5-7 сут.) прекращают иммобилизацию и начинают функциональное восстановительное лечение, которое предусматривает дозированные активные и пассивные движения в коленном суставе и постепенное восстановление полной опорной нагрузки на ногу. Восстановление функции коленного сустава достигается через 3-4 мес. после операции.

Вывихи голени

Различают передний и задний вывихи голени. Они мо­гут сочетаться с боковыми смещениями кнаружи или кнутри. Полное разобщение суставных поверхностей происходит лишь при разрыве передней и задней крестообразных связок; если этого не наблюдается, обра­зуется подвывих голени. При боковых вывихах раз­рываются боковые связки.

Механизм. При действии травмирующей силы на голень сзади или на бедро спереди происходит разрыв передней кре­стообразной связки, а затем разрывается и задняя. Образуется передний вывих голени. Действие силы на переднюю поверхность голени или на заднюю поверхность бедра приводит вначале к разрыву задней крестообразной связки, а затем – пе­редней.

Симптомы. Коленный сустав увеличен в объеме (гемартроз) и деформирован. Под натянутой кожей прощупывается нижняя часть бедра или верхняя часть голени. Нередко наблюдается сдавление или повреждение кровеносных сосудов подколенной ямки. Рентгенологическое исследование подтверждает диагноз вывиха или подвывиха голени.

Первая помощь. Вводят анальгетики, выполняют транспорт­ную иммобилизацию и направляют пострадавшего в омедб или госпиталь.

Лечение. Наркоз или проводниковая анестезия. Вправление голени проводят путем вытяжения по длине с одновремен­ным давлением руками на выступающие участки. Иммобилиза­цию осуществляют в течение 6 – 8 нед гипсовой повязкой от лоды­жек до верхней трети бедра. Вывихи голени часто сопровож­даются повреждением подколенной артерии. В случаях нарушения кровообращения прибегают к фасциотомии и ангиографии. При повреждении артерии или ее тромбозе выполняют вмешательство на сосудах. При вывихах голени происходит разрыв крестообразных связок и других сухожильно-связочных комплексов. Поэтому прибегают к оперативному восстановлению связочного аппарата после ликвидации острых явлений, связанных с травмой, или в отдаленном периоде.

Вывихи стопы

Вывихи стопы в голеностопном суставе, как правило, сочета­ются с переломами лодыжек. Чаще вывихи наблюдаются в подтаранном суставе, суставе Шопара и суставе Лисфранка. Подтаранные вывихи происходят кнутри или кнаружи при пронации или супинации стопы, сочетающихся с фиксацией ее переднего от­дела. Обычно бывает разрыв таранно-пяточной и таранно-ладьевидной связок.

Симптомы. Область голеностопного сустава деформирована, движения в суставе ограничены. Прощупывается западение над сместившейся пяточной костью. Диагноз подтверждают рентге­нологическим исследованием.

Первая помощь. Введение анальгетиков, транспортная иммобилизация. Пострадавшего направляют в омедб или госпиталь. Вывих должен быть вправлен как можно быстрее, т. к. развивающийся отек и некроз натянутой кожи приводят к осложнениям и значительно ухудшают прогноз лечения.

Лечение. Проводниковая анестезия. Конечность сгибают в ко­ленном суставе до угла 90° и осуществляют противовытяжение за бедро и верхнюю треть голени. Хирург одной рукой берет стопу за передний отдел, другой – за пяточную область, выполняет вытяжение по длине, придает стопе положение подошвенного сгибания и устанавливает в правильное положение пя­точную кость (стопе придают положение супинации или прона­ции). После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра на 7 – 8 нед. Коленный сустав освобождают от повязки через 3 нед.

Вывих в суставе Шопара наблюдается редко. Смещение дистальной части стопы происходит кнутри и в тыльную сторону.

Симптомы. Стопа деформирована, кожа натянута. Сместив­шиеся кости прощупываются на внутренней и тыльной поверх­ности стопы. Диагноз уточняют рентгенологическим исследова­нием.

Лечение. Вправление проводят под проводниковой анестезией. Осуществляют вытяжение за стопу и противовытяжение за голень, затем оказывают давление на тыльную поверхность стопы. Иммобилизация гипсовой повяз­кой до коленного сустава с хорошо отмоделированным сводом стопы продолжается до 1,5 мес.

Вывихи в суставе Лисфранка бывают полные (всех плюсневых костей) и неполные – когда смещаются только отдельные плюс­невые кости. Чаще происходит смещение костей переднего отдела стопы в наружную и тыльную стороны. При дивергирующем (расходящемся) вывихе I плюсневая кость смещается кнутри и в подош­венную сторону, а II–V – кнаружи. При вывихах в суставе Лисфранка нередко встречается перелом основания II плюсне­вой кости.

Лечение. Проводниковая анестезия. Выполняют вытяжение за передний отдел стопы, противовытяжение за голень и устраняют смещение. Накладывают гип­совую повязку до верхней трети голени на 6 – 7 нед. с хорошо отмоделированным сводом стопы. С первых дней приступают к реа­билитации.

Вывихи в суставе Лисфранка иногда не удается устранить закрытым путем. В этих случаях прибегают к открытому вправлению и фиксации костей в правильном положении винтами, стержнями или спицами. Вправление может быть выполнено с помощью компрессионно-дистракционного аппарата.

Вывихи пальцев стопы. Отмечают вывихи в плюсне-фаланговом и межфаланговом суставах.

Симптомы. Палец смещен к тылу, деформирован. Головка необычно выстоит и хорошо прощупывается. Рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Проводниковая анестезия. Выполняют вытяжение за палец и противовытяжение за стопу с давлением на сместившуюся периферическую часть. После вправления применяют иммобилизацию лонгетой с тщательно отмоделированным сводом стопы в течение 2 нед.